老年性癡呆的診斷與治療

老年癡呆的規(guī)范化治療

目錄一、概述二、癡呆的識別與診斷三、癡呆的治療一、概述1、什么是癡呆2、什么是老年性癡呆3、老年性癡呆有何危害4、老年性癡呆的流行病學(xué)5、老年性癡呆的病理變化1.什么是癡呆癡呆(dementia)，又稱癡呆綜合征，是后天獲得的智力、記憶和人格的全面損害，但沒有意識障礙?！袼^后天獲得，是指大腦發(fā)育成熟以后，由各種有害因素導(dǎo)致大腦病變而出現(xiàn)的智力、記憶和人格的損害。●并非癡呆患者從來也不出現(xiàn)意識障礙，在疾病過程中，可以出現(xiàn)短暫的意識障礙，如癡呆患者出現(xiàn)譫妄，但是在譫妄消失后構(gòu)成癡呆的智力、記憶和人格損害仍然存在?！衿渑R床特征具體表現(xiàn)為記憶、理解、判斷、推理、計(jì)算和抽象思維多種認(rèn)知功能減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變。不同程度的影響工作、生活和社交能力。

老年性癡呆，即阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)是一種病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病程一般10-20年。2.什么是老年性癡呆常見的癡呆原因

可見阿爾茨海默病占據(jù)1/2以上●老年性癡呆是老人健康的“第四大殺手”老年性癡呆是由于腦細(xì)胞受損害所致，而腦細(xì)胞負(fù)責(zé)人的正常思維、記憶等功能，所以疾病最終的結(jié)果是使患者失去日常生活和活動(dòng)能力。目前，老年性癡呆已成為導(dǎo)致成年人死亡的第四位主要原因，僅次于心臟病、癌癥、中風(fēng)。3.老年性癡呆有何危害●老年性癡呆對家人影響重大由于病人的智力衰退越來越重，大多數(shù)患者存在自理能力缺陷，需要依賴他人照顧。80%以上的患者有精神問題，50%有攻擊他人的行為。給照料者帶來很多的困難和壓力，嚴(yán)重影響照料者的身心健康。整個(gè)家庭除了需要面對經(jīng)濟(jì)問題外，還要兼顧精神壓力以及照料者身心健康等各種問題。2010年全球癡呆病人達(dá)3560萬。預(yù)計(jì)每20年全球患病人數(shù)將翻倍，2030年達(dá)6570萬，2050年達(dá)11540萬。癡呆的發(fā)病率為770萬/年，即每4秒新發(fā)一例癡呆。4.老年性癡呆的流行病學(xué)全球每4秒新增一例癡呆1.AlzheimerReport20102.2012年WHO和ADI發(fā)表報(bào)告“癡呆：一項(xiàng)公共衛(wèi)生重點(diǎn)”中國癡呆患者超過600萬，占全球25%中國“未富先老”，老年化問題日益凸顯，65歲以上老人已超過1.2億。張振馨教授對北京、上海、西安、成都的34,807名55歲以上的人群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆的患病率1.1%。中國阿爾茨海默病患者已達(dá)600萬，占全球25%中國癡呆老年人群發(fā)生精神殘疾占43.5％，并主要引起一級精神殘疾。美國總統(tǒng)巴拉克-奧巴馬在2011年1月4日簽署通過全美阿爾茨海默氏癥計(jì)劃法案，要求在美國開發(fā)一個(gè)全國性戰(zhàn)略計(jì)劃來解決阿爾茨海默氏癥的危機(jī)并調(diào)整聯(lián)邦政府工作。 -----2011年1月4日在剛結(jié)束的2011ICAD會(huì)議上，法國總統(tǒng)薩科齊發(fā)表專題演講，法國政府將撥款2億歐元用于AD的專項(xiàng)研究，并重申防治老年癡呆癥是他的一項(xiàng)優(yōu)先目標(biāo)------2011年7月ICAD/巴黎

哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院2011年公布的調(diào)查報(bào)告顯示，在歐美主要城市人群中，AD成為僅次于癌癥的第二大憂患，引起各國政府的高度重視……在黃手帕銀色關(guān)愛行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)上，全國人大原副委員長何魯麗為我國AD患者家庭頒布“桑榆晚晴獎(jiǎng)”，呼吁全社會(huì)提高對AD的關(guān)注與重視?！?011年9月/北京大體病理可見大腦半球皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦回變窄，腦溝增寬，以顳葉、頂葉和前額葉最明顯，枕葉、運(yùn)動(dòng)和感覺皮質(zhì)受累較少。大腦切面皮質(zhì)厚度減小，腦室擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室顳角明顯。5.老年性癡呆的病理變化顯而易見左，側(cè)大腦腦回變窄

