細(xì)菌性痢疾患者的護(hù)理

細(xì)菌性痢疾患者的護(hù)理傳染病護(hù)理學(xué)患者，男，76歲，無(wú)明顯誘因下腹痛、腹瀉2天，每天排便15次以上，解黏液樣便，有惡心、嘔吐、疲乏表現(xiàn)，無(wú)明顯里急后重。查體：T38℃，P每分鐘86次，R每分鐘28次，BP100/70mmHg。患者意識(shí)清晰，腹軟，左下腹有壓痛，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血中WBC11.8×109/L；糞便鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞滿視野，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。案例分析：（1）該患者可能的醫(yī)療診斷是什么？（2）該患者的治療原則是什么？（3）針對(duì)該患者，護(hù)士應(yīng)采取的護(hù)理措施有哪些？案例導(dǎo)入痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬，是革蘭染色陰性的無(wú)鞭毛桿菌。按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)的不同，痢疾桿菌可分為4群47個(gè)血清型：A群痢疾志賀菌有12個(gè)血清型、B群福氏志賀菌有16個(gè)血清型、C群鮑氏志賀菌有18個(gè)血清型、D群宋內(nèi)志賀菌只有1個(gè)血清型。我國(guó)多數(shù)地區(qū)流行群以B群福氏志賀菌為主，少數(shù)地區(qū)有A群痢疾流行。痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng)，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周，但對(duì)熱及各種化學(xué)消毒劑較敏感，日光照射30min、60℃作用10min、煮沸2min即可被殺滅。1.1病原學(xué)1.傳染源菌痢的傳染源為急、慢性患者及帶菌者。急性菌痢患者早期排菌量大；非典型患者、慢性患者及帶菌者由于癥狀輕或無(wú)癥狀易被忽略，故流行病學(xué)意義大。2.傳播途徑痢疾桿菌經(jīng)消化道傳播（糞-口途徑傳播）。病原菌污染水、食物、生活用品或手，經(jīng)口使人感染；亦可通過(guò)蒼蠅污染食物而傳播。3.易感性人群對(duì)菌痢普通易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，而且各群型之間無(wú)交叉免疫，故易重復(fù)感染。4.流行特征菌痢以兒童、青壯年人多見(jiàn)。菌痢全年散發(fā)，夏秋季節(jié)的發(fā)病率高可能與降雨量多、蒼蠅等傳播媒介增多及進(jìn)食生冷瓜果、食品的機(jī)會(huì)多有關(guān)。1.2流行病學(xué)痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入消化道后大部分可被胃酸殺滅，未被殺滅而進(jìn)入腸道的少量痢疾桿菌可因正常菌群的拮抗作用及腸黏膜表面分泌性IgA阻止其對(duì)黏膜上皮細(xì)胞的吸附而不能致病。中毒性痢疾可能與痢疾桿菌釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，以及特異性體質(zhì)對(duì)之敏感而產(chǎn)生強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。內(nèi)毒素可致血中兒茶酚胺等多種活性物質(zhì)增加，致全身小血管痙攣而引起急性微循環(huán)障礙，由于內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁可引起DIC及血栓形成，加重微循環(huán)障礙，使重要內(nèi)臟器官功能衰竭，如在腦組織病變嚴(yán)重者可引起腦水腫甚至腦疝。1.3發(fā)病機(jī)制菌痢的病理變化主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸，嚴(yán)重者可以波及整個(gè)結(jié)腸及回腸末端。急性菌痢的典型病變過(guò)程為初期的急性卡他性炎，隨后出現(xiàn)特征性假膜性炎和潰瘍形成，最后愈合。腸黏膜的基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。早期黏膜分泌亢進(jìn)，黏膜充血水腫、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)點(diǎn)狀出血。慢性菌痢可導(dǎo)致腸黏膜水腫和腸壁增厚，腸黏膜潰瘍不斷形成和修復(fù)，導(dǎo)致瘢痕和息肉形成，少數(shù)病例可出現(xiàn)腸腔狹窄。1.4病理生理菌痢的潛伏期一般為1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7天。痢疾志賀菌感染者的臨床表現(xiàn)較重；宋內(nèi)志賀菌感染者的癥狀多較輕；福氏志賀菌感染者癥狀的輕重介于兩者之間，但易轉(zhuǎn)為慢性。1.急性菌?。?）普通型菌痢。普通型菌痢起病急，表現(xiàn)為畏寒、高熱，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重。（2）輕型（非典型）菌痢。輕型菌痢患者的全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱。（3）中毒型菌痢。中毒型菌痢多見(jiàn)于2～7歲的兒童。根據(jù)臨床表現(xiàn)，中毒型菌痢可分為以下3型：①休克型菌痢。休克型菌痢較常見(jiàn)，以全身毒血癥癥狀和感染性休克為主要臨床表現(xiàn)。②腦型菌痢。腦血管痙攣會(huì)引起腦組織缺血、缺氧，腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。③混合型菌痢。混合型菌痢同時(shí)具有上述兩型菌痢的表現(xiàn)，最為危險(xiǎn)，患者的死亡率很高。1.5臨床表現(xiàn)2.慢性菌痢急性菌痢病程遷延不愈超過(guò)2個(gè)月者即慢性菌痢。（1）慢性遷延型菌痢。慢性遷延型菌痢可由急性菌痢遷延不愈所致，表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便常有黏液及膿血，伴有乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等癥狀，亦可表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。（2）慢性急性發(fā)作型菌痢。患者有慢性菌痢病史，因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等而急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便，但發(fā)熱及全身毒血癥癥狀多不明顯。（3）慢性隱匿型菌痢?；颊?年內(nèi)有急性菌痢病史，臨床無(wú)明顯腹痛、腹瀉癥狀，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸黏膜有炎癥甚至潰瘍等病變。1.血常規(guī)檢查急性期患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多為（10～20）×109/Ｌ；中性粒細(xì)胞增多。