神經(jīng)系統(tǒng)檢查4

第九章

神經(jīng)系統(tǒng)檢查第一節(jié)顱神經(jīng)檢查

顱神經(jīng)共12對，按功能分三種：一、特殊感覺神經(jīng)嗅、視神經(jīng)及聽神經(jīng)。二、運(yùn)動神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。三、混合神經(jīng)兼有運(yùn)動和感覺兩種神經(jīng)纖維。三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)。第二節(jié)運(yùn)動功能檢查

隨意運(yùn)動是指意識支配下的主動運(yùn)動。隨意運(yùn)動是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的直接管理下，在錐體外系和小腦的調(diào)節(jié)下，由錐體束司理，經(jīng)過上下二級運(yùn)動神經(jīng)元而完成的。一、隨意運(yùn)動

1.癱瘓肌力減退，隨意運(yùn)動功能喪失或減弱稱為癱瘓。但隨意運(yùn)動障礙不都是癱瘓，如木僵、震顫麻痹就不是癱瘓。肢體運(yùn)動速度異常緩慢而肌力幅度正常稱為運(yùn)動遲緩。癱瘓按損傷解剖部位分為：特點(diǎn)：癱瘓肌的肌張力增高腱反射亢進(jìn)病理反射陽性癱瘓肌無萎縮電檢查無變性反應(yīng)又稱上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓；痙攣性癱瘓；硬癱。

⑴中樞性癱瘓⑵周圍性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：癱瘓肌的肌張力下降腱反射減弱或消失癱瘓肌出現(xiàn)肌肉萎縮電興奮性檢查有變性反應(yīng)又稱下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓瘓；

弛緩性癱瘓；軟癱。如格林巴利綜合征、小兒麻痹。表1上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓與下運(yùn)動神經(jīng)元癱的鑒別

面癱－面神經(jīng)麻痹

可分為：中樞性（上運(yùn)動神經(jīng)元）面癱

對側(cè)面下部癱瘓，即面部的1/4癱。周圍性（下運(yùn)動神經(jīng)元）面癱

同側(cè)面部癱瘓，即面部的1/2癱。

癱瘓按損害分布范圍分為：

⑴偏癱

一側(cè)肢體隨意運(yùn)動喪失，伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱（舌下神經(jīng)癱瘓）。屬于中樞性癱瘓。見于對側(cè)腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞和腦膿腫等（即大腦皮層運(yùn)動區(qū)或錐體束的病變）。

⑵單癱

指單一肢體隨意運(yùn)動喪失?？煞譃椋褐袠行詥伟c，因中央前回皮質(zhì)損害。病因有腦腫瘤、腦血管疾病、炎癥及外傷等。周圍性單癱，因脊髓前角、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)的損傷。病因?yàn)榧顾杌屹|(zhì)炎、外傷或腫瘤等。⑶截癱軀干下半部及雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動喪失。多為脊髓橫斷性損傷的結(jié)果。頸髓以下的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害，為周圍性癱瘓。見于脊髓外傷、急性脊髓炎、脊髓結(jié)核等。少數(shù)患者為大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或雙側(cè)內(nèi)囊、腦干中的皮質(zhì)脊髓束損害（矢狀竇旁中1/3損害），屬中樞性癱瘓。⑷交叉癱偏癱伴有對側(cè)下肢中樞性癱瘓?？梢娪谑笭罡]旁中1/3損害。⑸三肢癱

由于病灶同側(cè)顱神經(jīng)損害所致的周圍性顱神經(jīng)麻痹及病灶對側(cè)肢體的中樞性偏癱。見于一側(cè)腦干病變。

癱瘓按肌力減退的程度分為：

⑴完全性癱瘓完全不能作隨意運(yùn)動為完全性癱瘓。⑵輕癱肌力減弱而肢體仍能運(yùn)動者稱為不完全性癱瘓或輕癱。癱瘓的檢查：主要是觀察肢體隨意運(yùn)動的速度和幅度，依次測試各關(guān)節(jié)對抗阻力的力量以及握力的大小。

二、肌力肌力是指隨意運(yùn)動時肌肉收縮的力量。檢查肌力的方法囑被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的伸屈動作，檢查者從相反方向施以阻力，測試被檢查者克服阻力的力量大小。手部肌力可用握力計測量。還應(yīng)注意肢體動作的幅度和速度。檢查肌力應(yīng)注意兩側(cè)對比。

一般將肌力分為6級（度）0級完全癱瘓。1級肌肉可收縮，但不產(chǎn)生動作。2級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級肢體能抬離床面，不能抗阻力。4級能作抗阻力動作，但較正常差。5級正常肌力。肌力檢查三、肌張力觸診時受累肌肉有堅實(shí)感，作被動運(yùn)動檢查時阻力增加。1.肌張力增加

