老年期癡呆行為和心理癥狀

癡呆的定義

癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，為獲得性、持續(xù)性智能損害，并語(yǔ)言、記憶、視空間技能、情感或人格、和認(rèn)知（理解、概括、計(jì)算、判斷等）功能損害。意識(shí)是清晰的。偶爾以情緒控制和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前驅(qū)癥狀，本綜合征見(jiàn)于阿爾采末氏病、腦血管病以及原發(fā)性或繼發(fā)的傷害大腦的疾病。第一頁(yè)，共54頁(yè)。第二頁(yè)，共54頁(yè)。流行病學(xué)我國(guó)北方地區(qū)65歲以上居民癡呆患病率為6.9％，其中老年性癡呆為4.2％，血管性癡呆為1.9％。我國(guó)南方地區(qū)65歲以上居民癡呆患病率為3.9％，其中老年性癡呆為2.8％，血管性癡呆為0.9％。估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有癡呆的老年患者超過(guò)400萬(wàn)，其中老年性癡呆約占1／3。2000年我國(guó)60歲以上的人口達(dá)1.32億，占人口總數(shù)的10％；到2020年將達(dá)到2.3億，占人口總數(shù)的20％以上。

據(jù)預(yù)測(cè)到2030年，全球患老年癡呆的人數(shù)將達(dá)到6000萬(wàn)，僅我國(guó)就將有1200萬(wàn)。

第三頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（一)變性病：阿爾茨海默病路易氏體癡呆帕金森病性癡呆額顳葉癡呆亨廷頓氏病性癡呆多發(fā)性硬化性癡呆肝豆?fàn)詈俗冃缘谒捻?yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（二）血管性：

多發(fā)梗塞性癡呆皮質(zhì)下白質(zhì)腦病腦淀粉樣變性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血慢性硬膜下血腫第五頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（三）神經(jīng)系統(tǒng)意外損傷：拳擊家癡呆閉合或開(kāi)放腦外傷后腦缺氧性癡呆第六頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（四）感染：多發(fā)性硬化性癡呆人類免疫缺陷病毒?。℉IV）性癡呆克--雅氏病性癡呆單皰腦炎性癡呆細(xì)菌或霉菌性腦膜炎/腦炎后癡呆神經(jīng)梅毒性癡呆進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病第七頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（五）中毒：酒精中毒性癡呆重金屬中毒性癡呆有機(jī)溶液中毒性癡呆一氧化碳中毒性癡呆第八頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（六）占位性病變腦內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移腦瘤

代謝/內(nèi)分泌：維生素B12缺乏葉酸缺乏第九頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的常見(jiàn)病因（七）其它原因：正常壓力腦積水癲癇系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第十頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的行為和心理癥狀

癡呆的認(rèn)知功能損害:記憶力、智能和語(yǔ)言能力損害。癡呆的精神行為癥狀(非認(rèn)知的行為癥狀):幻覺(jué)、妄想、焦慮、抑郁、無(wú)目的漫游、攻擊、破壞和吵鬧等行為障礙。

第十一頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的行為和心理癥狀1996年，國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)(InternationalPsychogeriatricAssociation,IPA)制定了一個(gè)新的疾病現(xiàn)象學(xué)術(shù)語(yǔ)即癡呆的行為和心理癥狀(thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD)。將BPSD定義為“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀”，第十二頁(yè)，共54頁(yè)。BPSD的發(fā)生率

癡呆患者BPSD的總發(fā)生率為70-90%，其中妄想的發(fā)生率為20-73%，身份識(shí)別錯(cuò)誤為23-50%，幻覺(jué)達(dá)15-49%，抑郁多達(dá)80%，躁狂為3-15%，人格改變多達(dá)80%，行為問(wèn)題達(dá)50%，攻擊/敵意達(dá)20%。由此可見(jiàn)，BPSD極其常見(jiàn)，直至今日人們方認(rèn)識(shí)到這些癥狀是癡呆綜合征的關(guān)鍵組成部分。第十三頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）

癡呆患者具有認(rèn)知及與認(rèn)知相關(guān)的癥狀，如注意力，記憶力，定向力，語(yǔ)言能力以及與此相關(guān)的如購(gòu)物，料理家務(wù)，管理財(cái)務(wù)，穿衣，沐浴等進(jìn)行性下降的表現(xiàn)。另外一組癥狀即為行為和心理癥狀(BPSD)，包括幻覺(jué)、妄想、錯(cuò)認(rèn)、抑郁、類躁狂、激越、無(wú)目的漫游、徘徊、軀體和言語(yǔ)性攻擊、喊叫、兩便失禁及睡眠障礙等。第十四頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）