慢性期患者可有貧血表現(xiàn)。2.糞便檢查（1）糞便常規(guī)檢查?；颊叩募S便外觀為黏液膿血便，鏡檢可見(jiàn)大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞及紅細(xì)胞。（2）糞便培養(yǎng)。糞便培養(yǎng)陽(yáng)性為菌痢的確診依據(jù)。3.免疫學(xué)檢查采用免疫學(xué)方法檢測(cè)細(xì)菌或抗原，具有早期、快速的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)菌痢的早期診斷有一定的幫助。1.6輔助檢查（1）對(duì)癥治療。脫水者可口服或靜脈補(bǔ)液，保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。對(duì)高熱患者，可用退熱藥或物理降溫。對(duì)腹痛劇烈者，可給予其解痙藥。（2）病原治療。①氟喹諾酮類藥物。此類藥物對(duì)痢疾桿菌有較強(qiáng)的殺傷作用，首選環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)。②其他。頭孢噻肟、頭孢曲松等第三代頭孢菌素可酌情選用。（1）病原治療。結(jié)合糞便培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。（2）微生態(tài)制劑。在出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)時(shí)，臨床可應(yīng)用乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑進(jìn)行糾正。1.7治療要點(diǎn)1.急性菌痢2.慢性菌痢SWOT1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的起病緩急，發(fā)熱程度，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，有無(wú)不潔食物攝入史或與菌痢患者的接觸史，用藥、治療情況及療效。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、精神狀況，重點(diǎn)評(píng)估腹痛、腹瀉情況，排便次數(shù)，糞便的顏色、量，腹部有無(wú)壓痛，腸鳴音是否亢進(jìn)，皮膚的顏色、溫度、彈性。3.查閱輔助檢查資料護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者血常規(guī)檢查、糞便檢查、免疫學(xué)檢查的結(jié)果。4.社會(huì)心理評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者對(duì)菌痢的認(rèn)識(shí)及了解程度，對(duì)畏寒高熱、腹痛、腹瀉等癥狀是否有緊張、焦慮心理。1.8護(hù)理評(píng)估（1）體溫過(guò)高：與細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素激活細(xì)胞并釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)有關(guān)。（2）組織灌注無(wú)效：與中毒性菌痢導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。（3）腹瀉：與腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腸痙攣有關(guān)。（4）疼痛：腹痛，與細(xì)胞毒素作用于腸壁自主神經(jīng)，引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腸痙攣有關(guān)。（5）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與胃腸道炎癥、腹瀉、攝入減少和消耗增多有關(guān)。（6）有體液不足的危險(xiǎn)：與高熱、腹瀉、攝入不足有關(guān)。（7）潛在并發(fā)癥包括驚厥、腦痛、休克、呼吸衰竭等。1.9護(hù)理診斷（1）隔離。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者實(shí)施腸道隔離，隔離至大便培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，對(duì)患者的便器、尿布、嘔吐物及排泄物必須嚴(yán)格消毒處理。（2）休息與活動(dòng)。急性期患者、腹瀉頻繁及全身癥狀明顯者應(yīng)臥床休息。（3）飲食。嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐者應(yīng)暫禁食，靜脈補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者排便的次數(shù)，糞便性狀、量的變化，注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間等。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、面色、神志、尿量及瞳孔變化等，記錄24h液體出入量，觀察患者有無(wú)休克征象、腦水腫及腦疝表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。1.10護(hù)理措施1.—般護(hù)理2.病情觀察3.對(duì)癥護(hù)理（1）發(fā)熱的護(hù)理。護(hù)士應(yīng)積極采取各種物理降溫方法，除冷敷、溫水或酒精擦浴外，還可用2%冷（溫）鹽水為患者低壓灌腸。（2）腹痛、腹瀉的護(hù)理。除注意飲食調(diào)節(jié)及病情觀察外，對(duì)劇烈腹痛者，護(hù)士可用熱水袋為其熱敷以緩解腸痙攣，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品或顛茄制劑等解痙鎮(zhèn)痛藥。（3）休克的護(hù)理。①休息與體位。患者絕對(duì)臥床休息，有專人監(jiān)護(hù)。②保暖。患者末梢循環(huán)不良，故護(hù)士應(yīng)注意為其保暖，可調(diào)高室溫，加蓋棉被。③氧療。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2~4L/min，必要時(shí)提高至4~6L/min。④抗休克治療與護(hù)理。4用藥護(hù)理5心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)向患者解釋腹痛、腹瀉、里急后重等的發(fā)生原因，強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)、徹底地治療疾病，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，以防疾病轉(zhuǎn)為慢性，減輕或消除患者的煩躁、焦慮心理。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者有效抗生素治療，注意藥物劑量、給藥時(shí)間、不同類型菌痢的給藥途徑和不良反應(yīng)。