狼瘡性腎炎指南解讀

狼瘡性腎炎指南解讀1實(shí)用文檔ACR（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）狼瘡腎炎患者監(jiān)測(cè)、治療和管理指南KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）腎小球腎炎指南——狼瘡性腎炎EULAR/ERA-EDTA（歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/歐洲腎病、透析和移植協(xié)會(huì)）狼瘡性腎炎管理規(guī)范2實(shí)用文檔ACR指南建議級(jí)別A證據(jù)來自于多中心隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或文獻(xiàn)薈萃分析B證據(jù)基于單中心隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)研究C建議來源于共識(shí)、專家意見、病例報(bào)道3實(shí)用文檔KDIGO指南建議級(jí)別1級(jí)（推薦）：大多數(shù)病人在這種情況下需要該推薦的治療，而只有少數(shù)病人不需要2級(jí)（建議）：多數(shù)病人需要這種推薦建議，但是也有很多病人不需要未分級(jí)配以A（高）、B（中）、C（低）、D（極低）4實(shí)用文檔狼瘡性腎炎定義ACR：臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)均符合ACR關(guān)于SLE腎臟損害的標(biāo)準(zhǔn)，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和/或出現(xiàn)細(xì)胞管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型）；

尿蛋白/肌酐＞0.5及活動(dòng)性尿沉渣異常（非感染導(dǎo)致紅細(xì)胞＞5/hp、白細(xì)胞＞5/hp或紅/白細(xì)胞管型）可以取代24h尿蛋白定量和細(xì)胞管型。KDIGO及EULAR指南均未提及LN具體定義5實(shí)用文檔流行病學(xué)ACR：美國(guó)50%—60%的SLE患者在10年內(nèi)發(fā)展為L(zhǎng)N，35%患者確診時(shí)即存在LN。KDIGO：SLE患者LN發(fā)生率約38%，不同國(guó)家或種族發(fā)病率不同。白人約12%—33%，非洲裔美國(guó)人約40%—69%，西班牙裔人約36%—61%，亞洲人約47%—53%。EULAR未對(duì)發(fā)病率進(jìn)行描述。6實(shí)用文檔腎活檢ACR：既往未經(jīng)治療的所有活動(dòng)性LN患者，若無明確禁忌，均應(yīng)進(jìn)行腎活檢腎活檢指征（C）：1、無明確誘因（如膿毒癥、低血容量或藥物）的血肌酐升高；2、24小時(shí)尿蛋白定量≥1.0g；3、出現(xiàn)下列2種情況不能用其他原因解釋：1）蛋白尿（24小時(shí)定量≥0.5g）加血尿（紅細(xì)胞≥5/hp）；2）蛋白尿加細(xì)胞管型。7實(shí)用文檔腎活檢EULAR：建議即使孤立性腎小球血尿、甚至孤立的白細(xì)胞尿也可考慮腎活檢，以除外其他潛在的感染或藥物等因素。

時(shí)機(jī)：建議發(fā)病后最初1月內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)在使用免疫抑制劑之前。若因各種原因無法穿刺，不能因此延誤大劑量糖皮質(zhì)激素使用。KDIGO：提倡以病理分類為基礎(chǔ)的治療。但無證據(jù)表明應(yīng)對(duì)所有SLE患者進(jìn)行腎活檢8實(shí)用文檔腎臟病理9實(shí)用文檔腎臟病理基于2003年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）狼瘡腎炎病理分型體系，分別對(duì)各型狼瘡腎炎進(jìn)行分型治療ACR、EULAR指出：評(píng)估急/慢性腎小球病變，同時(shí)分析小管間質(zhì)病變及與抗磷脂抗體相關(guān)的血管損傷等病變10實(shí)用文檔Ⅰ型和Ⅱ型LN治療ACR：不建議使用免疫抑制劑（C）KDIGO：尚無循證學(xué)治療依據(jù)Ⅰ型：根據(jù)腎外表現(xiàn)加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（2D）Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d的患者需根據(jù)狼瘡腎外表現(xiàn)程度決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療（2D）2）尿蛋白＞3g/d的患者，應(yīng)使用激素或CNI治療，具體用藥同微小病變腎?。?D）

