腦出血規(guī)范化治療

腦出血的規(guī)范化診斷與治療

Intracerebralhaemorrhage云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馬莎規(guī)范化治療就是合理治療腦出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。發(fā)病率為10～30/10萬(wàn)人口/年，全世界每年卒中病人約1500萬(wàn)，其中腦出血患者約2百萬(wàn)(10~15%)。在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因。

國(guó)家衛(wèi)生和汁劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和治療質(zhì)量控制病因診斷質(zhì)控1。完善頭CT檢查`根據(jù)需要和條件選擇頭CT平掃、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)掃描、CT血管造影病因診斷質(zhì)控2.完善頭MR`根據(jù)需要和條件選擇T1、T2\FLAIR、DWI、增強(qiáng)MRA和MRV病因診斷質(zhì)控3.完善DSA檢查國(guó)家衛(wèi)生和汁劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和治療質(zhì)量控制、急性期治療質(zhì)控4.監(jiān)測(cè)和控制血壓、急性期治療質(zhì)控5,監(jiān)測(cè)和控制血糖、急性期治療質(zhì)控6。監(jiān)測(cè)和控制體溫質(zhì)控⒎營(yíng)養(yǎng)管理質(zhì)控8.抗凝/或纖溶相關(guān)腦出血的快速處理質(zhì)控9.若患者病情需要`行腦室引流、微創(chuàng)血腫碎吸清除術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)質(zhì)控1O抗。癲癇藥物的規(guī)范使用質(zhì)控11.吞咽功能管理質(zhì)控⒓。深靜脈血栓預(yù)防急性期治療國(guó)家衛(wèi)生和汁劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和治療質(zhì)量控制腦出血的二級(jí)預(yù)防質(zhì)控13,估評(píng)和管理腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素康復(fù)治療質(zhì)控⒕,開(kāi)展康復(fù)評(píng)價(jià)和治療ICH及其病因的急診診斷和評(píng)價(jià)

急癥院前急救評(píng)價(jià)到急診室內(nèi)的首次評(píng)價(jià)格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)評(píng)分早期神經(jīng)功能惡化的高危風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不良的高發(fā)生率充分說(shuō)明了早期積極管理的必要性。ICH的急診診斷和評(píng)估及病因

EmergencydiagnosisandassessmentofICHanditscauses

ICH？CT是首選檢查方法增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血CTA、MRI+MRA、DSA對(duì)于診斷繼發(fā)出血是必須的MRI梯度回波T2加權(quán)序列（T2＊）能分辨超早期出血，對(duì)微出血更加敏感突發(fā)嚴(yán)重頭痛，嘔吐，收縮壓升高甚至≥220mmHg，昏迷，或不同程度的意識(shí)喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重。Neuroimaging行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者（Ⅱb，B）

CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、DSA動(dòng)靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價(jià)值（Ⅱa，B）

快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）鑒別缺血性中風(fēng)和ICH（Ⅰ，A）

(Newrecommendation2010AHA)Neuroimaging病因診斷高血壓性腦出血50歲以上者多見(jiàn)。有高血壓病史。常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。無(wú)外傷、淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)。腦血管畸形出血年輕人多見(jiàn)。常見(jiàn)的出血部位是腦葉。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。病因診斷腦淀粉樣血管病多見(jiàn)于老年患者或家族史。多無(wú)高血壓病史。常見(jiàn)出血部位腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作腦出血病史。確診需病理組織學(xué)檢查。瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血非典型部位。影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周?chē)黠@水腫。

病因診斷梗塞后出血抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見(jiàn)腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。

早期血腫擴(kuò)大

(haematomaenlargement)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：ICH是一短暫、迅速、單向的過(guò)程，約20~30min后出血即自發(fā)停止。目前認(rèn)為：ICH是一動(dòng)態(tài)、復(fù)雜、持續(xù)的過(guò)程，即ICH早期存在血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。超早期151min232min308min早期血腫擴(kuò)大定義，一般認(rèn)為是由于持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象及過(guò)程判定標(biāo)準(zhǔn)有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用較多的是Kazui等采用的標(biāo)準(zhǔn):V2~V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)Stroke,1997,28(12):2370-2375發(fā)生時(shí)間多發(fā)生于6h內(nèi)，尤其3h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6~24h，24h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率定義及判定標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病后首次CT檢查時(shí)間的不一致，發(fā)生率差異較大，范圍為5.8%~72.9%發(fā)生機(jī)制原出血血管破裂部位的持續(xù)性出血或再次出血。出血灶周?chē)鷫乃篮退[組織內(nèi)的繼發(fā)性出血,表現(xiàn)為多個(gè)小血管破裂出血具體發(fā)生機(jī)制有待于尸檢等進(jìn)一步研究觀察血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過(guò)高>200/120mmHg急驟過(guò)度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿?。?.8mmol

