膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的外科分級(jí)治療唐佩福解放軍總醫(yī)院骨科骨性關(guān)節(jié)炎一般情況全身退行性骨關(guān)節(jié)病病理：軟骨破壞，骨質(zhì)增生骨性關(guān)節(jié)炎一般情況癥狀：疼痛，晨僵，腫脹，畸形膝外翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮外翻畸形雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄、屈曲攣縮內(nèi)翻畸形骨性關(guān)節(jié)炎一般情況體征：壓痛，骨骼膨大，摩擦感，功能受限Heberden結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的黏液樣變性組織突出，然后骨化

骨性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)

原發(fā)性美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)具備以下7條中的3個(gè)年齡大于50歲晨僵小于30分鐘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨擦音膝關(guān)節(jié)骨膨大有骨壓痛無(wú)明顯滑膜溫度上升影象學(xué)有骨贅形成膝關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)具備以下9條中的5個(gè)年齡大于50歲晨僵小于30分鐘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨擦音膝關(guān)節(jié)骨膨大有骨壓痛無(wú)明顯滑膜溫度上升ESR＜40mm/hrRF＜1:40滑液為骨性關(guān)節(jié)炎征象骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎椎間關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)

繼發(fā)性

創(chuàng)傷性先天性局限性：髖臼發(fā)育不良全身性：粘多糖病代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等骨性關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)80.17%10.66%5.07%1.61%1.01%0.81%0.66%RAGA骨性關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)＜11%＞42%骨性關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)1990年第四次人口普查

60歲以上達(dá)8.59%60歲以上總?cè)丝谶_(dá)1億3億患者，少部分出現(xiàn)癥狀膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)門(mén)診就診病人

椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎VS膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎年齡50歲以上者在90%以上女性超過(guò)80%原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎病因病因尚不十分明確

年齡因素

軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降

生物力學(xué)

肥胖、股四頭肌力量薄弱，過(guò)度使用、形狀異常

生物化學(xué)

滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白和酶、透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量和粘度下降

遺傳因素

遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙、軟骨發(fā)育不良

其他

軟骨下骨內(nèi)高壓、外傷、某些毒素ABOUTOA肥胖創(chuàng)傷老化退變目的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化改善功能矯正畸形減輕殘疾膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法

非藥物治療

物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具

藥物治療

改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法

改善癥狀的藥物NSAIDs、擦劑類(lèi)止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑

改善結(jié)構(gòu)的藥物

軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖

關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物

透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善癥狀的藥物ACR就骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的更新

目的

控制疼痛、改善活動(dòng)功能、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量、避免治療的毒副作用

用藥規(guī)則更新乙酰氨基酚仍作為一線(xiàn)用藥（價(jià)廉、有效、安全）

特異性COX-2抑制劑（coxibs）作為非選擇性NSAIDs的替代藥曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無(wú)效者關(guān)節(jié)內(nèi)注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療外科治療主要針對(duì)保守治療無(wú)效且日常生活活動(dòng)進(jìn)行性受限者其他預(yù)防或治療方法正在研究和觀(guān)察中，包括補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)，如氨基葡萄糖和電磁治療SchnitzerTJ.JPainSymptomManage,2002Apr,23(4Suppl):24-30.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療疼痛來(lái)自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周?chē)鷧^(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣、關(guān)節(jié)周?chē)g帶或軟骨下骨的炎癥等疼痛×膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善癥狀的藥物NSAIDs可阻斷蛋白多糖的合成葡萄糖氨基葡萄糖氨基葡萄糖-6-P蛋白多糖氨基葡萄糖聚糖NSAIDs抑制氨基葡萄糖-6-合成酶NSAIDs有可能加重骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程N(yùn)SAID不良反應(yīng)任何NSAID均可能造成胃的癥狀和消化道出血,有活動(dòng)性潰瘍病時(shí)應(yīng)禁用其他副作用包括頭痛,精神錯(cuò)亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,加重高血壓,水腫和血小板凝集能力下降當(dāng)使用阿司匹林時(shí),肝臟酶有輕度升高由于腎臟前列腺素的抑制,肌酐水平可升高,偶爾還能引起間質(zhì)性腎炎服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹,鼻炎或哮喘的過(guò)敏者,如服用其他NSAID藥物也可能產(chǎn)生同樣問(wèn)題有報(bào)道可引起粒細(xì)胞缺乏癥全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)