11實(shí)用文檔Ⅰ型和Ⅱ型LN治療EUALR建議：以下情況可給予低到中等劑量GC（0.25-0.5mg/kg/d）單獨(dú)或聯(lián)合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）1、Ⅰ型LN存在電鏡證實(shí)的足細(xì)胞病或間質(zhì)性腎炎2、Ⅱ型LN24h尿蛋白＞1g，特別是同時(shí)存在腎小球源性血尿12實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）三個(gè)指南均建議GC+CTX或MMF的治療起始糖皮質(zhì)激素ACR：MP沖擊（0.5-1g/d，連用3d），序貫口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d）（C）KDIGO：口服潑尼松1mg/kg/d，嚴(yán)重病例也可用MP治療，但尚無RCT研究EULAR：MP沖擊（0.5-0.75g/d，連用3d），序貫口服潑尼松0.5mg/kg/d13實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）免疫抑制劑ACR：MMF與CTX作用相當(dāng)

建議將MMF（2-3g/d）作為非洲裔美國(guó)人及西班牙裔人群的首選藥物（有細(xì)胞新月體形成、蛋白尿或Scr近期明顯升高建議用3g/d）（A）MMF在亞洲裔人群中有效劑量可能更低（2g/d）（C）

年輕患者首選MMF，大劑量CTX會(huì)造成永久性性腺損傷（A）14實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）ACR：CTX在白人和亞裔人群療效更好（A）歐洲低劑量方案：500mg/次，靜注，每2周1次，共6次（B）NIH大劑量方案：0.5-1.0g/m2/次，靜注，每月1次，共6次（A）兩種方案療效相當(dāng)，低劑量方案感染和白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)更少15實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）EULAR：推薦首選MPA（相當(dāng)于MMF3g/d，共6月）對(duì)白種人更推薦低劑量CTX（總量3個(gè)月用3g）伴有預(yù)后不良因素（AKI、大量細(xì)胞新月體和/或纖維素樣壞死）者可用NIH大劑量方案或口服CTX2.0-2.5mg/kg/d，共3月16實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）KDIGO：最初6個(gè)月的治療MMF與CTX療效相當(dāng)，但是鑒于有研究認(rèn)為在維持治療階段MMF較CTX有更高的復(fù)發(fā)率和持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間的蛋白尿＞1g/d或Scr＞2mg/dl，所以尚不能認(rèn)為MMF和CTX有等同的療效比較MMF與CTX療效的臨床試驗(yàn)納入重型LN患者比例較低，對(duì)于重癥患者，首選CTX17實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）KDIGO：CTX應(yīng)用建議輕到中度的患者或白種人給予歐洲方案嚴(yán)重病例（快速進(jìn)展的腎衰竭、廣泛的節(jié)段性壞死或新月體形成）給予NIH方案應(yīng)用CTX的同時(shí)預(yù)防性給予女性患者亮丙瑞林、男性患者睪酮以保護(hù)生殖功能18實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（誘導(dǎo)緩解）KDIGO：“初始治療”替代“誘導(dǎo)緩解”提出了治療反應(yīng)的定義：完全緩解：Scr恢復(fù)正常，尿蛋白/肌酐＜500mg/g部分緩解：Scr改善但未降至正常且較穩(wěn)定（波動(dòng)在25%以內(nèi)），尿蛋白/肌酐下降≥50%（如治療前為腎病水平蛋白尿，則尿蛋白/肌酐應(yīng)＜3000mg/g）治療失?。