胃食管反流病基層診療指南

胃食管反流病基層診療指南（2019）副標(biāo)題概述（一）定義胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀，反流也可引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕癥等。概述（二）分類根據(jù)反流是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為糜爛性食管炎（erosiveesophagitis，EE）和非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease，NERD）。其中NERD最常見。病因和發(fā)病機(jī)制GERD的發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶及膽汁等反流物刺激食管有直接關(guān)系，多種因素可導(dǎo)致食管下括約?。╨oweresophagussphincter，LES）功能障礙，從而導(dǎo)致異常反流。（一）抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能異常賁門切除術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高（妊娠、肥胖、腹水等）可導(dǎo)致LES結(jié)構(gòu)受損；某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮等）可引起LES壓力下降。病因和發(fā)病機(jī)制（二）食管清除反流物功能降低[3]多見于可引起食管蠕動(dòng)異?；蛲僖悍置诋惓５募膊?。（三）食管黏膜屏障作用減弱長期吸煙、飲酒及進(jìn)食刺激性食物等可使食管黏膜抵御反流物的損害能力下降[4]。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作的癥狀：（1）燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀。（2）胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等為GERD的不典型癥狀。（3）GERD可伴隨食管外表現(xiàn)，包括哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉癥狀和牙蝕癥等[5,6]。（4）胸痛為主要表現(xiàn)的患者注意需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流評(píng)估。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2．食管反流的客觀證據(jù)：若有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步診斷；上消化道內(nèi)鏡下若發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立；若內(nèi)鏡檢查陰性，但食管pH監(jiān)測證實(shí)存在食管過度酸反流，則可建立NERD的診斷。對(duì)擬診GERD的患者，可考慮先使用質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）經(jīng)驗(yàn)性治療，癥狀多會(huì)在1~2周內(nèi)得到改善，若給予治療后癥狀消失，可確立GERD的診斷。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診對(duì)于癥狀不典型，特別是合并食管外癥狀的患者，常需結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行綜合分析來作出診斷。胃食管反流病問卷（GerdQ）是一種簡單、易行、可以實(shí)現(xiàn)患者自我評(píng)估癥狀的診斷方法，尤其適合在沒有內(nèi)鏡檢查條件、沒有消化?？漆t(yī)生的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用[7,8]，見表1。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（二）病情評(píng)估確診的GERD患者，可評(píng)估其分型（EE或NERD）、分級(jí)（輕或重度）、食管并發(fā)癥（有無、性質(zhì)和嚴(yán)重程度）、食管外表現(xiàn)（有無、與GERD癥狀的相關(guān)性）、心理、睡眠障礙（有無及其嚴(yán)重程度）等[9]。必要時(shí)，需要進(jìn)行有關(guān)的胃食管反流檢查，使患者能得到個(gè)體化的合理治療。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（三）鑒別診斷1．對(duì)初診患者，要特別注意對(duì)報(bào)警征象的采集，報(bào)警征象包括吞咽疼痛、吞咽困難、嘔吐、消瘦和糞便隱血陽性、貧血、食管癌和胃癌家族史等。2．以胸痛為主要表現(xiàn)者，注意排查心源性和肺源性胸痛。3．對(duì)PPI治療效果不滿意時(shí)，應(yīng)考慮到食管動(dòng)力性疾病，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣和胡桃夾食管等，此外還要注意排除嗜酸粒細(xì)胞食管炎可能。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診（四）轉(zhuǎn)診建議1．緊急轉(zhuǎn)診：當(dāng)患者有明顯的報(bào)警癥狀發(fā)生時(shí)，如進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2．普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有并發(fā)癥（如食管狹窄或Barrett食管）的患者。（2）對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，如給予PPI治療8~12周后，并沒有得到明顯改善的難治性GERD。（3）需考慮內(nèi)鏡檢查來幫助診斷，如腫瘤或感染等。（4）需行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療或外科手術(shù)。治療治療目標(biāo)：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。（一）生活方式干預(yù)改變生活方式是治療GERD的基礎(chǔ)，而且應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。包括：1．減輕體重：盡量將BMI控制在<25kg/m2。2．改變睡眠習(xí)慣：抬高床頭15°~20°，睡前3h不再進(jìn)食。3．戒煙、限制飲酒。治療4．避免降低LES壓力的食物：濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。5．避免降低LES壓力和影響胃排空的藥物：硝酸甘油、抗膽堿能藥物、茶堿、鈣通道阻滯劑等。6．減少引起腹壓增高因素：肥胖、便秘、避免穿緊身衣、長時(shí)間彎腰勞作等。治療（二）藥物治療1．質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：為GERD治療的首選藥物，適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者[10]。奧美拉唑一般為20mg、2次/d常規(guī)劑量口服，其他PPI包括艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。劑量PPI無效可改用雙倍劑量，一種無效可換用另一種PPI。推薦療程8~12周。治療對(duì)于出現(xiàn)食管裂孔疝等并發(fā)癥的患者，PPI劑量通常需要加倍。PPI短期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、頭痛、腹瀉、食欲減退。長期應(yīng)用的不良反應(yīng)包括維生素缺乏、礦物質(zhì)缺乏、繼發(fā)性感染、骨質(zhì)疏松、髖部骨折、腸道菌群移位等[11]。不良反應(yīng)明顯者可更換PPI。治療2．H2受體拮抗劑（H2

