糖尿病運動療法2

糖尿病運動療法

內分泌科王鈞糖尿病運動治療的歷史早在1300多年前，我國隋朝名醫(yī)巢元方，在他所主持編輯的《諸病源侯論》一書中說道：糖尿病人應“先行一百二十步，多者千步，然后食之”。這是最早關于糖尿病運動療法的記載。19世紀中葉，美國糖尿病專家Joslin就把糖尿病的治療，比做是駕馭一輛三匹馬的戰(zhàn)車，這三匹馬分別是飲食治療、胰島素治療(當時還沒有口服降糖藥)和運動治療。目前的困境

我國已超越印度成為糖尿病第一大國，據推算，中國現(xiàn)有9240萬成年人罹患糖尿病，還有1.48億成年人正處于糖尿病前期。因此，糖尿病的預防與治療已成為日益重要的公共健康問題。糖尿病患者對運動治療的依從性差，美國只有39％的糖尿病成年患者進行積極的運動，在中國這個數字會更低。缺乏系統(tǒng)，規(guī)范，實用性的糖尿病患者運動治療的規(guī)范和指南。糖尿病專業(yè)人員在糖尿病運動治療方面流于口號式宣傳，口號式指導，標準不一。最新的指南2010年美國運動醫(yī)學會（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）和美國糖尿病學會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）綜合既往大量臨床研究報道和系統(tǒng)評價的結果，聯(lián)合推出2010年糖尿病運動新指南

2013年中華醫(yī)學會糖尿病學分會頒布了

中國糖尿病運動治療指南運動與糖尿病生理機制

1缺乏運動本身就是糖尿病的病因，增加運動有助于預防糖尿病。

高血糖原因----肌肉和脂肪組織中葡萄糖利用減少以及肝糖輸出增多。22型糖尿病的病因核心是胰島素抵抗，運動可以改善肌肉組織對胰島素的敏感性。

3人體骨骼肌的收縮運動時，骨骼肌本身所儲存的肌糖原是較早被利用的糖(能量)，而人體血液中的葡萄糖隨時給予補充能量。

運動與糖尿病生理機制

1肝糖原是維持血糖水平的重要“蓄水池”。肝臟通過糖異生作用補充糖供應的不足，以維持血糖水平的穩(wěn)定。劇烈運動后，骨骼肌中產生大量的乳酸，經血液循環(huán)運至肝臟，在肝臟通過糖異生作用再次生成葡萄糖被利用。3運動時，儲存在肝內和肌肉內的糖原分解成葡萄糖，成為運動的能源，不斷消耗，從而使血糖下降。運動后，肝臟與肌肉又使血液中的葡萄糖變?yōu)樘窃瓋Υ?，從而血糖持續(xù)下降。適量運動的降血糖作用可持續(xù)12h左右。運動與糖尿病生理機制骨骼肌攝取葡萄糖有兩個明確途徑：骨骼肌收縮介導的途徑（運動時）和胰島素介導的途徑（靜息時）。據報道，在2型糖尿病患者體內胰島素介導途徑是受損的，而肌肉收縮刺激血糖轉運的機制沒有因為胰島素抵抗或2型糖尿病而受損。骨骼肌的葡萄糖轉運是由葡萄糖轉運蛋白介導的，無論是胰島素介導途徑還是骨骼肌收縮介導途徑，GLUT4(葡萄糖轉運蛋白亞型中的一種)都是主要的轉運蛋白。國內外的研究均已證實，科學的運動可以改善胰島素敏感性。運動可促進骨骼肌對血液中葡萄糖的直接攝取和利用，提高胰島素轉運血糖的活性，運動使肌細胞內葡萄糖轉運磷酸化作用加強，肌糖原合成成倍增加，還促進骨骼肌細胞的葡萄糖轉運蛋白-4(GLUT4)及轉運蛋白核糖核酸(GLUT-4mRNA)的含量增加，通過受體后的作用機制減少了胰島素抵抗。

