腦出血護(hù)理查房8

神經(jīng)外科2020.11

腦出血護(hù)理查房

腦出血相關(guān)知識(shí)定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性期病死率為30%-40%，是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。病因高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化（最常見）；腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、梗死后出血、血液病抗凝及溶栓治療等。誘因用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素。臨床分類1、殼核出血：最常見，約占腦出血的50%-60%，系豆紋動(dòng)脈破裂所致，“三偏征”病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲。2、丘腦出血：約占腦出血的20%，系丘腦傳通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂所致，常有“三偏”感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。3、腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血（腦干出血最常見部位），系基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致。4、小腦出血：約占腦出血的10%，多由小腦上動(dòng)脈破裂所致。5、腦室出血：約占腦出血的3%-5%，脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂所致。6、腦葉出血：約占腦出血的5%-10%,多由CAA（淀粉樣腦血管?。?、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓等所致。以頂葉最常見，其次顳、枕、額葉。額葉：對(duì)側(cè)偏癱，精神障礙，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等。臨床表現(xiàn)：

1、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見，言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。2、嘔吐約一半患者發(fā)生嘔吐，與腦出血顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜收到血液刺激有關(guān)。3、意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。

4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者，還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。

5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部，顱內(nèi)壓增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。相關(guān)檢查

1.CT檢查

確診腦出血的首選檢查方法。顱腦CT檢查掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室以及血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶和占位效應(yīng)等，病灶多成圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多成高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。2.MRI和MRA檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血掃描不及CT。診斷要點(diǎn)

50歲以上中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。3.其他檢查包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查。外周白細(xì)胞可暫時(shí)增高，血糖和尿素氮水平可暫時(shí)升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。治療要點(diǎn)

治療原則為脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1.一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。2.脫水降顱內(nèi)壓腦出血后48小時(shí)腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天后逐漸降低，可持續(xù)2-3周或更長(zhǎng)。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：①20%甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次/6-8小時(shí)，療程7-10天。②呋塞米20-40mg靜推，2-4次/天。③甘油果糖500ml靜滴，3-6小時(shí)滴完，1-2次/天。

3.調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過(guò)高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制血壓。當(dāng)血壓≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。收縮壓在180-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg，暫不用降壓藥物。4.止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙時(shí)，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效。常用氨甲環(huán)酸等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時(shí)，可用西咪替丁、奧美拉唑等藥物。

5.外科治療殼核出血量＞30ml，小腦或丘腦出血＞10ml，后顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無(wú)效者，可考慮行開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等手術(shù)治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。6.亞低溫治療亞低溫療法是在應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、降溫頭盔等進(jìn)行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35℃。局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基生成，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善病人預(yù)后，且無(wú)不良反應(yīng)，安全有效。初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為，腦出血發(fā)生越早應(yīng)亞低溫越好。7.康復(fù)治療早期將患肢置于功能位。病人生命體征穩(wěn)定、病情不再進(jìn)展，應(yīng)盡早進(jìn)行肢體、語(yǔ)言功能和心理的康復(fù)治療，以恢復(fù)其神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。

基本資料：

患者：XXX，女，70歲，于10月25日17時(shí)23分由急診以“腦出血”收住入科。平車入室，患者意識(shí)清楚。病史匯報(bào)：

家人代訴突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清，頭痛、頭暈7小時(shí)，急診入院，頭顱CT顯示：左側(cè)額葉及右枕葉高密度影，考慮腦出血。既往史：

高血壓病史5年，平時(shí)口服硝苯地平緩釋片，纈沙坦，未定期監(jiān)測(cè)血壓。無(wú)外傷史、手術(shù)史及食物、藥物過(guò)敏史。2019.8以“腦梗死”在我院治療。

入院體檢：

測(cè)T：36.8℃、P：99次/分、R：19次/分、Bp：180/110mmHg、SPO2:92%，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，肌力四級(jí)，小便失禁。輔助檢查

1、CT檢查提示：左額葉高密度影，最大截面3.2X1.9cm,右枕葉略高密度結(jié)節(jié)1.3X1.1cm，膽囊結(jié)石，肺動(dòng)脈高壓，心臟增大。2、心電圖：竇性心律，短P-R間期，可能下壁心肌梗死，心電軸左偏。3、各項(xiàng)生化檢查：c反應(yīng)蛋白10.3mg/L.降鈣素原0.14ng/mL,血清淀粉樣蛋白A51.3mg/L,提示患者感染，其余基本正常。入院診斷：1.腦出血2.高血壓給予治療：