receptorantagonist，H2RA）：適合于輕、中癥患者。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁等，一般采用常規(guī)劑量，分次服用。H2RA安全性好，但如患者年齡大、伴腎功能損害和其他疾病時(shí)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、便秘等，因此H2RA在老年GERD患者需慎用[12]。治療3．促胃動(dòng)力藥：多潘立酮為一種作用較強(qiáng)的多巴胺受體拮抗劑，在基層醫(yī)院較為普及，劑量為10mg、3次/d。莫沙必利、伊托必利等為新型促動(dòng)力藥。促動(dòng)力藥不推薦單獨(dú)用于GERD的治療，多與抑酸藥聯(lián)合使用。促動(dòng)力藥物存在一定的不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、口干等消化系統(tǒng)以及心悸、心電圖QT間期延長等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等不良反應(yīng)[13]。治療4．黏膜保護(hù)劑：主要包括硫糖鋁和三鉀二枸櫞酸鉍，黏膜保護(hù)劑不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者可引起便秘、皮疹、消化不良、惡心等不良反應(yīng)[14]。5．抗抑郁或焦慮治療：三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可用于伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者的治療[15]。治療（三）手術(shù)治療1．GERD的內(nèi)鏡治療：目前用于GERD的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)縫合/折疊治療、內(nèi)鏡下注射或植入技術(shù)類。2．抗反流手術(shù)：能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。適應(yīng)癥有：存在病理性酸反流，藥物抑酸不足或藥物治療有效但患者不愿意長期服用藥物。治療（四）治療方案1．聯(lián)合用藥：GERD患者如單用抑酸藥物效果不理想，可考慮聯(lián)合使用促動(dòng)力藥。2．維持治療：包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎患者可采用按需或者間歇治療可以很好地控制癥狀。PPI為首選藥物，抗酸劑也可選用。PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎患者需要長期治療。維持治療的劑量應(yīng)調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為適宜劑量。治療3．難治性GERD：對(duì)于雙倍劑量PPI治療8~12周后燒心或反酸癥狀無明顯改善者，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI的使用。無效者在PPI停藥后采用食管阻抗pH監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估，排除其他食管和胃的疾病。明確存在病理性反流但若藥物治療效果不佳，或患者不能耐受長期服藥，可考慮內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。治療4．夜間酸突破：控制夜間酸突破是GERD治療的措施之一，夜間酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH<4持續(xù)時(shí)間>1h，治療方法包括調(diào)整PPI用量，睡前加用H2RA、應(yīng)用血漿半衰期更長的PPI等[16]。治療（五）治療效果1．未達(dá)標(biāo)：指患者臨床癥狀未消失，輔助檢查仍有支持反流性食管炎的證據(jù)。2．已達(dá)標(biāo)：指患者臨床癥狀消失，輔助檢查無反流性食管炎的表現(xiàn)。疾病管理（一）管理流程疾病管理（二）長期管理和隨訪全科醫(yī)生應(yīng)為胃食管反流病患者建立健康檔案，定期進(jìn)行隨訪評(píng)估。1．評(píng)估內(nèi)容：全面病史評(píng)估，癥狀復(fù)發(fā)情況，對(duì)抗酸藥物治療反應(yīng)，生活方式改善情況；體格檢查如血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍等。輔助檢查必要時(shí)可行內(nèi)鏡檢查，是評(píng)估胃食管反流病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及并存的臨床情況，是確定治療策略的基礎(chǔ)。疾病管理2．評(píng)估頻率：（1）未達(dá)標(biāo)：隨訪頻率：每2~4周1次，直至達(dá)標(biāo)。隨訪內(nèi)容：病史癥狀發(fā)生情況，對(duì)藥物治療反應(yīng)，查體（身高、體重、腰圍），生活方式評(píng)估及建議。疾病管理（2）已達(dá)標(biāo)：隨訪頻率：每3個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容：癥狀復(fù)發(fā)情況，查體（身高、體重、腰圍），生活方式評(píng)估及建議。年度評(píng)估：除上述每3個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，必要時(shí)可行內(nèi)鏡檢查、評(píng)估病情。疾病管理（三）預(yù)防1．一級(jí)預(yù)防：針對(duì)一般人群，普及防病知識(shí)，宣傳健康生活方式，避免煙酒，節(jié)制飲食，如過重或肥胖需減輕體重，避免辛辣酸甜等刺激性食物，避免增加腹壓的因素。疾病管理2．二級(jí)預(yù)防：針對(duì)高危人群定期社區(qū)篩查，對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測，積極控制危險(xiǎn)因素。3．三級(jí)預(yù)防：針對(duì)患者群，積極進(jìn)行治療性生活干預(yù)，指導(dǎo)合理用藥，控制食管反流癥狀及預(yù)防并發(fā)癥，改善患者的生命質(zhì)量，對(duì)伴有Barrett食管者等并發(fā)癥者，應(yīng)定期接受內(nèi)鏡檢查。疾病管理（四）健康教育應(yīng)該從GERD發(fā)生的危險(xiǎn)因素入手，采取必要的措施進(jìn)行積極預(yù)防和干預(yù)：1．避免飲食過多、過快、過飽；避免睡前進(jìn)食、餐后立即臥床等；避免刺激性飲食，如煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣食物等。2．肥胖會(huì)使腹內(nèi)壓增加，誘發(fā)胃食管反流，鼓勵(lì)肥