運動治療的意義促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重，改善血脂情況提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善心肺功能防治骨質疏松增強身體靈活度改善情緒，防止抑郁癥美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學1抗阻訓練能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM證據分級A）2建議改善血糖控制和降低CVD風險的運動干預(例如，快走，150分鐘／周)，通常達不到減肥的效果3研究結果顯示，成功保持大幅度減重效果的人，至少進行了1年大約7小時／周的中度至重度運動。4若僅僅依靠單獨運動來減輕體重，運動量最高達60min/d是需要的（每天約1小時的中等強度的有氧運動，至少損失的脂肪相當于限制熱量攝人）解讀---要減肥，運動量要大，堅持時間長美國糖尿病運動指南-詢證醫(yī)學運動可能使2型糖尿病患者在心理上獲益，有研究(AHEAD)顯示，生活方式強化干預的受試者，體重降低幅度超過了減重前體重的7％，并且樂于進行中等強度PA(超過175分鐘／周)12個月后，他們的生活質量量表的得分增加，抑郁癥狀也獲得改善。運動干預相關的研究結果顯示，血糖控制獲益大小，涉及到運動教練對運動的監(jiān)督。對強度不同的訓練進行頻繁監(jiān)督，可以使2型糖尿病患者的血糖控制和胰島素敏感性獲得顯著改善，但是，一旦監(jiān)督缺失，患者的依從性和血糖控制水平都顯示降低。糖尿病預防與運動治療中國大慶研究發(fā)現(xiàn)即使是最微小的運動改變（即1天1次或2次持續(xù)20分鐘的低/中等強度運動、10分鐘的劇烈運動或僅僅5分鐘的更為劇烈的運動）就能明顯減少46%的糖尿病發(fā)生風險。DPS和DPP研究結果發(fā)現(xiàn)通過飲食和增加體育運動來強化生活方式的改變降低了58%的糖尿病發(fā)生率，并且在DPP研究中生活方式改變組比二甲雙胍組（降低31%的糖尿病發(fā)生率）效果更好。預防糖尿病與運動治療至少應該推薦進行2.5小時/周的中等強度至劇烈強度的體育運動，作為生活方式改變的一部分來預防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。為了預防和管理T2DM，青少年應限制屏幕時間(看電視，玩電腦或視頻游戲)在60分鐘／天以下，至少做60分鐘／天的體育鍛煉。

運動類型---有氧運動概念：大肌肉群運動消耗葡萄糖、動員脂肪、刺激心肺常見的運動形式有：行走、慢跑、爬樓梯游泳騎自行車跳舞打太極拳、打球等

運動類型---無氧運動概念通常為特定肌肉的力量訓練由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導致氣急、肌肉酸痛等常見運動形式：舉重一百米賽跑過去不主張采用此種運動糖尿病患者運動類型有氧運動無氧運動=抗阻運動有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉。也就是說，在運動過程中，人體吸入的氧氣與需求相等，簡單來說,是指任何富韻律性的運動,其運動時間較長(約15分鐘或以上),運動強度在中等或中上的程度(最大心率之75%至85%)。是不是“有氧運動”，衡量的標準是心率。最大心率=220-年齡（歲）糖尿病患者的運動類型抗阻運動（無氧運動）：肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動。阻力的大小根據患肢肌力而定，以經過用力后能克服阻力完成運動為度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等）進行。無氧運動的最大特征是：運動時氧氣的攝取量非常低。由于速度過快及爆發(fā)力過猛，人體內的糖分來不及經過氧氣分解，而不得不依靠“無氧供能”。這種運運動會在體內產生過多的乳酸，導致肌肉疲勞不能持久。所以無氧運動后，人總會疲憊不堪，肌肉疼痛要持續(xù)幾天才能消失。有氧運動1992年WHO提出最好的運動是步行的建議。2003年國際DM聯(lián)盟提出將運動穿插于日常生活中，如步行上樓梯、做家務、踏自行車或步行上班、花更多的時間種花、生活中能手工做的工作盡量不用工具等。有氧運動應該進行至少3天／周．但間隔時間不得超過2天，因為，運動相關的胰島素敏感性增加具有短期效應。2型糖尿病患者最低限度應進行每周150分鐘中等或更高強度的運動。有氧運動應持續(xù)至少10-20分鐘，每周進行3-5次。有氧運動所有種族人群的觀察研究結果顯示．每周進行約150分鐘中等強度的運動，可以減少相關的發(fā)病率和死亡率。有氧運動至少應在中等強度，相當于VO2max(最大攝氧量)的40％～60％。對于大多數2型糖尿病患者來說，快走是一種中等強度的運動。阻力訓練