長(zhǎng)期酗酒凝血、肝腎功能異常CT增強(qiáng)

“SpotSign”提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1dCT平掃增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強(qiáng)

“SpotSign”提示血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大與臨床表現(xiàn)、預(yù)后的關(guān)系血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期血腫擴(kuò)大是ICH患者48h內(nèi)臨床癥狀?lèi)夯莫?dú)立預(yù)測(cè)因素ICH早期血腫擴(kuò)大患者致殘率、病死率均明顯增加腦出血規(guī)范化治療2010、2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）卒中委員會(huì)、高血壓研究委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定腦出血治療指南2007年由歐洲卒中協(xié)會(huì)的3個(gè)歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)制定成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則(草案)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定中國(guó)腦血管病防治指南2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組制定自發(fā)性腦出血治療指南

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員發(fā)布的指南GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhageAguidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation／AmeriCanStrokeAssociationLewisB．Morgenstem,J．Claudenem#UⅢ，CraigAnderson,KyraBecker，JosephP．Broderiek,E．Sal：lderConnollyJr，StevenM．Greenberg,JamesN．Huang,R．LochMacdoIlald,SteⅦnR．Mess6，PamelaH．Mitchell，Mago'ySelim，RafaelJ．Tamargo，代表美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)和心血管護(hù)理委員會(huì)著王玉潔王健劉相玉謝麗麗譯自發(fā)性腦出血治療指南ICH及其病因的急診診斷和評(píng)價(jià)止血和血壓顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)／發(fā)熱／血糖／癇性發(fā)作／腦積水，鐵離子，ICP監(jiān)測(cè)／組織氧合，血腫清除腦室出血(intraventricularhemorrhage，ⅣH)，復(fù)發(fā)性ICH的預(yù)防，護(hù)理，康復(fù)／恢復(fù)腦出血急性期治療一般治療：監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定神經(jīng)功能和生命體征，氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥管理（如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）預(yù)防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（早期的血腫擴(kuò)大、水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作）顱內(nèi)壓增高的治療最初的幾小時(shí)內(nèi)止血治療早期康復(fù)早期二級(jí)預(yù)防減少腦出血早期復(fù)發(fā)率一般治療保持呼吸道通暢吸氧：有意識(shí)障礙、有缺氧者(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2~3天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染血壓的處理

Managementofbloodpressure對(duì)于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭(zhēng)議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓情況等個(gè)體化降壓的理念開(kāi)始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BP<140mmHg可減少血腫的擴(kuò)大，未增加不良事件NeurocritCare,2007,6:56–66LancetNeurol,2008,7:391–99.2007年AHA對(duì)自發(fā)性ICH血壓升高時(shí)的

治療建議收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)>

150mmHg，持續(xù)靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓;SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60~80mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg)，并每隔15分鐘重復(fù)查體1次，使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下.IIb，C2010年AHA新指南收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（Ⅱa，B)2010年AHA新指南2007中國(guó)指南推薦血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；SBP170~200mmHg或舒張壓100~110mmHg，可暫時(shí)不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥；

SBP<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療降壓注意事項(xiàng)應(yīng)避免過(guò)快的降壓，避免MAP下降幅度>20%，對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓高的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦灌注壓；降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等可應(yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物血糖管理Controlofhyperglycaemia

目前證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL,7.8mmol/L)者預(yù)后不佳。推薦監(jiān)測(cè)血糖，維持正常血糖（ⅠC）

2007、2010年AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度>185mg/dL(10.3mmol/L)，甚至在>140mg/dL(7.8mmol/L)時(shí)，可開(kāi)始胰島素治療，建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。。中國(guó)指南建議血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。

體溫管理Controlofhyperthermia

發(fā)熱會(huì)使卒中預(yù)后惡化亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施臨床試驗(yàn)證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用。72小時(shí)仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)。沒(méi)有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)2010AHA我國(guó)指南推薦對(duì)合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。深靜脈血栓形成Management