腦溝增寬鏡下病理可見大量神經(jīng)元脫失，皮質(zhì)突出顯著減少，皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元脂褐質(zhì)聚集，特征性病理改變：1.細(xì)胞外的β淀粉樣蛋白(Aβ)沉積形成老年斑，2.細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結(jié)，3.神經(jīng)元顆?？张葑冃?，4.血管壁淀粉樣蛋白變性。二、老年性癡呆的識別與診斷1、老年性癡呆的臨床表2、標(biāo)準(zhǔn)診斷流程3、ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)4、鑒別診斷5、早期發(fā)現(xiàn)與識別A日常生活能力下降A(chǔ)ctivityofdailylivingB精神與行為異常BehavioralandpsychologicalsymptomsofdementiaC認(rèn)知功能減退

Cognition·1.老年性癡呆的臨床表現(xiàn)行為癥狀情感癥狀精神病性癥狀幻覺妄想身份識別障礙抑郁情感淡漠情感高漲焦慮脫抑制異常運(yùn)動(dòng)行為易激惹激越/攻擊性睡眠紊亂刻板食欲增強(qiáng)進(jìn)食障礙性欲增強(qiáng)記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語言障礙失認(rèn)癥失用癥人格改變認(rèn)知功能減退vs.精神與行為異常123456789MMSE年遺忘：短期記憶下降、重復(fù)提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損認(rèn)知障礙進(jìn)展:

失語/迷路/執(zhí)行功能障礙基本日常生活能力受損照料形式變換隨病情進(jìn)展癥狀逐漸加重051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式改變?nèi)嬉蕾?

穿衣/喂食/沐浴MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆近記憶障礙-遺失物品，忘記約會(huì)、許諾的事情、記不住新東西定向障礙，時(shí)間計(jì)算能力減退思維遲緩存在一定的自知力，力求彌補(bǔ)或掩飾可伴有輕度焦慮、抑郁人格改變：缺乏主動(dòng)性，活動(dòng)減少、孤獨(dú)、自私、對周圍環(huán)境興趣減少，對周圍人冷淡，對親人漠不關(guān)心、情緒不穩(wěn)、易激惹，對新環(huán)境適應(yīng)困難個(gè)人生活基本能自理，對較復(fù)雜工作不能勝任，如：管理錢財(cái)、為家人準(zhǔn)備膳食輕度：記憶障礙更加嚴(yán)重，日常用品丟三落四、隨手即忘，遺失貴重物品、忘記剛發(fā)生的事情，家庭住址，親友名字，但能記憶自己名字，可出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)。遠(yuǎn)記憶也受損，不能回憶自己工作經(jīng)歷、出生日月。地點(diǎn)定向也出現(xiàn)障礙言語功能障礙，講話無序，內(nèi)容空洞，不能列車同類物品名字，繼而出現(xiàn)命名不能失認(rèn)，面容認(rèn)識不能最常見，不能認(rèn)識親人、朋友，甚至鏡子中自己；失用，難以完成有目的的復(fù)雜活動(dòng)，如刷牙、穿衣等精神行為障礙比較突出，情緒波動(dòng)不穩(wěn)定。妄想、幻覺、睡眠障礙、行為紊亂基本日?；顒?dòng)困難，需要幫助中度：記憶障礙更加嚴(yán)重-忘記自己名字、年齡、不認(rèn)識親人言語功能障礙加重，只有自發(fā)言語，不可理解，最終喪失語言功能患者活動(dòng)減少，逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，終日臥床，大小便失禁，晚期可出現(xiàn)原始反射，如強(qiáng)握、吸允反射神經(jīng)系統(tǒng)體征，肌張力增高，肢體屈曲生活完全依賴他人重度：病史和體檢危險(xiǎn)因素識別神經(jīng)心理學(xué)量表測查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他輔助檢查癡呆隨訪、反饋、完善診斷認(rèn)知功能正常認(rèn)知功能損害輕度認(rèn)知損害遺忘型輕度認(rèn)知功能損害非遺忘型輕度認(rèn)知功能損害混合性癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森氏癡呆起病隱匿進(jìn)行性皮質(zhì)性特征起病突發(fā)階梯性皮質(zhì)性特征起病緩慢運(yùn)動(dòng)障礙特征排除其它器質(zhì)性疾病2.老年性癡呆的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程存在癡呆，表現(xiàn)為智力、記憶和人格的全面損害；潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺到癥狀的存在。疾病進(jìn)展過程中會(huì)出現(xiàn)明顯的高臺期；

