腦出血患者的護(hù)理

譚夢(mèng)柯腦出血患者的護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科目錄一、定義二、病因三、發(fā)病機(jī)制四、病理五、臨床表現(xiàn)六、輔助檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、護(hù)理一、定義1腦出血性疾?。菏侵敢鹉X實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)自發(fā)性出血的疾病。通常又稱腦出血或出血性腦卒中。腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都較高，與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。2腦損傷：腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷包括：腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫3顱骨骨折：指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染分類：按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開(kāi)放性骨折和閉合性骨折二、病因腦出血：1、原發(fā)性高血壓（主要原因）2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、破裂3、顱內(nèi)腫瘤出血，顱內(nèi)動(dòng)脈炎4、血液病、敗血癥顱腦損傷：

1、交通、工礦事故2、自然災(zāi)害3、爆炸、火器傷4、墜落傷、跌傷三、發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血的發(fā)病原因是腦內(nèi)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓刺激發(fā)生慢性病變基礎(chǔ)上破裂所致。慢性病變主要包括腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化、腦血管透明脂肪樣變性以及粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成。

五、臨床表現(xiàn)腦出血病人多有長(zhǎng)期高血壓史，少部分隱匿性高血壓。誘因有：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、咳嗽排便。也有無(wú)任何誘因而在休息、睡眠等安靜狀態(tài)下發(fā)病。先兆：發(fā)病前數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)如：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、精神恍惚、視線模糊、不同程度的意識(shí)障礙1、腦出血的一般癥狀和體征（1）劇烈頭痛及頻繁嘔吐（2）局灶性神經(jīng)障礙體征（3）意識(shí)障礙（4）其他征象：如發(fā)熱、視乳頭水腫2、常見(jiàn)出血部位的臨床特征（1）基底節(jié)區(qū)出血：為最常見(jiàn)的出血部位，表現(xiàn)為三偏征象，對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙和同側(cè)偏盲。（2）丘腦出血：當(dāng)血腫較小且局限在丘腦本身時(shí)，可出現(xiàn)嗜睡及表情淡漠，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙；如出血較多累及腦干背側(cè)可出現(xiàn)雙眼向上凝視，瞳孔大小不等；下丘腦出血會(huì)出現(xiàn)高熱，昏迷及內(nèi)環(huán)境紊亂等反應(yīng)。（3）腦干出血：表現(xiàn)起病急驟，可以立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，陷入深昏迷。（4）腦葉出血：額、顳、頂、枕葉均可發(fā)生。如額葉出血，可出現(xiàn)精神異常。（5）腦室出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。（6）小腦出血：可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。六、輔助檢查

主要依靠影像學(xué)檢查，頭顱CT、腦血管造影、頭顱磁共振成像檢查、腦脊液檢查。七、診斷和鑒別診斷1、確診：多數(shù)腦出血有典型臨床表現(xiàn)：中老年人在動(dòng)態(tài)下突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、局限性神經(jīng)功能障礙及血壓升高，結(jié)合既往有高血壓病史，應(yīng)考慮腦出血可能。腦CT可以確診。45歲以下，又無(wú)高血壓病史，可以進(jìn)行腦血管造影或腦MRI檢查。2、鑒別：（1）缺血性腦血管病，如腦梗塞；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）腦腫瘤卒中；（4）高血壓危象和高血壓性腦病；（5）腦外傷。八、治療1、保守治療

2、手術(shù)治療1、保守治療的處理：（1）一般處理①臥床休息3-4周，保持安靜，②保持氣道通暢③保證營(yíng)養(yǎng)供給和防止水電解質(zhì)紊亂（2）控制血壓：維持在收縮壓在20-21.2kpa,舒張壓在13kpa左右。（3）控制顱壓：分三類①滲透性脫水劑，如20%甘露醇、速尿，甘油果糖②膠體液，如白蛋白③激素類（4）止血?jiǎng)?一般不常規(guī)使用,合并上消化道出血時(shí)可考慮。（5）對(duì)癥處理：高熱、癲癇癥狀的處理（6）處理并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、肺部感染、腦心綜合癥。預(yù)防和治療并發(fā)癥包括：抗感染，防褥瘡、維持水電解質(zhì)的酸堿平衡、防止應(yīng)激性潰瘍。2、手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)癥：應(yīng)對(duì)病人自身情況，年齡、意識(shí)狀態(tài)、血腫量、出血部位以及是否合并腦積水等進(jìn)行評(píng)估。一般認(rèn)為：意識(shí)清醒的少量出血病人不需要手術(shù)；深度昏迷，雙瞳散大，生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)效果不佳；腦葉和基底核出血（>30ml)，可行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；丘腦出血的手術(shù)治療應(yīng)慎重；腦室出血伴梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流；腦干出血多以內(nèi)科治療為主；小腦出血應(yīng)比較積極>10ml或壓迫第四腦室形成腦積水者應(yīng)及早手術(shù)。（2）手術(shù)方法：①開(kāi)顱血腫清除術(shù)②錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)③腦室穿刺引流九、護(hù)理1、體位護(hù)理2、病情觀察3、呼吸道的護(hù)理4、各引流管的護(hù)理5、控制血壓6、鼻飼的護(hù)理7、并發(fā)癥的護(hù)理8、便秘的護(hù)理9、腦脊液漏的護(hù)理10、康復(fù)護(hù)理體位護(hù)理：麻醉未醒意識(shí)障礙者取平臥位，頭偏向一側(cè)，禁臥患側(cè)，并保持頭部直立，以利分泌物排出，防止呼吸不暢。意識(shí)清醒患者，無(wú)休克癥狀，取頭高15°—30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。病情觀察

