胸痛的急診診治流程

胸痛的急診診治流程概述胸痛是急診室常見(jiàn)的患者就診原因之一，有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急疹內(nèi)科病人的5-20%，在三級(jí)醫(yī)院里更占20-30%，導(dǎo)致胸痛的病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。多數(shù)是普通疾病，呈良性經(jīng)過(guò)，但其中有一部分則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鑒別和危險(xiǎn)分層對(duì)于識(shí)別高?；颊卟⒔o予及時(shí)正確的處置具有重要意義。胸痛的概念

胸痛不僅包括典型的疼痛，也包括諸如麻木、壓迫樣、燒灼樣、發(fā)冷感、胸悶、氣短、恐懼感以及某此不可言述的不適癥狀。急診常見(jiàn)胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣診斷及鑒別診斷臨床特征發(fā)病年齡胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位持續(xù)時(shí)間疼痛性質(zhì)伴隨癥狀影響疼痛因素體格檢查：有針對(duì)性首先注意生命征懷疑主動(dòng)脈夾層應(yīng)測(cè)四肢血壓輔助檢查常規(guī)、心肌酶學(xué)、D-二聚體、血?dú)夥治鯡CG、胸片，心臟B超、CT、CT-A心電圖目前建議在胸痛患者來(lái)診10分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行ECG檢查，10分鐘內(nèi)做出判定，ST段升高的患者一旦確定需立即進(jìn)行再灌注治療；ECG有缺血性表現(xiàn)的患者，按不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段升高的急性心肌梗死處理；ECG正常或有非特異性改變，應(yīng)結(jié)合病史和生化標(biāo)志物等綜合判斷。急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急診常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn)急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病因主動(dòng)脈夾層診斷X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。心臟B超CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音自發(fā)性氣胸

胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見(jiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數(shù)小時(shí))隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動(dòng)后反感舒適硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才見(jiàn)效患者易激動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān)急性胸痛的急診處理原則

快速識(shí)別高危患者，以迅速進(jìn)入快速救治綠色通道；剔除那些幾乎沒(méi)有或沒(méi)有威脅生命疾病的患者對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件處理流程

首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命征的治療；同時(shí)開(kāi)始下一步處理對(duì)于生命征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征進(jìn)行針對(duì)性的輔助檢查，決定檢查的順序時(shí)要根據(jù)：危險(xiǎn)性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明確診斷的檢查是什么？最方便、最及時(shí)的檢查是什么？對(duì)于所有胸痛的病人，首先是要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意生命體征，其次才是借助儀器的檢查。有些疾病經(jīng)過(guò)仔細(xì)的體格檢查就能夠發(fā)現(xiàn)特征的表現(xiàn)，如劇烈胸痛者發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱及血管雜音強(qiáng)烈提示大動(dòng)脈夾層等。在上述程序完成后