糖尿病患者麻醉2

糖尿病患者麻醉目錄糖尿病概述糖尿病術(shù)前訪視及評估糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥糖尿病患者的麻醉管理糖尿病術(shù)后管理大醫(yī)精誠厚德懷仁糖尿病概述壹01糖尿病概述

目前糖尿病的發(fā)生率約占總?cè)丝诘?%~5%，其中大約50%的患者同時合并外科疾病需要手術(shù)和麻醉臨床上有多種原因或疾病引起糖代謝紊亂，表現(xiàn)為高血糖或低血糖癥。如皮質(zhì)醇增多癥，嗜絡(luò)細胞瘤，甲亢，創(chuàng)傷，手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)血糖增高，胰島素瘤引起高胰島素血癥，導(dǎo)致血糖降低。

糖尿病可以導(dǎo)致許多器官功能損害，其嚴重程度與糖尿病的病程長短及控制情況有關(guān)；糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一。糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物，脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為血糖增高和〔或〕糖尿為特征的慢性全身性疾病。01糖尿病概述一病理生理特點：胰島素是調(diào)節(jié)和維持血糖正常的主要激素胰島素產(chǎn)生并儲存于胰島B細胞，使糖和鉀離子轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)，加速細胞對葡萄糖的吸收利用

胰島素合成或分泌減少及其受體功能發(fā)生改變可引起一系列病理生理變化1.糖代謝異常：肝糖原合成↓糖原分解和異生↑葡萄糖利用↓血糖↑2.脂肪代謝異常：脂肪合成↓分解↑

，嚴重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：抑制合成，加快分解4.其他：動脈硬化和微血管病變，引起冠心病，心肌病，腦血管病變，下肢缺血，腎功能不全等

手術(shù)創(chuàng)傷

血糖升高正常人每天需100-125g外源性葡萄糖，圍術(shù)期禁食水或沒有及時補充葡萄糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)，脂肪分解；同時升糖激素，細胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮癥傾向。單擊此處添加標題

應(yīng)激狀態(tài)