妄想：40%的Alzheimer病患者在整個(gè)疾病過(guò)程中有妄想癥狀。癡呆患者的妄想較精神分裂癥患者的妄想簡(jiǎn)單，癡呆的妄想既可以是原發(fā)的，又可以是繼發(fā)的(如出現(xiàn)在心境障礙、幻覺(jué)或記憶力障礙之后)。第十五頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（三）

伴妄想的Alzheimer患者較無(wú)妄想的Alzheimer患者具有相對(duì)完整的注意力，但語(yǔ)言能力(命名)較后者差。核磁共振(MRI)顯示妄想的病人皮層下?lián)p害明顯分布于左側(cè)，無(wú)妄想的病人皮層下?lián)p害則為雙側(cè)對(duì)稱性。伴妄想的病人皮層損害為雙顳葉明顯，無(wú)妄想的病人雙額葉明顯損害。第十六頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（四）

幻覺(jué)：Alzheimer病人幻覺(jué)的發(fā)生率比妄想少，多數(shù)研究報(bào)道幻覺(jué)的發(fā)生率在7-49%?；糜X(jué)常常發(fā)生在周圍性感覺(jué)喪失的癡呆病人中，如耳聾或視力減退。有幻覺(jué)的癡呆病人行為障礙的發(fā)生率較無(wú)幻覺(jué)者多。第十七頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（五）

身份識(shí)別錯(cuò)誤(misidentification)：見(jiàn)于23-50%的癡呆患者。病人往往混淆現(xiàn)實(shí)與視覺(jué)的界限，不能從面容辨認(rèn)人物，如將自己的妻子錯(cuò)認(rèn)為自己的母親等。身份識(shí)別錯(cuò)誤是由于認(rèn)知功能缺損引起的，可能有特定的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)，可能涉及頂葉病變。Burns等發(fā)現(xiàn)年齡較輕和發(fā)病年齡較早者往往有此癥狀。第十八頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（六）

焦慮、抑郁：抑郁是BPSD最復(fù)雜的癥狀之一，同時(shí)也是最常見(jiàn)的癥狀。有些Alzheimer病患者是以抑郁為前驅(qū)表現(xiàn)發(fā)生在癡呆癥狀之前，抑郁癥狀常發(fā)生在Alzheimer病程的早期，多發(fā)生于疾病的最初三年內(nèi)。第十九頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（七）

據(jù)報(bào)道腦卒中后抑郁與左側(cè)大腦半球前部損傷有關(guān)。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，伴抑郁的Alzheimer病患者較整個(gè)癡呆過(guò)程中不伴抑郁的Alzheimer病患者，其藍(lán)斑核的腎上腺素能神經(jīng)喪失，縫核背側(cè)的5-羥色胺能神經(jīng)喪失，以及黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)喪失。提示抑郁癥狀與去甲腎上腺素、5-羥色胺及多巴胺神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)，繼而說(shuō)明抗抑郁藥物有效。第二十頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（八）

焦慮、激越和坐臥不寧發(fā)生在許多Alzheimer疾病的后期，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，病人越有可能出現(xiàn)這組癥狀。這組癥狀可以作為原發(fā)癥狀而單獨(dú)出現(xiàn)，也可以繼發(fā)于抑郁、妄想或幻覺(jué)。某些患者的這種焦慮、激越是繼發(fā)于對(duì)丟失物品的關(guān)注，病人到處走動(dòng)，無(wú)目的地在抽屜和壁櫥內(nèi)搜索。第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（九）

躁狂：癡呆的躁狂癥狀相對(duì)少見(jiàn)，Burns等報(bào)道Alzheimer患者中3.5%有躁狂癥狀，這些躁狂癥狀與腦CT顯示的半球間裂增寬相關(guān)，提示這類癥狀屬于因額葉病變所致。第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（十）

淡漠和退縮：情感淡漠常見(jiàn)于額葉或皮層下受損的癡呆，如Huntington和Parkinson病。癡呆病人參加活動(dòng)少，回避與人交往。當(dāng)他們具有語(yǔ)言功能、視空間技能、聽(tīng)力、視力受損時(shí)，可以變得退縮、孤獨(dú)，因?yàn)樗麄儧](méi)有與他人交往的能力。第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（十一）