國(guó)外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服劑型與外用劑型的比例所以，我們應(yīng)該用什么外用制劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)－辣椒堿－NSAIDs外用藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)－NSAIDs外用藥－辣椒堿ACR、EULAR－辣椒堿－NSAIDs外用藥？對(duì)于輕-中度疼痛的膝關(guān)節(jié)炎，對(duì)對(duì)乙酰氨基酚反應(yīng)不佳的患者，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用外用止疼藥物，如辣椒堿口服與外用藥的聯(lián)合應(yīng)用2000美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2002美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在口服NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛的情況下，建議單獨(dú)或聯(lián)合使用外用辣椒堿藥物國(guó)內(nèi)權(quán)威醫(yī)院II期臨床驗(yàn)證研究結(jié)果辣椒堿較外用NSAIDs

起效更快捷、作用更持久治療組：辣椒堿對(duì)照組：雙氯酚酸多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng)阿片類(lèi)NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物II硫硫膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物氨基葡萄糖是軟骨細(xì)胞生物代謝必需的生理物質(zhì)。軟骨細(xì)胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，這些蛋白聚糖構(gòu)成軟骨基質(zhì)重要的組成部分，與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物骨關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解的異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、磨損及結(jié)構(gòu)性破壞。NOA膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物NOA關(guān)節(jié)軟骨表面掃描電鏡膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善癥狀的藥物

特異性作用于關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)軟骨細(xì)胞正常代謝功能，使之能夠合成正常結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，維護(hù)軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。硫酸根在蛋白多糖聚合體的合成中具有濃度趨向作用，有利于氨基葡萄糖進(jìn)入軟骨基質(zhì)。抑制損傷軟骨基質(zhì)II型膠原的超氧化物自由基、膠原酶及磷脂酶的生成?；謴?fù)被地塞米松損傷的軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。外源性硫酸氨基葡萄糖的作用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物國(guó)外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物透明質(zhì)酸（HA）,屬粘多糖類(lèi)化合物1934年，Meyer首先從牛眼玻璃體中分離而得HA分子量可高至5×106d由滑膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞合成存在于滑液、（眼）房水、皮膚、軟骨及其它細(xì)胞外基質(zhì)中透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效或失效不能完全依賴(lài)非手術(shù)治療如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療手術(shù)目的清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關(guān)節(jié)和肢體力線(xiàn)或畸形增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修復(fù)關(guān)節(jié)缺損重建毀損關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療臨床上存在癥狀與體征、影象學(xué)不相符的情況膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線(xiàn)表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案患者分類(lèi)單側(cè)或雙側(cè)（對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換成功）單側(cè)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或一般狀況差疼痛

分?jǐn)?shù)功能

分?jǐn)?shù)無(wú)50行走50輕度或偶爾45不受限40僅在上下樓時(shí)出現(xiàn)40>10個(gè)街區(qū)30行走與上下樓均出現(xiàn)355~10個(gè)街區(qū)20中度<5個(gè)街區(qū)10有時(shí)20扶手杖5不能外出持續(xù)10不能行走0嚴(yán)重0上下樓梯

活動(dòng)范圍正常上下樓梯50（5°=1分）25正常上樓，下樓需扶欄40穩(wěn)定性（任何位置的最大活動(dòng)度）上下樓均需扶欄30前后方向上上下需扶欄，不能下樓15<5mm10均不能05~10mm5減分10mm0屈曲攣縮5～10°-2內(nèi)外方向上扶手杖或10～15°-5<5°1016～20°-106～9°5>20°-1510～14°5雙側(cè)手杖-1015°0腋杖或助行器-20膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎HSS評(píng)分方法膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度：正常關(guān)節(jié)軟骨

I度：軟骨表面纖維化

II度：軟骨纖維束樣改變

III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)正常關(guān)節(jié)軟骨膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一級(jí)疼痛HSS評(píng)分（＞80）X線(xiàn)表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎二級(jí)疼痛HSS評(píng)分（60～80）X線(xiàn)表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎三級(jí)疼痛HSS評(píng)分（40～70）X線(xiàn)表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎三級(jí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎四級(jí)疼痛HSS評(píng)分（30～60）X線(xiàn)表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎四級(jí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎五級(jí)疼痛HSS評(píng)分（＜40）X線(xiàn)表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委熼L(zhǎng)期使用NSAIDs在某些患者可導(dǎo)致胃腸道出血COX-2抑制劑減少了出血，但全身系統(tǒng)的毒性