3.ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)c.無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙是由其它可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）；d.缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)）。神經(jīng)心理測驗(yàn)：了解患者認(rèn)知障礙程度頭顱CT或MRI：了解大腦結(jié)構(gòu)、形態(tài)的變化，并排除其他疾病導(dǎo)致的癡呆PET：可以顯示病變區(qū)葡萄糖代謝下降實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查、甲狀腺功能、葉酸及維生素B12水平、梅毒等

輔助檢查典型AD患者M(jìn)RI：腦室擴(kuò)大,腦溝和腦池增寬與帕金森病、Pick病及亨廷頓舞蹈病等引起的癡呆、血管性癡呆等鑒別與抑郁癥鑒別與良性老年性遺忘鑒別4.老年性癡呆的鑒別診斷記憶流是由每天發(fā)生的各類事件組合而成的。遺忘事件的一部分阿爾茨海默病事件整體遺忘年齡增長記憶流：年齡增長Vs.AD癡呆

5.家屬最早察覺的日常生活變化（按發(fā)生頻率排序）家屬最早察覺的日常生活變化重復(fù)同樣的話，問同樣的問題想不起物品的名字忘記物品放在哪里的現(xiàn)象明顯以前感興趣的事現(xiàn)在不感興趣了以前每天習(xí)慣做的事不做了變得懶散對時(shí)間地點(diǎn)感覺不確定會(huì)說錢包被偷了容易因很小的事而發(fā)怒癡呆診療的實(shí)踐，ClinicalConferenceSeminar，2012，日本老年人醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)，衛(wèi)材日本，輝瑞日本通過詢問家屬，觀察受檢者的變化；易誤認(rèn)為是正常年齡增長導(dǎo)致的遺忘，性格改變；經(jīng)提示后可以追溯測查患者定向/計(jì)算/判斷力及造成的相應(yīng)功能下降個(gè)人性格變化，喪失主動(dòng)性重復(fù)語言、言語空洞乏義時(shí)間定向障礙學(xué)習(xí)/工具性日常生活能力受損處理個(gè)人財(cái)務(wù)困難、工具性日常生活能力受損記憶障礙影響日常生活，并造成日常生活能力下降能力認(rèn)知功能障礙癥狀是不是無法判斷判斷力出現(xiàn)問題（在解決日常生活問題、經(jīng)濟(jì)問題有困難，如不會(huì)算帳了，做出的決定經(jīng)常出錯(cuò)；辨不清方向或容易迷路。）2.缺乏興趣、愛好了，活動(dòng)減少了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時(shí)厭惡外出，常悶在家里，身體懶得活動(dòng)，無精打采。3.不斷重復(fù)同一件事：比如：總是提相同的問題，一句話重復(fù)多遍等；4.學(xué)習(xí)使用某些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難5.記不清當(dāng)前的月份或者年份6.處理個(gè)人財(cái)務(wù)困難（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）7.記不住和別人的約定：如忘記和家人已約好的聚會(huì)，拜訪親朋好友的計(jì)劃8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題。比如自己放置的東西經(jīng)常找不著；經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買的東西；忘記看過的電視,報(bào)紙，書籍的主要內(nèi)容；與別人談話時(shí)，無法表達(dá)自己的意思等等；總體得分

認(rèn)知障礙自評表判斷標(biāo)準(zhǔn)：8個(gè)問題采用回答“是/否”的方式：如果2項(xiàng)或2項(xiàng)以上回答“是”，則高度提示癡呆，建議去記憶障礙門診咨詢就診。編譯自GalvinJEetal,TheAD8,abriefinformantinterviewtodetectdementia,Neurology2005:65:559-564.三、老年性癡呆的治療1、治療目標(biāo)2、治療原則3、主要治療方法4、藥物治療策略5、治療藥物介紹6、預(yù)后對于老年性癡呆，目前尚無治愈的方法。治療的目的是：