1、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入（2L/min）,密切監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、意識(shí)變化。2、①靜脈給藥：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑保護(hù)胃黏膜；三磷酸腺苷、胞磷膽堿、維生素C、B6營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；乳酸左氧氟沙星0.5g抗感染；入院后烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入控制血壓。

②口服：纈沙坦12.5mg1次/日、硝苯地平緩釋片20mg2次/日降壓。

③霧化吸入：布地奈德1mg，3次/日。3、遵醫(yī)囑給予患者留置導(dǎo)尿。

評(píng)估項(xiàng)目生活自理能力跌倒墜床壓瘡血栓管路滑脫入院25451584目前35601884護(hù)理評(píng)估

患者入院后存在的主要護(hù)理問(wèn)題：

語(yǔ)言溝通障礙與額葉腦出血有關(guān)

睡眠型態(tài)紊亂與頭痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)肺部感染與長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮與擔(dān)心預(yù)后，環(huán)境改變有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏與本病相關(guān)的知識(shí)頭痛與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)自理能力缺陷與腦出血、醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)

P1：語(yǔ)言溝通障礙與額葉腦出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能正常應(yīng)答，與人溝通。1、利用卡片、手勢(shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑?、指導(dǎo)家屬與患者多溝通，鼓勵(lì)病人與他人交談；3、病情允許，可按語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能進(jìn)行基本的溝通。護(hù)理問(wèn)題P2：睡眠型態(tài)紊亂與患者頭痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間睡眠正常護(hù)理措施盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素。1、嚴(yán)格限制陪員，減少探視，保持病室安靜。2、夜間使用床頭燈，保持室內(nèi)光線較暗，為患者創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境。3、減少白天睡眠時(shí)間，夜間病人睡眠時(shí)除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予幫助睡眠的藥物。5、有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者睡眠稍有改善。

P3：頭痛與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：頭痛癥狀消失1、抬高床頭15-30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2、轉(zhuǎn)移患者注意力；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者頭痛癥狀減輕。

P4：有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)意外傷害。護(hù)理措施1、急性期絕對(duì)臥床休息2-4周，避免不必要的搬動(dòng)。2、避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、安排在監(jiān)護(hù)室，保持病室安靜，減少探視，各項(xiàng)治療護(hù)理工作集中進(jìn)行，以減少刺激。4、抬高床頭15-30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。5、密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。6、監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。7、加強(qiáng)看護(hù)，加床檔，防墜床。

8、給予患者高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食，保持大便通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院以來(lái)無(wú)跌倒墜床等意外傷害。

P5：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，小便失禁有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施1、不定時(shí)協(xié)助患者翻身，使用翻身墊；2、保持床單位清潔干燥；3、大小便后及時(shí)清洗，保持皮膚清潔干燥；4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，協(xié)助患者進(jìn)高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前皮膚完整。

潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、再次出血1、急性期絕對(duì)臥床休息；2、嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、神志變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，保持靜脈通道通暢；3、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降血壓藥物，控制液體入量，不宜過(guò)快；4、協(xié)助患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保持大便通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征正常。

二、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)墜積性肺炎1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；2、遵醫(yī)囑給予患者機(jī)械排痰4次/日、霧化吸入3次/日、協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身拍背；3、遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.5g,每日一次。4、指導(dǎo)患者多飲水、清淡飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者雙側(cè)少量胸腔積液，慢性炎癥。三、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染的危險(xiǎn)與患者抵抗力下降、長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)泌尿系感染1、妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；2、外出檢查時(shí)夾閉尿管，及時(shí)傾倒尿液防止逆行感染；

3、密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；

4、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量；

5、會(huì)陰擦洗2次/日，保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)更換尿袋。6、鼓勵(lì)患者多飲水。護(hù)理評(píng)價(jià)：無(wú)泌尿道感染。四、潛在并發(fā)癥：靜脈血栓的發(fā)生與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)靜脈血栓發(fā)生護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢，進(jìn)行肢體功能鍛煉。2、嚴(yán)格床頭交接班。3、協(xié)助患者晚上熱水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)。4、患者病情平穩(wěn)后，早期下床活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：無(wú)靜脈血栓的發(fā)生。

腦出血健康教育：

1、疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人避免使血壓升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過(guò)分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保持充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度勞累和突然用力；低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。2、用藥指導(dǎo)和病情監(jiān)測(cè)告知病人和家屬疾病的基本病因、主要危險(xiǎn)因素和防治原則，如遵醫(yī)囑正確服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)