阻力訓練應至少每周進行兩次(2—3間隔日）。阻力訓練的強度應為中度或重度以期在力量和胰島素敏感性方面獲得最佳收益。最低標準為5～10種運動，且要所有主要的肌群最少要有一種運動。訓練早期每種10～15次反復，隨著時間的推移，提高運動強度(如，某一動作絕對或相對的阻力或負荷)，增加目前強度的全部反復次數(8～10次)阻力運動器械式重量和自由重量(如，啞鈴．杠鈴)，對于增加特定肌肉群的肌力可能相當，更大的重量或阻力，或許可以用來優(yōu)化胰島素敏感性和血糖控制。建議有氧運動和阻力訓練兩者一起進行。對于2型糖尿病患者．相比單一的有氧運動或阻力訓練，聯(lián)合訓練(每周3次)在血糖控制方面可以有更大獲益。而且，迄今為止，所有相關的研究結果顯示，同一天進行有氧運動和阻力訓練，總的持續(xù)時間和熱量消耗達到最大。使用客觀的評估工具研究發(fā)現(xiàn)，使用計步器的受試者的運動量增加了26．9％(和基線水平相比)。一個重要的增加運動量的方法是設定目標，如，每天步行10，000步。高血糖與運動因此，2型糖尿病患者一般不需要因為高血糖而延緩運動，只要他們感覺良好就行。如果他們進行“艱苦的”體育運動．而血糖水平升高到16.7mmol／L或以上，為謹慎起見，需要確保足夠的水分。2型糖尿病患者如果飯后高血糖．那么進行有氧運動的過程中血糖仍可能下降．因為此時內源性胰島素水平可能增加。低血糖與運動治療僅通過生活方式來控制血糖的患者．運動時出現(xiàn)低血糖的可能性最小，因此．沒必要采取嚴格的措施。運動前后可以進行血糖監(jiān)測．可以用來評估該項運動獨特效果。使用胰島素或促胰島素分泌劑的患者，運動對胰島素有影響，對于運動前血糖水平少于5．5mmol／L的患者．ADA建議，在進行任何體育運動之前，攝入15g碳水化合物，但僅適用因使用胰島素或胰島素促泌劑易導致低血糖的患者。運動與低血糖發(fā)生運動后低血糖，更大的原因在于，碳水化合物的貯存器(即肌糖原和肝糖原)在劇烈運動期間枯竭。尤其是對使用胰島素或胰島素促泌劑的患者，高強度的運動通?？梢詫е录√窃罅肯模M而使運動后低血糖風險增加。在這種情況下需要在運動后30分鐘內攝入5-30g碳水化臺物，以降低低血糖發(fā)生風險，并可以更有效地恢復肌糖原儲備。

不同運動所消耗的熱量運動項目

消耗熱量（千卡/小時）坐著100站著140作家務150-250散步210慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車660糖尿病運動治療的實施1.糖尿病的運動治療需掌握其適應證及禁忌證絕對適應證：糖耐量減低者、無顯著高血糖和并發(fā)癥的2型糖尿病患者。相對適應證：有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病、無明顯自主神經障礙的糖尿病外周神經病變等輕度合并癥的患者，在飲食指導和藥物控制血糖后，再進行運動療法；無酮癥酸中毒的1型糖尿病患者，在調整好飲食和胰島素用量的基礎上進行運動治療，能有效控制血糖在良好的水平。禁忌證：糖尿病酮癥酸中毒、FPG大于16.7mmol/L、增殖性視網膜病、腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）、合并急性感染的患者。2.糖尿病患者的運動處方應以中等強度、有氧運動為主、每周至少3次、每次不低于20分鐘的基礎上，強調多樣性及趣味性。3.糖尿病的運動處方應針對患者的個體情況進行個性化的制定，做到因人而異。4.糖尿病患者運動處方的制定，并發(fā)癥的處理等過程需要包括康復醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師、運動治療師在內的專業(yè)人員的指導。5糖尿病運動治療應貫穿于糖尿病全過程。6.糖尿病運動需監(jiān)測運動強度，運動實施的狀況，患者機體對運動的反應，包括血糖的反應、心肺的反應等，以及用藥的變化，運動后的恢復期監(jiān)測。7.糖尿病的運動治療計劃的調整應遵循由少至多，由輕至重，由稀至繁，有周期性，適度恢復的原則。糖尿病運動治療的特殊問題1.糖尿病合并冠心病的患者，適當有規(guī)律的運動比單純藥物治療有更好的療效。2.糖尿病合并心臟病患者運動強度取決于病情，必須個體化。一般以較低運動強度，每次為20～45分鐘，最長不超過1小時，每周3～4天為宜。3.運動形式應選用節(jié)律比較緩慢，能使上、下肢大組肌群適當活動的項目。高血壓病1.合并高血壓的患者，在血壓控制穩(wěn)定后，建議在運動師的監(jiān)督下進行中等強度運動。2.運動強度應為低至中等，避免憋氣、爆發(fā)用力動作或高強度的運動，防止血壓過度增高。腦血管病合并新近發(fā)生腦血管意外并有肢體偏癱的糖尿病患者，應先進行腦卒中常規(guī)肢體康復訓練。腦卒中常規(guī)肢體康復訓練通常采用日常生活動作的訓練，其運動強度多為低強度運動，一旦患者體能和運動耐力有所恢復后，再根據血糖及胰島素情況按照糖尿病的運動處方進行調整，且整個運動治療需要在運動醫(yī)學或康復醫(yī)學專