急性化膿性腹膜炎課件

急性化膿性腹膜炎課件(二)功能:分泌功能—每日約分泌150ml液體潤滑內(nèi)臟、當(dāng)受刺激時分泌增多、吸收功能—有強(qiáng)大得吸收作用可吸收積液,血液,空氣、上腹大于下腹、防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入得細(xì)菌異物、修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時,纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織、但廣泛粘連易引起腸梗阻、(二)、分類1、

按病因分類細(xì)菌性(Bacterialperitonitis)非細(xì)菌性(Non-bacterialperitonitis)2、

按臨床經(jīng)過分類:急性腹膜炎(Acuteperitonitis)亞急性腹膜炎(Sub-acuteperitonitis)慢性腹膜炎(Chronic

peritonitis)(二)、分類3、

按發(fā)病機(jī)制分類原發(fā)性腹膜炎(Primaryperitonitis):繼發(fā)性腹膜炎(Secondaryperitonitis):4、按

范圍分類局限性(Localizedperitonitis)彌漫性(Generalperitonitis)三、急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔。圖4(引自瑞金教學(xué)網(wǎng)站)(一)病因

1、繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)常見得原因:腹腔內(nèi)器官穿孔(闌尾壞疽穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔)、損傷引起得腹壁或內(nèi)臟破裂、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、腹部手術(shù)污染腹腔等。細(xì)菌主要就是胃腸道內(nèi)得常駐菌群:大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都就是混合性感染,毒性劇烈。圖5繼發(fā)性腹膜炎常見原因大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜

2、原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性腹膜炎,腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。主要致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔得途徑血行播散:多見于嬰兒和兒童。上行性感染:發(fā)生于女性。直接擴(kuò)散:泌尿系感染。透壁性感染:腸腔內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔,機(jī)體抵抗力降低時多見。(二)病理生理細(xì)菌、胃腸內(nèi)容物→腹膜充血水腫→大量漿液性滲出→膿液決定因素:病人全身和局部得防御能力污染細(xì)菌得性質(zhì)、數(shù)量和時間結(jié)果:痊愈局限→膿腫、腸粘連擴(kuò)散→休克→多器官功能衰竭→死亡

腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換↓抗利尿激素↑尿量↓心排量↓組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理(三)臨床表現(xiàn)1、癥狀腹痛(abdominalpain)—持續(xù)性劇痛其程度與病變性質(zhì)輕重和病人對疼痛得敏感度有關(guān)、惡心、嘔吐(nauseaandvomiting)—早期為反射性嘔吐,后期為麻痹性腸梗阻所致。發(fā)熱(fever)

休克(shock)

全身反應(yīng)(generalreaction)—表情痛苦、煩燥不安、呼吸脈搏增快、血壓下降、酸中毒、休克。2、體征

一般情況

急性病容屈曲體位發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現(xiàn):高熱脈速呼吸淺快大汗脈細(xì)速血壓下降神志不清

腹部體征:望:明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失。觸:壓痛和反跳痛就是腹膜炎得主要標(biāo)志。腹肌緊張。叩:鼓音——胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失——穿孔腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽:腸鳴音減弱,腸麻痹時腸鳴音消失。直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛。(四)、輔助檢查1、血液分析:白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下得病人,僅中性粒細(xì)胞比例增高。2、腹部立位平片:小腸普遍脹氣,并有多個小液平面得腸麻痹征象。胃腸穿孔時可見膈下游離氣體。3、B超:腹內(nèi)有不等量得液體。4、CT:估計腹腔滲液量,腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器病變。5、陰道檢查或后穹隆穿刺。6、腹腔診斷性穿刺(Abdominocentesis)。腹腔診斷性穿刺

穿刺液得性質(zhì)判斷病因:草綠色透明---結(jié)核黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎血性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血

(五)、診斷體征白細(xì)胞計數(shù)及分類腹部X線檢查B超檢查。腹腔穿刺后穹隆穿刺檢查。1、非手術(shù)治療適應(yīng)證:病情輕病程長超過24小時,腹部體征已有減輕或有減輕趨勢者。有心肺等臟器疾病而禁忌手術(shù)者(六)治療非手術(shù)治療方法:體位:半臥位禁食、胃腸減壓糾正水電解之紊亂。防治感染:選用廣譜抗生素,然后,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出得菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素。營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧手術(shù)治療適應(yīng)證:非手術(shù)治療6-8小時后不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。胃腸道壞疽穿孔、絞窄性腸梗阻等腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重得腸麻痹或中毒癥狀,尤其就是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明,無局限趨勢。手術(shù)治療要點:完善術(shù)前準(zhǔn)備處理原發(fā)病灶徹底清理腹腔充分腹腔引流積極術(shù)后處理腹腔膿腫

(abdominalabscess)膿液在腹腔內(nèi)積聚,由腸襻、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍,與游離腹腔隔離,從而形成腹腔膿腫。膈下膿腫(subphrenicabscess)盆腔膿腫(pelvicabscess)腸間膿腫(interloopabscess)一、膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)得膈肌下,橫結(jié)腸及其系膜得間隙內(nèi)者,通稱膈下膿腫。(二)臨床表現(xiàn)1、全身癥狀:發(fā)熱。脈率增快。乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦。2、局部癥狀:膿腫部位可有持續(xù)鈍痛,深呼吸時加重。膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛,有時牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引起呃逆。3、體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫,皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫(三)診斷病史:急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器得炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后,或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者。X線透視:患側(cè)膈肌升高,隨呼吸活動度受限或消失,肋膈角模糊,積液。。B超檢查:可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫得部位和大小。CT檢查:定位可靠,可以看出膿腫與周圍臟器得關(guān)系。在B超或X線指引下行診斷性穿刺CTscanB-ultrasound圖8(四)治療1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)與體壁接近得、局限得單房膿腫。(優(yōu)點:創(chuàng)傷小、可局麻、引流效果好、不污染游離腹腔)2、切開引流術(shù)切口選擇要適當(dāng)(B超、CT定位)

經(jīng)前腹壁肋緣下切口:適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前得膿腫。

經(jīng)后腰部切口:適用于肝右葉下、膈左下靠后得膿腫。肝右葉上間隙靠后得膿腫也可采用此途徑。圖9圖10(引自瑞金教學(xué)網(wǎng)站)

CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽膿置管二、盆腔膿腫(一)臨床特點:盆腔位置最低,膿液易積聚盆腔腹膜面積小,吸收毒素能力低,全身中毒癥狀輕。急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后,出現(xiàn)體溫下降后又升高。典型得直腸或膀胱