ofdeep-venousthrombosis

ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦2010AHA：間斷氣壓動(dòng)力治療聯(lián)合彈力襪有效（I,B）1-4天后活動(dòng)較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb，B）抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用Seizuretreatment推薦2010AHA：抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（I,A）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅠC）不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ⅢB）止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Acutehaemostatictreatment研究表明，發(fā)病后3~4h應(yīng)用止血?jiǎng)┠茏柚寡[擴(kuò)大，改善預(yù)后Stroke,2006,37(6):1465-1470.關(guān)于止血?jiǎng)┑倪x用止血?jiǎng)?-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化VⅡ因子(recombinantactivatedfactorVⅡ,rFVⅡa)有研究表明，ICH血腫擴(kuò)大與血液纖溶活動(dòng)無(wú)關(guān)，臨床試驗(yàn)已證實(shí)使用抗纖溶劑治療無(wú)效較好的藥物是rFVIIa，在ICH發(fā)病3~4h使用可明顯減少血腫擴(kuò)大，降低病死率及致殘率。fVIIalimitshaematomaenlargement一項(xiàng)中等規(guī)模(n=399)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后最初的3小時(shí)內(nèi)使用rFVIIa（40μm/kg,80μm/kg,or160μg/kg）可延緩出血的進(jìn)展NEnglJMed,2005,352(8):777-7852007年完成的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（Acute

HemorrhagicStrokeTreatment(FAST)trial

）(n=821)并未顯示其可以減少I(mǎi)CH患者90天時(shí)死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證

亞組分析：年齡<70歲，出血量<60ml，腦室內(nèi)出血量<5ml，應(yīng)用時(shí)間<2.5h可獲益。不推薦常規(guī)應(yīng)用rFVIIa

(III,C,2010AHA)ICH患者中12%--14%具有口服抗凝藥物的病史口服抗凝藥物治療（OACs)并發(fā)生致命性出血時(shí)，以最快的速度糾正INR常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿

FFP凝血酶原復(fù)合物PCCs

rFVⅡa止血?jiǎng)┑膽?yīng)用AcutehaemostatictreatmentINR升高的OACs相關(guān)ICH患者停用華法林補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子rFVⅡa可以迅速糾正OAC相關(guān)的ICH患者的INRPCCs與FFP相比，臨床預(yù)后無(wú)明顯差異，但并發(fā)癥少；靜脈應(yīng)用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)┑膽?yīng)用Acutehaemostatictreatment顱內(nèi)壓ICP的監(jiān)測(cè)與治療

ManagementofintracranialhypertensionICH患者ICP梯度：血腫內(nèi)及周?chē)鶬CP可能增高距血腫較遠(yuǎn)的部位ICP可能正常監(jiān)測(cè)設(shè)備置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù)側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）主要風(fēng)險(xiǎn)：感染和腦室內(nèi)出血，VC高于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)設(shè)備置入監(jiān)測(cè)設(shè)備前，應(yīng)評(píng)估患者的凝血功能顱內(nèi)壓ICP的監(jiān)測(cè)與治療

Managementofintracranialhypertension出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測(cè)和處理ICH患者GCS評(píng)分小于或等于8出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重IVH腦積水保持腦灌注壓在50-70mmHg，可改善預(yù)后目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明哪種降顱壓方法更為優(yōu)越Managementofintracranialhypertension抬高床頭床頭抬高30度患者的頭部應(yīng)保持在中線位置對(duì)于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降止痛和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí)，應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等Managementofintracranialhypertension降顱壓藥物:各指南均建議以高滲脫水藥為主我國(guó)指南推薦首選20%甘露醇(125~250ml快速靜滴,每6~8小時(shí)1次,連用5~7天)；亦可酌情選用甘油果糖、速尿、白蛋白水等；不建議使用類(lèi)固醇；應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及心腎功能。Managementofintracranialhypertension過(guò)度通氣：推薦CO2分壓目標(biāo)值為30~35mmHg

有控制的過(guò)度通氣的優(yōu)點(diǎn)是作用短暫，在通氣后1h最有效。腦出血患者過(guò)度通氣后如果顱內(nèi)高壓不下降，提示預(yù)后較差。巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷AHA和EUSI認(rèn)為大劑量巴比妥類(lèi)藥物治療頑固性高顱壓是有效的用于脫水和過(guò)度通氣治療無(wú)效的患者治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)，在基礎(chǔ)電活動(dòng)上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示已達(dá)最大劑量

應(yīng)用戊巴比妥鈉（劑量3～10mg/kg，注射速度1mg.kg-1.min-1）或者硫噴妥鈉（一次劑量10mg/kg）并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導(dǎo)昏迷。手術(shù)治療Surgicalevacuation迄今為止，尚沒(méi)有足夠證據(jù)證明早期手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療目前最大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究是STICH試驗(yàn)27個(gè)國(guó)家的83個(gè)中心的1033例患者，隨機(jī)分為早期手術(shù)組和早期保守治療組6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示兩組的病死和殘疾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Lancet,2005,365(9457):387-397手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論常用的手術(shù)方式有:去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)等不同手術(shù)方式的療效評(píng)價(jià)不盡一致手術(shù)治療Surgicalevacuation123對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。（Ⅱb,C）腦葉出血超過(guò)30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開(kāi)顱清除幕上血腫Ⅱb,B）

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血塊清除2010AHA小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（ⅠB）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C）把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb，B）4早期開(kāi)顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。（Ⅲ，B）5我國(guó)指南推薦對(duì)于幕上腦葉或殼核出血≥30ml、小腦半球出血≥10ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療；可根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)小骨窗開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱方法，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件，可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療?？祻?fù)治療

Rehabilitation/recovery患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙、心理及吞咽障礙等方面的康復(fù)治療?？紤]到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練（ⅡaB）。如果可能的話，康復(fù)應(yīng)該盡早開(kāi)始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行，并形成良好協(xié)作的項(xiàng)目以實(shí)現(xiàn)早期出院和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)來(lái)促進(jìn)恢復(fù)。（Ⅱa，B)腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防

PreventionofrecurrentICH控制危險(xiǎn)因素最近的報(bào)道認(rèn)為高血壓性腦出血再出血的發(fā)病率為4.0%～5.4%最近有力的證據(jù)表明：卒中后降低血壓可以降低新的血管事件和死亡的發(fā)病率，相對(duì)危險(xiǎn)下降29%抗高血壓治療至少在卒中后2周開(kāi)始riskof

recurrentICH

（IIa，B）2010，ＡＨＡ初發(fā)ICH的出血部位12高齡

3口服抗凝藥物4載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者

5MRI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防抗血小板藥物Viswanathan等發(fā)表了一些來(lái)自于腦出血后存活患者的數(shù)據(jù)，該研究為縱向、單中心、前瞻性隊(duì)列研究。共入選207例患者；在平均隨訪19.5個(gè)月期間，39例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦出血。和首次出血位于基底節(jié)的患者相比，首次出血位于腦葉時(shí)，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)病率明顯升高。

然而接受抗血小板治療的患者和沒(méi)有接受抗血小板治療的患者相比，出血的復(fù)發(fā)率沒(méi)有差別。腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防抗血小板藥物

腦出血后應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)性還未明確腦出血后，一方面根據(jù)缺血性血管疾病或其危險(xiǎn)性，另一方面根據(jù)預(yù)測(cè)的腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，個(gè)體化應(yīng)用抗血小板治療（IV級(jí)證據(jù)）。腦出血治療的特殊問(wèn)題口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的治療

正在口服抗凝藥物的患者，INR在2.0～4.5之間時(shí)，腦出血每年的發(fā)病率為0.3％～3.7%。安慰劑組每年的發(fā)病率為0.1%。INR每升高0.5，出血危險(xiǎn)增加1.4。腦出血治療的特殊問(wèn)題對(duì)肝素相關(guān)的ICH，其主要危險(xiǎn)因素是年齡、高血壓史、抗凝強(qiáng)度及其它相關(guān)的原因如腦白質(zhì)缺血等。INR值在2～3范圍會(huì)穩(wěn)定地提高ICH的發(fā)生率，尤其是在3.5～4.5以上時(shí)。INR值在4.5以上時(shí)每增加0.5，出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)翻倍。INR升高的程度也與血腫擴(kuò)大及預(yù)后相關(guān)。腦出血治療的特殊問(wèn)題研究顯示，口服抗凝藥物的腦出血患者和沒(méi)有口服抗凝藥物的患者相比，出血量大，死亡率高，預(yù)后更差。華法林的使用和腦出血患者預(yù)后不良相關(guān)。華法林的使用和抗凝強(qiáng)度增加是3個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。腦出血治療的特殊問(wèn)題建議對(duì)于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊急將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在正常范圍?？紤]其是否和何時(shí)恢復(fù)抗凝治療時(shí)，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計(jì)血栓形成的危險(xiǎn)性和腦出血的病理生理特點(diǎn)，因?yàn)檫@些將決定出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。腦出血治療的特殊問(wèn)題存在潛在心源性栓塞的ICH患者是否行抗凝治療或什么時(shí)候開(kāi)始抗凝治療是一個(gè)棘手的問(wèn)題。對(duì)于腦梗死低風(fēng)險(xiǎn)的患者（既往無(wú)腦梗死的AF患者）或易發(fā)生CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（MRI），抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中較華法林更好。腦出血治療的特殊問(wèn)題對(duì)于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血和INR>1.4的患者有以下建議：應(yīng)停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復(fù)正常（IV級(jí)證據(jù)）；在重