膝關(guān)節(jié)疼痛的病因鑒別

膝關(guān)節(jié)疼痛原因的鑒別1整理版ppt1、老年人膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期慢性疼痛，一定就是骨性關(guān)節(jié)炎嗎？2、外傷患者膝關(guān)節(jié)疼痛一定是骨折、半月板或者韌帶損傷嗎？3、幼兒膝關(guān)節(jié)疼痛一定是生長(zhǎng)痛嗎？4、為省事，避免漏診，所有的病人一律做MRI可以嗎？一定能診斷正確嗎?2整理版ppt

3整理版ppt對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床醫(yī)生如何去診斷?如何從病史中去定性、定位疼痛，然后再去明確診斷？4整理版ppt病史

疼痛的特點(diǎn)

–發(fā)作：快、慢、隱匿性

–部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位

–持續(xù)時(shí)間：持續(xù)痛、間歇痛

–嚴(yán)重性（程度）

–性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛加重或緩解的因素

–急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動(dòng)

5整理版ppt機(jī)械性癥狀

–交鎖：半月板破裂、游離體

–爆裂聲：韌帶損傷

–彈響聲：半月板破裂

–打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液

–急性（2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）

–慢性（24～36小時(shí)）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷

–活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷

6整理版ppt

損傷機(jī)制

–是否直接暴力？

–足是否著地？

–是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？

–是否跳起再著地？

–是否有扭轉(zhuǎn)力？

–是否有過(guò)伸力量？

既往史

–既往損傷史或手術(shù)史

–過(guò)去膝痛的治療史：藥物、支具或理療

–其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病7整理版ppt體檢（視、觸、動(dòng)、量）*檢查必須與對(duì)側(cè)無(wú)癥狀的膝關(guān)節(jié)相對(duì)照

*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變

*肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)?。?/p>

*壓痛

–

部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足

–程度

–是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變

*活動(dòng)度：過(guò)伸－0°－屈曲8整理版ppt髕股關(guān)節(jié)檢查–髕上囊：積液

–髕股關(guān)節(jié)軌跡

–摩擦音（感）、彈響

–股四頭肌抗阻力試驗(yàn)

–髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)

–

Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素

–髕骨恐懼試驗(yàn)：疼痛和脫位感

–

髕骨關(guān)節(jié)面壓痛9整理版ppt交叉韌帶前交叉韌帶：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Jerk試驗(yàn)、Pivot-shift試驗(yàn)

–后交叉韌帶：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、脛骨后沉征（posteriorsagsign）

側(cè)副韌帶

內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位屈曲30°位

外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位屈曲30°位

10整理版ppt半月板

–關(guān)節(jié)線壓痛

–

McMurraytest：彈響11整理版ppt影像學(xué)檢查

12整理版pptX線攝片

a、常規(guī)三個(gè)位置1、正位（前后位）2、側(cè)位3、髕股關(guān)節(jié)軸心位

b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎

c、站立（負(fù)重）位–骨關(guān)節(jié)炎

*CT

*MRI13整理版pptMRI

14整理版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查*如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動(dòng)受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病

1、ESR2、CRP3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查包括：（細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）

*風(fēng)濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查）15整理版ppt鑒別診斷

病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個(gè)重要前提，甚至很多膝關(guān)節(jié)疼痛，就可以立即診斷。16整理版ppt

17整理版ppt1、髕骨半脫位PatellarSubluxation*最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女

*發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟

*Q角增大（>15°）

*髕骨恐懼試驗(yàn)（Patellarapprehensionsign)陽(yáng)性

*輕度積液

*中、重度積液說(shuō)明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫

位伴骨軟骨骨折和出血18整理版ppt19整理版ppt髕骨恐懼試驗(yàn)20整理版ppt髕骨半脫位PatellarSubluxation

21整理版ppt2、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長(zhǎng)期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）

*疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)

*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情

*脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛

*抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過(guò)屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛

*沒(méi)有關(guān)節(jié)積液

*X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

22整理版ppt3、髕骨缺血性壞死

*好發(fā)人群：十幾歲的男孩

*但病變和壓痛部位在髕骨下極

*X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(zhǎng)了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。

*偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

23整理版ppt4、髕腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee

*多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部

*比較模糊的膝前痛

*下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重

*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失，說(shuō)明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維

*抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛

*沒(méi)有關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性24整理版ppt25整理版ppt5、分裂（二分）髕骨BipartitePatella*常見于兒童，多雙側(cè)性

*一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合

*癥狀：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)、上下樓梯、受冷時(shí)疼痛

*體征：

–分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無(wú)癥狀者陰性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四頭肌萎縮