肌張力是指靜息狀態(tài)時的肌肉緊張度。⑴痙攣性肌張力增加

在被動檢查時阻力較大，終末時阻力突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。見于錐體束損害。一般為上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增加。痙攣性肌張力增加的患者

⑵強(qiáng)直性肌張力增加一組拮抗肌的肌張力增加，肢體作被動運(yùn)動檢查時，伸肌與屈肌的肌力同等增強(qiáng)，如同彎曲鉛管，稱鉛管樣強(qiáng)直。見于錐體外束系損害。肢體在強(qiáng)直性肌力增加的基礎(chǔ)上伴有震顫，作被動運(yùn)動時可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪樣強(qiáng)直。強(qiáng)直性肌張力增加的患者2.肌張力降低

觸診時受累肌肉松軟，被動運(yùn)動檢查時其肢體阻力降低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大。見于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)和小腦病變。肌張力降低的患者

四、不隨意運(yùn)動不隨意運(yùn)動（又稱不自主運(yùn)動）是隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作。不隨意運(yùn)動由錐體外束和小腦司理。不隨意運(yùn)動大多為錐體外系損害的表現(xiàn)。1.震顫

震顫是兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主運(yùn)動。

表現(xiàn)為肢體擺動動作。震顫可以有以下類型：⑴靜止性震顫較粗大的震顫，在靜止及肌肉放松時震顫明顯，情緒激動時加重，在作意向性動作時震顫減輕或暫時消失，入睡后消失。震顫可表現(xiàn)于四肢及下頜等部位，伴有肌張力增高，上肢震顫時，手部動作如同“搓丸”樣。造成寫字、語言及吞咽困難。見于震顫麻痹即Parkinson’s病。⑵意向性震顫又稱動作性震顫意向性震顫的顫動在隨意運(yùn)動時出現(xiàn)，在動作終末愈接近目的時愈明顯。見于小腦疾患。⑶撲翼樣震顫撲翼樣震顫的震顫動作多在腕掌部，振幅粗大。見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病，有凱－費(fèi)環(huán)）、慢性肝病、早期肝昏迷等。撲翼樣震顫的患者⑷老年性震顫與震顫麻痹相似，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭、搖頭動作或手抖，一般不伴有肌張力增高的改變。多見于老年動脈硬化患者。⑸甲亢

雙手指細(xì)微震顫。

2.舞蹈樣運(yùn)動舞蹈樣運(yùn)動為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運(yùn)動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。動作也可表現(xiàn)在表面部。如作鬼臉。多見于兒童有腦風(fēng)濕病。

3.手足徐動手足徐動為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭屈動作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X基底節(jié)變性（腦炎或中毒所致）等。

4.其他

⑴肌束震顫肌束震顫為脊髓前角細(xì)胞或腦神經(jīng)運(yùn)動核支配的肌束呈不自主快速收縮，可在皮膚表面見到，但不引起關(guān)節(jié)活動。除病理情況出現(xiàn)外，正常人在寒冷及過度疲勞時可出現(xiàn)肌束震顫。

⑵手足搐搦發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”。下肢的踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。發(fā)作間隙激發(fā)試驗(yàn)陽性，稱Trousseau征。見于低血鈣癥和堿中毒。手足搐搦示意圖典型發(fā)作-助產(chǎn)士手手足搐搦激發(fā)試驗(yàn)(Trousseau征)陽性五、共濟(jì)運(yùn)動任何一個動作的完成都必須需有一定的肌群參加，如主動肌、對抗肌、協(xié)同肌及固定肌等。這些肌群的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦功能。此外，前庭神經(jīng)、視覺、深感覺、錐體外系均參與肌群的協(xié)調(diào)，動作才得以平衡和協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)機(jī)制發(fā)生病變時，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。

㈠共濟(jì)運(yùn)動的檢查方法被檢查者分開雙上肢，雙手示指由遠(yuǎn)而近，互碰指尖，觀察動作是否穩(wěn)準(zhǔn)。2.指指試驗(yàn)

被檢查者上肢伸直外展，然后以示指尖碰自己的鼻尖，觀察其動作是否穩(wěn)準(zhǔn)。1.指鼻試驗(yàn)