白介素腫瘤壞死因子01糖尿病概述二手術(shù)對糖尿病的影響手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)可至升糖激素增加，下丘腦，垂體生長激素，促腎上腺皮質(zhì)激素等糖皮質(zhì)激素及白介素，腫瘤壞死因子導(dǎo)致肝糖產(chǎn)生增加，葡萄糖利用減少，血糖增加。應(yīng)激，失血，麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，最終導(dǎo)致死亡率增加。01糖尿病概述三糖尿病對手術(shù)的影響1.增加患者圍術(shù)期的死亡率：病程長，平時血糖控制不佳，老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥手術(shù)時間長，操作不標準，出血量大，不監(jiān)測血糖等2.糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的倍3.增加術(shù)后感染時機，延長住院時間：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力弱，局部血循環(huán)差。血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基，增加術(shù)后傷口愈合的難度。糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加，膠原合成減少。01糖尿病概述胰島素依賴型（I型）非胰島素依賴型（II型）發(fā)病年齡三十歲以下中老年人多見病理改變胰腺不能正常生成胰島素機體不能正常利用胰島素臨床表現(xiàn)口渴多飲消瘦易于發(fā)生酮癥酸中毒起病緩慢隱匿易出現(xiàn)非酮癥高滲性昏迷糖尿病的分類貳糖尿病術(shù)前訪視及評估血糖控制情況是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥02糖尿病術(shù)前訪視及評估擇期手術(shù)患者空腹血糖應(yīng)控制在以下，最高不應(yīng)超過，或餐后血糖不超過。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷者應(yīng)禁止行擇期手術(shù)。02糖尿病術(shù)前訪視及評估-糖化血紅蛋白能反響過去2-3個月血糖控制水平，與抽血時間，是否空腹及使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。ADA建議HbA1c控制在<7%IDF建議HbA1c控制在<6.5%目前我國將HbA1c控制目標定為6.5%以下血糖控制情況患者目前控制血糖的方法〔飲食，口服降糖藥，胰島素〕及所用藥物劑量。同時應(yīng)注意藥物作用頂峰及其降低血糖的效應(yīng)，如應(yīng)用胰島素后常常出現(xiàn)低血糖反響者，提示患者糖原儲藏較低，需特別注意血糖變化。ADA美國糖尿病學(xué)會；IDF國際糖尿病聯(lián)盟。也有一些研究結(jié)果認為7%以下的控制目標過于嚴格，可能導(dǎo)致比較嚴重的低血糖發(fā)生。02糖尿病術(shù)前訪視及評估“大不列顛糖尿病聯(lián)合學(xué)會〔JBDS〕〞發(fā)布的最新指南中為糖尿病患者的圍術(shù)期管理提出了“綜合治療路徑〞的概念，并使用了一個涉及多學(xué)科的，由全科醫(yī)生開始直到患者出院才終止的“強化恢復(fù)策略〞。建議1：條件允許的情況下，力求進行日間手術(shù)且手術(shù)當日入院。這樣考慮到如果患者不在醫(yī)院內(nèi)，那么醫(yī)源性傷害就很難發(fā)生。對于這一點的執(zhí)行存在明顯的地域差異性：當一些醫(yī)院積極鼓勵擇期手術(shù)的糖尿病患者到日間手術(shù)病房治療并恢復(fù)良好的時候，很多日間手術(shù)病房卻在積極勸阻糖尿病患者進行日間手術(shù)。建議1建議2建議5建議3建議4建議6如果可能，力求做到患者自己用藥來控制血糖。盡可能防止按比例增減藥物和使用靜脈胰島素輸注，更好的方法是對患者平常使用的糖尿病藥物進行適當調(diào)整。02糖尿病術(shù)前訪視及評估每家醫(yī)院都應(yīng)該制定有促進靜脈胰島素輸注平安使用的指南。理想的的毛細血管血糖〔CBG〕應(yīng)該是6-10mmol/L,可接受的CBG是6-12mmol/L為了防止麻醉中無意識狀態(tài)下低血糖對神經(jīng)產(chǎn)生的損傷，CBG應(yīng)該每小時測一次。擇期手術(shù)患者的糖化血紅蛋白值應(yīng)該低于8.5%。1.腎病2.視網(wǎng)膜病3.感染及傷口愈合不良6.關(guān)節(jié)強直綜合征5.心血管系統(tǒng)疾病4.糖尿病神經(jīng)病變慢性并發(fā)癥02糖尿病術(shù)前訪視及評估-是否存在慢性并發(fā)癥糖尿病患者圍手術(shù)期各種心血管疾病的發(fā)生率和死亡率是非糖尿病患者的2-3倍。高血壓更常見，可能與進行性糖尿病腎病有關(guān)，圍手術(shù)期適度的血壓控制在一定程度上比血糖控制還要重要123蛋白尿是糖尿病腎病最早出現(xiàn)的實驗室陽性結(jié)果，腎功能不良者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素用量糖尿病可以導(dǎo)致眼內(nèi)血管生長異?！