改善認(rèn)知功能；

延緩或阻止癡呆的進(jìn)展；

抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程；

提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量；

減少并發(fā)癥，延長生存期；

減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)。1.老年性癡呆的治療目標(biāo)

癡呆患者的臨床癥狀涉及認(rèn)知缺損、精神行為紊亂等多個(gè)方面，因此，對于癡呆患者的治療，應(yīng)遵循個(gè)體化和多方位的原則：全面評估病情，選擇合適治療方案疾病不同階段，治療方案各有側(cè)重動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案關(guān)注日后可能出現(xiàn)的癥狀，幫助家屬和患者了解準(zhǔn)備多種治療方法并用時(shí)，每次只調(diào)整其中一種特別關(guān)注老年人的特點(diǎn)，注意安全治療2.老年性癡呆的治療原則3.老年性癡呆的治療方法老年性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療藥物治療旨在改善患者認(rèn)知和功能缺損和精神行為癥狀非藥物治療主要是最大程度地保留患者的功能，并確?；颊呒捌浼胰舜鎽?yīng)對癡呆這一棘手問題時(shí)的安全性和減少照料負(fù)擔(dān)本章重點(diǎn)講解藥物治療根據(jù)阿爾茨海默病的自然進(jìn)程和階

段進(jìn)行特異性干預(yù)美金剛

、AChEI非典型抗精神病藥美金剛

、AChEI非典型抗精神病藥AChEI美金剛抗抑郁藥

AChEI認(rèn)知訓(xùn)練疾病的嚴(yán)重程度正常老齡遺忘MCI喪失某些功能獨(dú)立性

精神行為癥狀養(yǎng)老院居住死亡1 2345678 診斷為AD時(shí)間（年）控制危險(xiǎn)因素4.藥物治療策略早期聯(lián)合應(yīng)用多種抗癡呆藥物，多靶點(diǎn)全面治療受到推薦早期治療可以延緩疾病進(jìn)展，維持更高的認(rèn)知功能，改善照料者負(fù)擔(dān)，并具有良好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益盡量聯(lián)合應(yīng)用一線抗癡呆藥物：AChEI和美金剛早期-全面-系統(tǒng)-長期的防治策略對AD精神行為癥狀患者，如抑郁、淡漠、焦慮、煩躁、退縮等應(yīng)用SSRI類藥物，對在應(yīng)用一線治療及SSRI藥物基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)精神癥狀帶來痛苦者，可短期、小劑量應(yīng)用非典型抗精神病藥，效果差者可試用卡馬西平，對在此基礎(chǔ)上仍有睡眠障礙者可應(yīng)用非苯二氮類睡眠藥物或短期應(yīng)用苯二氮類控制危險(xiǎn)因素：包括血壓（高/低）、血脂、血糖、腦缺血及營養(yǎng)狀態(tài)等對AD的防治應(yīng)當(dāng)是包含對危險(xiǎn)因素的控制、早期診斷、以及治療在內(nèi)的系統(tǒng)化的方案長期治療可以延長患者生活自理時(shí)間，而未能堅(jiān)持全面治療，或治療途中終止，再次就診時(shí)，病情加重明顯抗老年性癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑谷氨酸受體拮抗劑其他治療藥物5.常用治療藥物對精神行為癥狀治療藥物抗抑郁藥、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑膽堿酯酶抑制劑膽堿脂酶抑制劑是目前治療老年性癡呆的主要藥物抑制突觸間隙內(nèi)乙酰膽堿的降解，增進(jìn)膽堿能神經(jīng)元的功能可以用于輕、中、重度AD，可以改善認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀多奈哌齊:起始2.5mg-5mgQD；4-8周漸增至10mgQD卡巴拉丁：起始1.5mgBID；耐受情況下2周后增至3mgBID；依此，最大6mgBID加蘭他敏：8mgQD餐中服藥治療4周，之后升至16mgQD，如果耐受再升至24mgQD膽堿酯酶抑制劑不良反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食心血管：心動(dòng)過緩、昏厥（注意病竇綜合征）神經(jīng)肌肉：痙攣中樞神經(jīng)：失眠、REM睡眠行為障礙、抑郁加重泌尿系:排尿增多谷氨酸受體拮抗劑

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