被檢查者雙手反復(fù)作旋前和旋后運(yùn)動，或用雙手反復(fù)作手掌和手背的快速翻轉(zhuǎn)運(yùn)動。觀察是否有交替運(yùn)動困難或不能。3.輪替試驗(yàn)被檢查者取仰臥位，雙下肢伸直，舉起一側(cè)下肢，將該下肢足跟放在對側(cè)膝部，再將足跟沿脛骨逐漸往遠(yuǎn)端滑移達(dá)踝部。雙下肢分別檢測，觀察動作是否穩(wěn)準(zhǔn)。4.跟膝脛試驗(yàn)共濟(jì)運(yùn)動檢查陽性的患者5.軀干共濟(jì)運(yùn)動檢查囑患者睜眼直立，雙足平行靠攏，雙上肢向前平伸，如出現(xiàn)軀干搖晃或傾斜不穩(wěn)，為陽性。見于小腦性軀干共濟(jì)失調(diào)。睜眼時能正常站穩(wěn)，閉眼時站立不穩(wěn)，為閉目難立征或羅姆伯格征（Romberg征）陽性。見于脊髓后索受損所致的感覺性軀干共濟(jì)失調(diào)。

㈡共濟(jì)失調(diào)的種類：由于脊髓后根后束損害造成深感覺障礙，其特征是作上述檢查時，睜眼時輕，閉目時加重。見于多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓聯(lián)合變性、腦部病變等。1.感覺性共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào)的患者2.小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)有共濟(jì)失調(diào)體征，但與視覺無關(guān)，不受睜眼與閉眼的影響，不伴有感覺障礙，見于小腦病變。小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者3.前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)患者除有共濟(jì)失調(diào)體征外，還有嘔吐、眩暈、眼球震顫等。見于內(nèi)耳眩暈病（美尼爾氏?。?前庭性共濟(jì)失調(diào)的患者第三節(jié)感覺功能檢查

一、淺感覺檢查1.痛覺2.溫度覺3.觸覺二、深感覺檢查1.關(guān)節(jié)覺2.震動覺三、復(fù)合感覺1.皮膚定位覺2.兩點(diǎn)辨別感覺3.實(shí)體辨別覺4.體表圖形覺第四節(jié)神經(jīng)反射檢查機(jī)體對內(nèi)、外環(huán)境的剌激所引起的一切反應(yīng)都是神經(jīng)系統(tǒng)的反射活動。反射活動依賴于完整的反射弧和高級神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的。反射是神經(jīng)活動的基本形式。各反射弧均通過一定的脊髓節(jié)段，有其一定的解剖生理基礎(chǔ)。在反射弧通路上任何部分的損害，均可使反射發(fā)生改變。臨床上檢查各種反射神經(jīng)，有助于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷。檢查反射應(yīng)注意左右對比，有比較才能鑒別。兩側(cè)反射的不對稱性較反射的強(qiáng)弱變化更具有診斷意義。正常反射分為淺反射和深反射；將異常的反射分為亢進(jìn)（增強(qiáng)）、減弱或消失，以及病理反射。一、淺反射囑被檢查霽向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸其角膜，該眼瞼迅速閉個別，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜引起對側(cè)眼瞼閉合，稱為間接角膜反射。1.角膜反射

激皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。角膜反射的檢查直接與間接反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。2.腹壁反射雙側(cè)上、中、下三部的腹壁均消失，見于昏迷或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束疾病。肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。腹壁反射檢查3.提睪反射雙側(cè)反射消失見于腰髓１～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。提睪反射消失4．跖反射正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征陰性）。跖反射及巴彬斯基征檢查部位正常的跖反射5.肛門反射二、深反射剌激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，故稱深反射。1.肱二頭肌反射肱二頭肌反射2.肱三頭肌反射肱三頭肌反射3.橈骨骨膜反射橈骨骨膜反射(橈反射)4.膝腱反射膝腱反射5.跟腱反射跟腱反射深反射的減弱或消失:器質(zhì)性病變?nèi)缒┥陨窠?jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害。精神緊張可使深反射出現(xiàn)可疑的減弱或消失。腦或脊髓的急性損傷發(fā)生超限抑制（中樞性癱的腦休克期），使低級中樞受到影響，出現(xiàn)深反射減弱或消失。骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。深反射亢進(jìn)：多因錐體束受損，由于反射的抑制解除。見于腦及脊髓病變，如腦卒中后遺癥（中樞性癱瘓）。神經(jīng)系統(tǒng)興奮性普遍增高時，可發(fā)生對稱性的腱反射亢進(jìn)，見于甲狀腺功能亢進(jìn)等。深反射亢進(jìn)三、病理反射在神經(jīng)系統(tǒng)病變時，出現(xiàn)的一些正常人不能見到的反射，稱為病理反射。病理反射是指錐體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和足拇趾背伸的反射。一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚末發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成年人若出現(xiàn)上述反射則為病理反射。1.Babinski征陰性Babinski征陽性2.Gonda征3.Hoffmann征4.Openheim征5.Gordon征6.Chaddock征

陣攣

陣攣是在深反射亢進(jìn)時，用一種持續(xù)力量使被檢查者的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