–髕骨摩擦音

–大多無(wú)關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限

X片有時(shí)需與骨折鑒別

26整理版ppt27整理版ppt分裂（二分）髕骨28整理版ppt6、股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis

*原因不明，但可能與生長(zhǎng)激素和雌激素刺激骨骺板增厚有關(guān)*體重超重的兒童和十幾歲的少年

*膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，放射痛*膝關(guān)節(jié)檢查正常

*典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，CT有助于明確隱匿診斷

29整理版ppt30整理版ppt7、剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明

*關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

*最常見于股骨內(nèi)髁

*模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛

*有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）

*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀

*股四頭肌萎縮

*受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛

*X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位31整理版ppt32整理版ppt8、髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome*屬于過(guò)度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化

*輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）

*女性多見

*可有輕度積液

*膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音

*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛

*股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性

*髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛

*X線攝片一般沒(méi)有異常所見

*早期退變的表現(xiàn)33整理版ppt9、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome*容易漏診

*屬于過(guò)度使用綜合征

*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫

*過(guò)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作

*在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織

*一般無(wú)關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞34整理版ppt10、鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足

*鵝足滑囊過(guò)度使用或直接挫傷引起

*鵝足處壓痛，腫脹，屈膝伸膝可加重

*沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)積液

*外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛

*X線攝片一般無(wú)異常所見35整理版ppt11、髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis

*髂脛束過(guò)度使用，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員

*膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重

*股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛

*Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯

*可有軟組織腫脹和摩擦音

*無(wú)關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性36整理版ppt12、Hoffa病Hoffa’sDisease*

長(zhǎng)期跑步、負(fù)重運(yùn)動(dòng)史或膝過(guò)伸史*

膝前方或髕腱兩旁壓痛*髕骨下緣周圍壓痛和髕骨下方脂肪墊腫脹*Hoffa's征陽(yáng)性（患者屈膝，用兩手拇指按壓髕骨下方髕腱內(nèi)外側(cè)，然后讓患者伸膝，在此過(guò)程中如果出現(xiàn)疼痛或者恐懼感，即為陽(yáng)性）

*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影37整理版ppt38整理版ppt13、韌帶損傷LigamentInjuries

*側(cè)副韌帶損傷

–內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

–外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷

*交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

*韌帶的復(fù)合損傷39整理版ppt40整理版ppt14、半月板損傷MeniscalTear*發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向

*也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)

*反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖

*輕度積液

*關(guān)節(jié)線壓痛

*股內(nèi)側(cè)肌萎縮

*McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性（陰性不能排除診斷）

*X線平片陰性

*MRI

MRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)

*半月板表面無(wú)清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。

*僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50％。

*兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90％。

*不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。

*半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂41整理版ppt42整理版ppt15、感染Infection*可發(fā)生于任何年齡

*多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

*無(wú)損傷史

*急性炎癥反應(yīng)：紅腫熱痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛

*關(guān)節(jié)穿刺

–渾濁的關(guān)節(jié)液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細(xì)胞>75％

–蛋白質(zhì)>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細(xì)菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

*血象

–WBC升高，多形核細(xì)胞增加（核左移）

–ESR加快（>50mm/hr）

–

CRP升高43整理版ppt16、骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis*常見（>50歲）

*膝關(guān)節(jié)痛

–早期：活動(dòng)開始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解

–中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛

*短時(shí)晨僵（<20分鐘），活動(dòng)后消失

*可有滑膜炎急性發(fā)作

*關(guān)節(jié)間隙壓痛

*活動(dòng)度減少

*關(guān)節(jié)摩擦音

*輕～中度關(guān)節(jié)積液

*X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位44整理版ppt45整理版ppt17、結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy*痛風(fēng)史*急性炎癥表現(xiàn)，無(wú)外傷史

*紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限

*痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶

*關(guān)節(jié)穿刺

–澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液

–

WBC2000～75000/mm

–

蛋白質(zhì)>32g/dL（320g/L）

–

葡萄糖75％血糖濃度

–偏振光顯微鏡

*痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶

*假痛風(fēng)－雙折射陽(yáng)性的菱形結(jié)晶

46整理版ppt47整理版ppt18、特發(fā)性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis*較高齡者（>55歲）

*大部分無(wú)誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛

*夜間痛明顯

*關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效

*股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛

*活動(dòng)度影響不顯著

*X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。

48整理版ppt49整理版ppt19、隱神經(jīng)卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome*膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)

*小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺(jué)減退

*卡壓點(diǎn)Tinnel征

隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。50整理版ppt20、近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥InstabilityofProxim