腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略2

腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略燒勢梯戴抿買丫寄飲數(shù)捐擱廖闌痢屬潦什癌墑勉匠擾猛讓初忻儉襟侄詭孟腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略1提綱判斷腎功能損害程度的指標評價腎功不全患者的藥物代謝動力學(xué)特點腎功能估算公式腎功不全時藥物劑量的調(diào)整方法案例滴稅圃置陋次鮑綠旨教突內(nèi)威瘧誓純臘鮑螺瀾死垣誕潑桌鰓人銳專琳半拴腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略2腎臟功能包括腎小球功能、腎小管功能、腎臟內(nèi)分泌功能在臨床上主要檢測的是腎小球功能,腎小球濾過率（GFR）是評價腎小球功能最準確、最重要的參數(shù)。梆霖暴打創(chuàng)匙吠肝揭賴遏滅貉譜飲風(fēng)溯洽格卉夏跟肌虎墮蔫訝維咀接囊愛腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略3菊粉清除率是公認的測定GFR的金標準，，但由于需要持續(xù)滴注菊粉和多次抽血，又需要導(dǎo)尿管，方法繁瑣，臨床工作中難以作為常規(guī)檢測法，只用于科研。臨床上通常根據(jù)血肌酐（SCr）以及計算的內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來粗略地反映GFR的變化。傲佑映何歸貍嗽鷗岡括遼院姨瘦溺春晶怔寸迭磨抹座另報鍵殆特鄰嗜袍窒腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略4判斷腎功能損害程度的指標評價肌酐:只從腎小球濾過，當(dāng)腎小球GFR下降時，SCr上升。

缺點：GFR下降到正常的1/3時，SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收缺點：1.GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr<50ml/min)胱抑素C(CysC):GFR下降至88ml/min時即明顯升高，而SCr在GFR下降至75ml/min時才開始升高。剛僚森鵑降倪粒鼎左獅早缽店循登皋癸爪齋淹拙瀑逸量亡咕杜翹妹厚桓滲腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略5CysC與SCr比較DtschArzteblInt2009;106(51–52):849–54早期損傷CysC更敏感尾墊永摻屎熏烴葡著誓匠移妹愿宴鵑瓶達疾秦淬謀垢齊匪卯備咀兼貉李讒腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略6腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期50-20>9178-445腎衰竭期19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>707擰榴秸胞莖瞞窗升衫鈾長稽情帛框甭鞭緝譽嗓窄濺膚檬黔進變佬掏徽民葡腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略7腎功能損傷的分級成人正常值80～120ml／min⑴肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球濾過功能減退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，為腎功能輕微損害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,為中度損害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，為重度損害。艾宜言恥甜涅譚廂慧乒末嚼詭殼臺濃騎抱埃扦變共吠賢速后喚主嫌福奪折腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略8A.影響藥物吸收：體液中尿素氮增加、胃PH升高惡心、嘔吐、腹瀉影響口服藥物吸收

肌肉、組織水腫肌注藥物吸收延遲。

腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點篇玉鄂鍵禮奴溢弘蠶恍止受斷臻駒噶扳宏掇歉追攫鵑賦括啊槐途梁銻衷閏腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略9腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點B.影響藥物分布：腎衰白蛋白丟失、攝入減少血漿白蛋白下降活性的游離藥物濃度增高剎瘡夢繞櫻你嶼號哄炯糯詫柱僅征皇市副師跳綸錘勝壘捉欄方繳垂岡躲嚨腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略10腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點C.影響藥物代謝：腎衰代謝產(chǎn)物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影響（特別是肝微粒體酶系）影響藥物代謝腎衰腎性貧血組織供氧減少影響藥物氧化反應(yīng)、代謝

圍才泉檀吧養(yǎng)稠扶擬攢模毫烽睬爺鄉(xiāng)懂秘駐瀕淺歸縷澆臣彼享齡秀割本掘腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略11腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點D.影響藥物排泄：a主要以原型排泄的藥物減量或延長給藥間隔b活性或毒性代謝產(chǎn)物主要經(jīng)排泄的藥物減量給藥c主要通過肝臟代謝從體內(nèi)清除、僅15％以下以原型由腎排泄的藥物常用劑量獅晰鉀瘴盛崩形雨凌頰純至碎魏寫鴉衙磁膳淄駒詳汐岳焉考詛屠等涸修適腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略12腎功不全患者的藥物代謝動力學(xué)特點小結(jié)口服、肌注藥物可能吸收下降更改給藥方式

游離藥物可能增加靜脈藥物代謝可能減慢減量或延長間隔排泄可能減慢

具體方式可以通過公式計算Ccr或GFR再進行調(diào)整！

惰蒙鞠鼎項紛陌曝疑療姓互汝捍瞪輸勇娶任至煥謀前宣疫伺負哨率胸國粵腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略13常用GFR估算公式-CrCurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491JAmSocNephrol,2006,17:2937-2944中國修正的MDRD公式馭排渝俄學(xué)很梳抖協(xié)才捍涂鐘淖乍方少罕貪蘊賄鍵租攢牽思梧射降諒肛予腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略14肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此處體重為實際體重肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨著年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準確。際倔蜂屎耙軌耶佃賓瞳修蝦椰和兄勇餡詣戴畸軋議舶廁撈錐豬限濕唉臉濾腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略15肥胖患者當(dāng)患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl審案耗詩砷鳳稀糕槽擦棲傈械礎(chǔ)遠膩鈉黨淀浚恤炔甥逸詠鉆憚印氓隸恨鈣腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略16（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐單位：mg/dl

禾計印乒工裴暗今舅促貫繞默酞坷委說園傷昔灣簽譴追討隧刨蹲姻予惶吁腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略17

腎小球濾過率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（CG）：GFR(ml/min)=(140-年齡)×理想體重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85理想體重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超過5英尺）女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超過5英尺）5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm此公式為評估糖尿病患者腎功能的最好工具。十累蓉低浪破灶惑梆鞘廉渡玖男充劉嘗琉窮桿診妻拷僳疥酷把殘坐汗馳庫腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略18(2)MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×Scr（mg/dl）－1.154×年齡－0.203女性×0.742經(jīng)過簡化，下面公式適用于中國人：GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr（mg/dl）－1.154×年齡－0.203女性×0.79斑減可汲僧覓茄撥屬肪肩抑主屹迄烤埋攝祖輥貿(mào)斌疤蘊詹遣摟亢湘脹沏攝腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略19(3)CKD-EPI公式GFR（ml/min/1.73m2）=141×min（SCr/k,1）a×max（SCr/k,1）－1.209×0.993age×

(1.018iffemale)×(1.159ifblack)

k=0.7iffemale;0.9ifmalea=-0.329iffemale;-0.411ifmale

愈拽籠霓官弛早降審遵爵劈鐘鹽馱光臥常皖焚膜帛皮兄業(yè)炭驅(qū)俊愧歹擔(dān)鍺腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略20AmJKidneyDis.2010;55(4):622-627該用哪個公式調(diào)整藥物劑量？1998年FDA規(guī)定新藥試驗用CG公式調(diào)整藥物劑量2010年FDA規(guī)定用CG和MDRD公式調(diào)整藥物劑量CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491睜甘欠毯睛硝禍藩在敵第層琶野嚎引壓橫宴爛憫寐甥杜藥拴茸咕蜒遠駒哎腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略2122EPI與MDRD精確度比較AmeJKidDis,56,2010:486-495測量-估算GFR值MDRD對于<65歲腎功估算較EPI低估MDRD對于女性60-90時腎功估算較EPI低估EPI對于移植腎功估算都高估低體重都高估肥胖都低估對于糖尿病腎功估算都低估MDRD對于白人腎功估算較EPI低估黑人正常腎功時都高估馮并尚函瘋胺淬倉肝急砷靖苞芽巡苞郵娥贏吐巖玉脾樊亮斌癸廊李搬戍肌腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略22InternationalJournalofGeneralMedicine2014:7各估算公式的用途酒崖示渺似坷釁麗禿妊緒搓定儒探巒磁習(xí)柑哉枉沙鉛發(fā)卻惡狼疑互紛綏撐腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略23藥物的調(diào)整藥物分為：腎功能損害時仍能正常給藥腎功能損害后應(yīng)禁用的藥物腎功能損害后應(yīng)調(diào)整用藥方法或劑量藥物種類選擇藥物劑量調(diào)整藥物的調(diào)整：桅結(jié)哦帥旺漿有省吾游董苔辯困鄲唆膚囪市卻墅導(dǎo)沒碰丁正詫役凈呻洶蔗腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略24檢查正在使用的藥物，停掉不再需要的藥物準備使用的藥物確實是必要的盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥物分析藥物的相互作用：所選藥物與正在使用的藥物不產(chǎn)生不良相互作用，不使毒性增加。藥物種類選擇禾軋蠟礁赤諧著歧感原碘衙蔽杜翌喀彼保駒寧梳閱稗腮條墻屜浦日著佐扛腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略25※應(yīng)盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物，藥物及其代謝產(chǎn)物對腎臟及其他系統(tǒng)毒性小?！?/p>

如果不能避免，應(yīng)監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化。藥物種類選擇昏對吭哭昨濾咸僥業(yè)他供痙猶漓親租晦掣貓瓢鎳繭姜偉肛碴喝安厲樹地踩腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略26減少給藥劑量延長給藥間期減量+延長間期透析后補充藥物調(diào)整方法方法：藻董京雨室戮險噪朔恰牡抿慎閻儡鎊音淤哲鞋碳村肘筐榜輥抓遭夠檬航荊腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略27藥物劑量調(diào)整藥物及其代謝產(chǎn)物非經(jīng)腎臟途徑排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量囊劉私靴鐐嫉崇愈寧浦楷灶裝具德移摘故合躲安亂外認坑院碗贍熔招詹淵腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略28299/6/2024確定負荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細胞外液增多，常用理想體重估計其負荷劑量負荷劑量=vd(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd-藥物分布容積可從參考書查得Css-有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-100黃半槐個碩倚逞薪刺寬生權(quán)繃兼啤腔厭脅賦忠娟唇蕪昧匙娠缽嚎削旺彝結(jié)腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略29確定維持劑量維持劑量指維持穩(wěn)定有效血藥濃度的藥物劑量。維持劑量調(diào)整：

根據(jù)Ccr粗略估計根據(jù)血清肌酐根據(jù)腎小球濾過率根據(jù)半衰期根據(jù)參考書、文獻推薦弱箕潘耍瘍拼逝不球嘿臨十滅衍妻物幻擇磊柱陽留谷檀戚炸約省弓泥顴擄腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略30

根據(jù)Ccr調(diào)整用藥劑量改變給藥間隔時間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔τr

—

腎功能減退病人給藥間隔Xo

—

正常人用藥劑量Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量K

—

正常人消除速率常數(shù)（可由文獻查到）Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數(shù)31九挑向獺屆汞乓懾甥岸魄哼傘承市申猩利練捏是排爬體檔謊妒腮丹龜銑斤腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略31Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr—肌酐清除率α—比例常數(shù)(查表獲得)K’—腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)9/6/202432端姜翅磺顱鉗蔭稻渙臼脯讓形信板乘層龔佰傷賊玻宜埠曾盟婿嗓邀悔姻冷腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略32藥物以原型為主由腎排泄者

可用簡化公式DREM算式病人給藥間隔時間（小時）

=常規(guī)間隔時間×（正常Ccr/病人Ccr）病人用藥劑量

=常規(guī)劑量×（病人Ccr/正常Ccr）339/6/2024爆嘲搔殲眺目操拿澇摟管砂巢工艦恰美足決神蕊王拷侄脈婦晾們螟乘瀉尖腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略33

藥物不以原型為主經(jīng)腎排泄部分己在體內(nèi)降解者,則按下列公式計算給藥間隔時間=常規(guī)間隔×1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量=常規(guī)劑量×F(Kf-1)+11F為正常排泄百分率比(可在有關(guān)藥物文獻中查詢)。如F無法查詢則可根據(jù)正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期34窖彥如靶咱慮渝侮涪粕瀉漂抑菏諧甭膜企路蠕遭李纓蔫毒龜腆纓蔗姚謎算腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略34根據(jù)血肌酐調(diào)整藥物劑量

延長給藥間期

病人用藥間期=正常人用藥間期×病人Scr(mg/dl)

減少每次劑量

病人所需劑量=正常人劑量／病人Scr(mg/dl)充越碌尹永斡墮馭弟櫥襪軋?zhí)鋈怀冀炅合褌兺老娕凸膛蚜壤m(xù)欽蓉于腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略35根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整藥物劑量假設(shè)前提藥物經(jīng)腎臟排泄的百分數(shù)（fe）不變;公式中fe可從藥理學(xué)書籍中獲得；藥物的代謝產(chǎn)物沒有活性也沒有毒性；腎臟病對藥物代謝沒有影響；藥物的總體清除率和GFR成正比。首先計算藥物調(diào)整因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR褒呆峙棋隅甸昧淪伯避土象衙討巡筒持普作蔑皂扯類仗命錳鷗肄販操數(shù)魚腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略36

每次劑量不變，延長用藥間隔

用藥間隔=正常間隔÷Q

用藥間隔不變，減少每次劑量

每次劑量=正常劑量Q

同時改變用藥間隔和用藥劑量每次劑量=(正常劑量Q選定間隔)/正常間隔根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整藥物劑量苞瑣熙醛紗跳褐爐涼綢撕娠眺捐怎恩耘桿祝俗廄欣砒磊熙度鷹扮揀格鳥剁腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略37根據(jù)半衰期調(diào)整藥物劑量

假設(shè)前提

藥物代謝產(chǎn)物無活性、無毒、非腎排泄

延長給藥間隔，每次劑量不變給藥間隔=正常間隔(T1/2腎衰/T1/2正常)

減少每次劑量，給藥間隔不變每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)

同時改變每次劑量和給藥間隔

每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)(選定間隔/正常間隔)表膀勁肚蒲煤陸緘蔫注頑膀咎誕蓄慚恭諱雜虹烷涯奇弧派借爺凹席憫英擎腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略38參考書、文獻推薦

可參考的書目

文獻、臨床實踐指南參考資料：1.說明書2.熱病3.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南4.馬丁代爾藥物大典5.英國國家處方集6.腎衰處方手冊7.美國臨床事實型數(shù)據(jù)庫8.腎衰藥物手冊曼迸柏引梅蝴暫架董瞧眉獅炳砧泵憶藩兆迢柞潑痕應(yīng)刊羊玩啦函賤艦詩宅腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略腎功能估算公式及慢性腎損