惨暰W(wǎng)膜病變〕，嚴格控制血糖及血壓可以減少視網(wǎng)膜病變風(fēng)險及其進展糖尿病患者由于巨噬細胞功能下降，趨化/吞噬功能受損等原因常并發(fā)各種感染，而膿毒癥是圍手術(shù)期的主要死亡原因之一02糖尿病術(shù)前訪視及評估-是否存在慢性并發(fā)癥腎病視網(wǎng)膜病感染及傷口愈合不良應(yīng)了解感覺神經(jīng)麻木的程度和范圍，以及運動神經(jīng)障礙的程度，如運動神經(jīng)病變嚴重，對肌松藥反響可能異常。易出現(xiàn)圍手術(shù)心率失常和低血壓，胃輕癱〔應(yīng)注意防止誘導(dǎo)期間發(fā)生胃反流，誤吸〕以及無病癥低血糖。術(shù)前可通過臥立位血壓和心率變異性檢測，Valsalva試驗〔堵鼻鼓氣法〕評估心血管自主神經(jīng)功能。撲熱息痛試驗測定胃排空情況自主神經(jīng)外周神經(jīng)02糖尿病術(shù)前訪視及評估-是否存在慢性并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)病變Valsalva試驗通過增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回心血量，興奮迷走神經(jīng)；Valsalva動作時間不可過長〔10-15秒〕，不然會導(dǎo)致腦血流和冠脈血流的減少。關(guān)節(jié)強直綜合征心血管系統(tǒng)心臟風(fēng)險評估：RCRI評分〔改進心臟風(fēng)險指數(shù)〕：高危手術(shù)類型〔大血管手術(shù)及開胸，開腹手術(shù)〕缺血心臟疾病史心衰病史腦血管病史需要胰島素治療的糖尿病術(shù)前肌酐大于177umol/L易影響顳頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)以及頸椎關(guān)節(jié)，全麻之前應(yīng)該明確關(guān)節(jié)活動受限所可能導(dǎo)致的氣道困難，“祈禱征〞陽性〔展開手指雙手對壓，手指和手掌不能靠近〕可以作為存在關(guān)節(jié)僵直的一個參考指標。02糖尿病術(shù)前訪視及評估-是否存在慢性并發(fā)癥糖尿病患者合并冠心病的比例很高，而且常常表現(xiàn)不典型，甚至是無病癥性缺血，因此術(shù)前需要關(guān)注基線心電圖。而需要胰島素治療的糖尿病患者再合并1個及以上的其他危險因素那么心臟不良事件的風(fēng)險為中高危，假設(shè)此時患者的活動耐量小于4個代謝當量，那么需考慮進行無創(chuàng)心功能評估。叁糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥低血糖酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理原因糖尿病患者術(shù)前口服降糖藥或胰島素用量不當時會發(fā)生低血糖，而且糖尿病患者很難通過自身分泌胰高血糖素或腎上腺素調(diào)整血糖水平。低血糖也見于其他疾病如肝硬化，垂體功能低下，腎上腺功能不全等。由于腦組織只能使用葡萄糖作為能量來源，因此發(fā)生低血糖時最容易受到損傷。發(fā)生低血糖后，精神病癥由輕到重為焦慮，頭暈，神志不清，抽搐和昏迷，同時由于兒茶酚胺分泌增加，包括大汗，心動過速等。03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥-低血糖圍術(shù)期應(yīng)盡量維持患者血糖在正?；蛏愿咚?，全麻患者低血糖病癥隱匿，當血糖即需警惕，低于會出現(xiàn)典型低血糖病癥。通常靜注50%葡萄糖40-100ml，〔每毫升50%葡萄糖溶液可使70kg的成年人血糖水平上升約〕必要時重復(fù)，然后繼續(xù)輸注5%-10%葡萄糖300-400ml/h。術(shù)中1-2h監(jiān)測一次。清醒患者可口服葡萄糖水。其他還包括給予胰高血糖素，糖皮質(zhì)激素等。1234酮體包括乙酰乙酸，β羥丁酸和丙酮三種成分，他們主要是脂肪分解成脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝的產(chǎn)物。在正常情況下，機體產(chǎn)生少量酮體，隨著血液運送到心臟，腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0mg/dl,尿中也測不到酮體。當體內(nèi)胰島素缺乏或者缺乏糖分，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一局部酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質(zhì)，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮癥酸中毒，尤以I型糖尿病更為常見。