人格改變：人格改變發(fā)生于Alzheimer病早期，表現(xiàn)為固執(zhí)，偏激，自私，依賴性，對(duì)親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)，易激惹，因小事而暴怒，無(wú)故打罵家人。進(jìn)而缺乏羞恥及倫理感，不講衛(wèi)生，常常拾揀破爛、藏垢納污以為奇世之寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭(zhēng)吃搶喝恰似孩童。病情嚴(yán)重時(shí)，可表現(xiàn)為本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體，甚至發(fā)生違法行為。第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（十二）

行為癥狀：行為癥狀對(duì)患者的照料者構(gòu)成極大的負(fù)擔(dān)和威脅。這組癥狀發(fā)生在Alzheimer病程的后期，隨著癡呆程度的加重，行為障礙加重。癡呆病人常見(jiàn)的行為癥狀包括不停地徘徊，無(wú)目的的漫游，語(yǔ)言攻擊，暴力行為，不適當(dāng)?shù)男孕袨椋奁?，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。第二十五?yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)（十三）

對(duì)行為癥狀解剖相關(guān)部位研究顯示：顳葉萎縮與攻擊行為有關(guān)；漫游與額、顳葉萎縮及第三腦室擴(kuò)大有關(guān)；性活動(dòng)增強(qiáng)與額葉功能釋放有關(guān)。第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆病程和BPSD的關(guān)系

癡呆早期常出現(xiàn)情感性癥狀和人格改變，以后逐漸出現(xiàn)幻覺(jué)，妄想，攻擊行為及其它精神行為癥狀，所有BPSD往往在癡呆晚期前達(dá)高峰，癡呆晚期BPSD漸淡化。第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的評(píng)定量表（一）癡呆大體評(píng)定量表

Blessed常識(shí)記憶注意測(cè)驗(yàn)(IMC)

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)

長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)

癡呆簡(jiǎn)易篩查表（BSSD，上海，張明園）

Mattis癡呆量表(DRS)

簡(jiǎn)易認(rèn)知功能量表（BCRS)

阿爾采木病評(píng)定量表（ADAS)

認(rèn)知功能篩查量表（CASI)第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的評(píng)定量表（二）癡呆分級(jí)量表大體嚴(yán)重度量表（GDS)

臨床癡呆量表（CDR)第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的評(píng)定量表（三）社會(huì)/生活功能量表

Pfeffer功能活動(dòng)調(diào)查表（POD)

軀體自理量表(PSMS)

工具性日常生活活動(dòng)量表（IADL)Katz日常生活功能量表分級(jí)功能評(píng)定（FAST)第三十頁(yè)，共54頁(yè)。癡呆的評(píng)定量表（四）非認(rèn)知行為評(píng)定(BPSD)

癡呆行為評(píng)定量表（BRSD)

癡呆行為綜合征量表(BSSD)

癡呆行為和情緒活動(dòng)量表（BEAM-D)Cohen-Mansfield激惹性問(wèn)卷（CAMI)Alzheimer病行為病理學(xué)評(píng)定量表（BEHAVE-AD)

癡呆情緒評(píng)定量表（DMAS)Cornell抑郁和癡呆評(píng)定(DMAS)

癡呆行為障礙量表(DBD)第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。

癡呆行為心理癥狀的治療

BPSD的治療應(yīng)著眼于全方位、綜合性的治療，包括環(huán)境治療、行為治療、工娛治療、護(hù)理和藥物治療。第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。治療的靶癥狀身體攻擊性激越妄想/偏執(zhí)幻覺(jué)睡眠/覺(jué)醒周期改變抑郁，退縮進(jìn)食障礙爆發(fā)言語(yǔ)第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。環(huán)境治療

包括醫(yī)護(hù)人員和照料者在內(nèi)的一切環(huán)境因素對(duì)BPSD的治療作用。一個(gè)安全、支持性及平靜的環(huán)境對(duì)患者的行為障礙會(huì)有一定的改善作用。第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。

環(huán)境策略在于提供更為有效、更為友好的環(huán)境，比如給他們提供一個(gè)專門的空間(如封閉的花園)，可以安全地行走，使用一些標(biāo)志，以協(xié)助他們識(shí)別環(huán)境，幫助他們?cè)鰪?qiáng)自我控制能力。安排豐富多采的日間活動(dòng)，可有效地降低癡呆病人的外走和漫游。這些活動(dòng)可以增進(jìn)病人的社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)其愉快感，活動(dòng)的安排應(yīng)參照患者以往的經(jīng)歷和愛(ài)好，如果患者能將目前的活動(dòng)與自己以往記憶中的活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，那么他們就能表現(xiàn)出對(duì)參加活動(dòng)的積極性。第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。行為治療