：注意觀察生命體征是否平穩(wěn)，觀察切口敷料有無(wú)滲出。開(kāi)顱術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血，腦水腫，術(shù)后24h內(nèi)是顱內(nèi)出血再發(fā)危險(xiǎn)期，1周內(nèi)為腦水腫的高峰期。因此，術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，呼吸，神志，瞳孔每30-60分鐘1次，并以Gls評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)刺激的反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐或瞳孔變大是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。呼吸道護(hù)理：及時(shí)清除呼吸道分泌物并保持口腔及喉部清潔，合理選用抗生素，有呼吸困難者及早行氣管切開(kāi)，改善通氣，氣管插管要定期沖洗消毒或更換。引流管包括：（1）頭部引流管（2）腦室引流管（3）胃管（4）尿管腦室引流管：腦室引流裝置不低于腦室平面，引流袋懸掛于距側(cè)腦室10-15cm高度，以維持正常的顱內(nèi)壓，需搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)將引流管關(guān)閉，防止腦室液反流人腦室，造成感染。早期禁忌引流過(guò)快，以免導(dǎo)致硬腦膜外或硬膜下血腫，腦疝形成。必要時(shí)，適當(dāng)抬高引流袋，減慢引流速度。（1）觀察引流是否通暢：如不斷有腦室液由管口流入袋內(nèi)，管內(nèi)的液面隨患者呼吸，脈搏上下波動(dòng)為通暢；如將引流袋抬高或放低（不低于腦室），液面不波動(dòng)時(shí)則表示引流管不通，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。（2）注意引流液性質(zhì)。如血性腦室液由淺變深伴有新鮮血，說(shuō)明有新的出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。如引流液由清亮變渾濁伴有體溫升高，應(yīng)及時(shí)做腦室液檢查，確定為顱內(nèi)感染后給予抗生素治療。（3）腦室引流時(shí)間為7—10天，根據(jù)病情需要拔管時(shí)，先將引流袋抬高40—50cm,而每日引流液減少到50—100ml以下，可夾閉24小時(shí)，并密切觀察，如無(wú)不良反應(yīng)，方可拔除；如夾管后病人出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)將引流管打開(kāi)放引流。拔管后如切口有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)師縫合，以免引起顱內(nèi)感染?？刂蒲獕海貉獕旱目刂剖鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，保持血壓穩(wěn)定，防止過(guò)高造成再出血，過(guò)低造成腦血流不足。因此，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，每30—60分鐘一次，直至血壓平穩(wěn)。血壓過(guò)高者按醫(yī)囑給予降壓治療，并密切觀察血壓變化，使血壓控制在正常范圍，降壓藥物泵入的速度應(yīng)根據(jù)血壓來(lái)調(diào)節(jié)，防止血壓波動(dòng)而誘發(fā)出血。鼻飼的護(hù)理：昏迷不能進(jìn)食者，術(shù)后3天，應(yīng)給予鼻飼飲食，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每次鼻飼前必須檢查胃管，確定在胃內(nèi)后方可注食，每次鼻飼量不能超過(guò)300ml,間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，且速度宜慢，避免食物誤入氣管或食物反流，引起窒息。也可以給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液胃管內(nèi)泵入。預(yù)防并發(fā)癥（1）預(yù)防再出血（2）預(yù)防褥瘡和肺部感染（3）預(yù)防消化道出血（4）預(yù)防癲癇發(fā)作便秘的護(hù)理：病情穩(wěn)定后在飲食中添加纖維素的含量，也可給予口服藥物預(yù)防，發(fā)生便秘時(shí)給予口服緩瀉劑或開(kāi)塞露納肛，還可以根據(jù)患者的情況予低壓灌腸。腦脊液漏的護(hù)理：一抗使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕避免從鼻腔插管避免用摒氣排