03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥-酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥-酮癥酸中毒酮癥酸中毒可使心肌收縮力下降，外周阻力降低，血糖和滲透壓升高，細胞內(nèi)脫水和滲透性利尿，甚至出現(xiàn)低體溫，低血容量。按其程度可分為輕度，中度，及重度輕度或碳酸氫根<15mmol/L；中度或碳酸氫根<10mmol/L；重度或碳酸氫根<5mmol/L，后者很易進入昏迷狀態(tài)；中重度酮癥酸中毒患者常有脫水病癥，脫水達5%者可以脫水表現(xiàn)，如尿量減少，皮膚枯燥，眼球下陷等；脫水超過體重15%時那么可有循環(huán)衰竭，包括心率加快，脈搏細弱，血壓及體溫下降等嚴重者可危及生命。01Application02Application03Application04Application血糖：多在16.7-33.3mmol/L,有時可達。尿酮：強陽性，當合并腎功能障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。電解質(zhì)：鈉，氯常由于血液濃縮，亦可正?；蛏?血鉀初期正常或偏低，尿量減少后可偏高，，治療后假設(shè)補鉀缺乏，可嚴重降低。血酮：血酮為正常，為高血酮，提示酸中毒。03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥-酮癥酸中毒實驗室檢查糾正酸中毒當PH低于或出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定時應(yīng)給予碳酸氫鈉等糾酸藥物。解除各種誘因最常見誘因包括感染，胰島素治療缺乏，心肌缺血/梗死。其他可有腦血管意外，腸梗阻急性肺栓塞等。03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥-酮癥酸中毒補充液體第一小時1-2L〔15-20mL/kg〕接下來200-500ml/h;擴容，一旦有足夠尿量，盡早補鉀每小時測血鉀作指導(dǎo)。胰島素治療首次劑量靜脈注射10u，繼而參加生理鹽水中以10u/h靜脈滴注，每小時監(jiān)測血糖。血糖下降速度建議控制在或每小時10%。血糖降至?xí)r應(yīng)改用5%葡萄糖靜脈滴注，以減少出現(xiàn)低血糖的危險。處理高滲性非酮癥高血糖昏迷常見于感染或脫水患者，也可見于II型糖尿病和非糖尿病患者，其特征包括：嚴重的高血糖〔〕而無明顯的酮癥酸中毒，滲透性利尿引起的低血容量，電解質(zhì)紊亂，血液濃縮以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?！踩绨d癇發(fā)作或昏迷〕，而無酮癥酸中毒的特征。處理積極補液及應(yīng)用胰島素，這類患者對胰島素可能較為敏感，宜采用小劑量，2-6u/h,靜脈滴注，逐漸使血糖下降，防止下降過快導(dǎo)致腦水腫，當血糖降至?xí)r改輸葡萄糖液加胰島素，其比例為：胰島素：葡萄糖：1u:3-4g。其他應(yīng)注意糾正電解質(zhì)的異常。03糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥-高滲性非酮癥糖尿病昏迷肆糖尿病患者的麻醉管理04糖尿病患者的麻醉管理麻醉方式的選擇理想的麻醉應(yīng)有效的減少應(yīng)激反響，防止影響機體代謝。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情，有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的程度，手術(shù)部位，大小和手術(shù)要求等而定。而對于全麻患者可能存在困難氣道，同時此類患者對氣管插管的心血管反響較強，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)維持適宜的麻醉深度，術(shù)中應(yīng)加強管理，防止加重已存在的代謝紊亂。麻醉中監(jiān)測1.除BP，ECG，SPO2應(yīng)加強有創(chuàng)性監(jiān)測以了解循環(huán)動力學(xué)變化。2.加強呼吸管理，防止缺氧及CO2蓄積。3.監(jiān)測尿量了解腎功能態(tài)。4.根據(jù)病情反復(fù)測定血糖,尿糖，尿酮體,據(jù)結(jié)果給予適當治療。04手術(shù)及麻醉等各種應(yīng)激性刺激使得臨床上難以將血糖控制在一個很窄的范圍，通常認為低限是不引起低血糖，高限是不引起滲透性利尿及高滲性昏迷。術(shù)中血糖管理目標4.4-10mmol/h,嚴格控制血糖在正常范圍是沒有必要，但放松對血糖的管理〔>10mmol/h〕同樣也有風(fēng)險。臨床工作中討論最多的話題之一便是重癥患者血糖的控制范圍。術(shù)中“嚴格〞血糖控制〔〕是否可使患者受益目前還無確切證據(jù)。一些研究說明“嚴格〞控制的預(yù)后要差于“寬松〞控制。麻醉期間管理糖尿病患者的麻醉管理治療術(shù)中高血糖時，追加的常規(guī)胰島素量是按比例增加的。對于成人來說，1u的常規(guī)胰島素通?？山档?5-30mg/dl的血漿葡萄糖。需要強調(diào)的是，這些劑量都是近似值，不適用于特殊代謝狀態(tài)〔如敗血癥，高熱〕的患者。常規(guī)胰島素可參加普通鹽水配成1u/m