這一方法以強(qiáng)調(diào)耙行為作為基礎(chǔ)。其耙癥狀可包括徘徊傾向、睡眠日夜顛倒、進(jìn)食障礙等。某些癡呆患者在進(jìn)餐時(shí)，不知餐桌禮儀，隨手亂抓東西放到口中，或偷吃食物等，可采用獎(jiǎng)勵(lì)治療加以限制。對(duì)于睡眠顛倒的患者，要提供內(nèi)容豐富的日間活動(dòng)。較有技術(shù)性的行為治療方式，是讓治療達(dá)到操作性條件化程度，對(duì)希望出現(xiàn)的行為給予獎(jiǎng)賞的形式。已有研究證明此種治療方法是有效的，但也有很大的難度，首先在于患者與照料者的相互關(guān)系。第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。藥物治療治療靶癥狀的藥物抗癲癇藥抗抑郁藥?阻滯劑苯二氮卓類藥膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。傳統(tǒng)抗精神病藥具有廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)效能較好副作用有可能影響治療TD發(fā)生的危險(xiǎn)度高常用于老人者有氟哌啶醇甲硫噠嗪第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。傳統(tǒng)抗精神病藥:

副作用特點(diǎn)可以預(yù)測(cè)錐體外系癥狀抗膽堿能副作用認(rèn)知毒性鎮(zhèn)靜作用體位性低血壓遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。非典型抗精神病藥氯氮平奧氮平奎太平利培酮第四十頁(yè)，共54頁(yè)。第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。第四十四頁(yè)，共54頁(yè)?？挂钟魟┲委?/p>

癡呆患者伴發(fā)抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)首選SSIR類藥物如：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等。由于SSIR沒(méi)有三環(huán)類抗抑郁劑所具有的抗膽堿能、低血壓和心臟副作用，因此具有優(yōu)勢(shì)。曲唑酮(Trazodone)可減輕癡呆病人的激越，喊叫，自傷，敵意和失眠。第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。

新一代的單胺氧化酶抑制劑(MAOI)，可選擇性的抑制MAO-A(如嗎氯貝胺)，或MAO—B(如Selegiline)。這兩種藥物均有報(bào)道治療Alzheimer病伴發(fā)抑郁癥狀的有效性，沒(méi)有抗膽堿作用，除對(duì)抑郁癥狀的療效外，Cord等(1991)發(fā)現(xiàn)Selegiline可使癡呆患者的定向力和回憶能力得到改善，減輕照料者的應(yīng)激程度。表明此類藥物對(duì)Alzheimer病中的抑郁和認(rèn)知癥狀有獨(dú)特的作用。

第四十六頁(yè)，共54頁(yè)?？菇箲]、鎮(zhèn)靜催眠藥

醫(yī)生給患者處方最多的抗焦慮藥是苯二氮卓類，這些藥物可用于焦慮與夜間失眠的患者，但一般用于程度相對(duì)較輕的病例。此類藥物的副作用輕微但有過(guò)度鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)及跌倒等，不宜隨便服用。第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。抗癲癇藥

丙戊酸鈉、卡馬西平對(duì)癡呆患者類躁狂樣的癥狀、攻擊行為有一定的治療作用，另外不恰當(dāng)?shù)男孕袨槎喟l(fā)生于男性癡呆老人，所以雌激素可以減少生理方面和性方面的攻擊行為。隨著對(duì)癡呆患者非認(rèn)知性的BPSD的深入研究，必將探索出許多安全有效的治療藥物。第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。一種特殊疾病的治療

應(yīng)該注意的問(wèn)題是Lewy小體病，其主要特征是進(jìn)行性癡呆，常有被害性質(zhì)的幻覺(jué)，攻擊行為和EPS(原發(fā)性或藥源性)。形態(tài)學(xué)的特征表現(xiàn)為在大腦皮層內(nèi)出現(xiàn)對(duì)泛肽有免疫反應(yīng)性的包涵體，這些包涵體或許是皮質(zhì)型精神癥狀的標(biāo)志。第四十九頁(yè)，共54頁(yè)。Lewy小體癡呆（一）

臨床特征：表現(xiàn)為累及注意、記憶和較高級(jí)皮層功能的波動(dòng)性認(rèn)知損害，波動(dòng)性意識(shí)錯(cuò)亂和譫妄較為突出，有明顯的視幻覺(jué)及偏執(zhí)性錯(cuò)覺(jué)，反復(fù)意外跌倒。而錐體外系體征并不多于AD患者。第五十頁(yè)，