簾o明確定義19實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）三個(gè)指南均建議小劑量GC+MMF或Aza治療GC劑量ACR、KDIGO：建議激素≤10mg/dEULAR：建議激素5.0-7.5mg/d20實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）Aza劑量ACR、EULAR：建議2mg/kg/dKDIGO：推薦1.5-2.5mg/kg/dMMF劑量ACR、EULAR：2g/dKDIGO：1-2g/d21實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）治療療程ACR：未給出明確療程，認(rèn)為沒有足夠證據(jù)來指導(dǎo)如何減量或停藥EULAR：至少維持3年，先逐漸減停激素，之后逐漸減停免疫抑制劑KDIGO：獲得完全緩解后繼續(xù)治療1年，再考慮將免疫抑制劑減量（2D）22實(shí)用文檔Ⅲ/Ⅳ型LN治療（維持治療）ACR、KDIGO：MMF在治療效果、復(fù)發(fā)率或嚴(yán)重不良事件發(fā)生等方面均優(yōu)于AzaKDIGO：不能耐受Aza或MMF的患者可選擇CNI（2C），如維持治療減量后腎功能或蛋白尿惡化，應(yīng)重新應(yīng)用初始方案進(jìn)行治療（2D）23實(shí)用文檔Ⅴ型LN治療3個(gè)指南均認(rèn)為伴有增殖性病變的Ⅴ型治療方案同Ⅲ/Ⅳ型臨床表現(xiàn)為NS的單純Ⅴ型：ACR：潑尼松0.5mg/kg/d+MMF2-3g/d（A）EULAR：MMF（3g/d，共6月）聯(lián)合潑尼松0.5mg/kg/d，也可選擇CTX、CsA、他克莫司和利妥昔單抗和激素聯(lián)合KDIGO：激素聯(lián)合CTX（2C）、CNI（2C）、MMF（2D）或Aza（2D）24實(shí)用文檔Ⅴ型LN治療正常腎功能和非腎病水平蛋白尿患者ACR：未作建議EULAR：建議應(yīng)用AzaKDIGO：給予降蛋白尿和抗高血壓藥物治療，根據(jù)SLE腎外表現(xiàn)決定激素和免疫抑制劑的治療（2D）25實(shí)用文檔Ⅵ型LN治療ACR、EULAR：替代治療為主，不推薦積極應(yīng)用激素和免疫抑制劑EULAR：應(yīng)用免疫抑制劑的患者應(yīng)盡量避免腹膜透析以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)KDIGO：根據(jù)SLE腎外表現(xiàn)程度決定是否使用激素和免疫抑制劑治療（2D）26實(shí)用文檔其他治療若無禁忌癥，所有類型LN患者均應(yīng)加用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療24h尿蛋白≥0.5g的LN患者均應(yīng)加用ACEI或ARB血壓控制≤130/80mmHgLDL＞1g/L者進(jìn)行他汀類藥物治療合并有TMA者，ACR、KDIGO均建議給予血漿置換治療27實(shí)用文檔難治或復(fù)發(fā)LNACR：初始治療6月后效果不佳，MP沖擊3d基礎(chǔ)上換藥（MMF、CTX互換）（C），也可應(yīng)用利妥昔單抗（C），CNI的應(yīng)用未達(dá)成一致意見，但也有有效的病例報(bào)道EULAR：初始治療3-4月無改善或6-12月仍未達(dá)到部分緩解或2年仍未達(dá)到完全緩解需改變治療方案（MPA、CTX互換），可改用或加用利妥昔單抗。其他選擇包括CNI和IVIG28實(shí)用文檔難治或復(fù)發(fā)LNKDIGO：多種治療方案無效者可建議給予IVIG、利妥昔單抗或CNI（2D）復(fù)發(fā)：可用初始治療方案，初始治療為CTX者則推薦改用不含CTX的方案以防止CTX過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)（2B）EULAR和KDIGO建議：難治性LN或緩解后復(fù)發(fā)的病例應(yīng)進(jìn)行二次腎活檢（未分級(jí)）29實(shí)用文檔妊娠期LN治療ACR：Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型LN妊娠患者治療無疾病活動(dòng)證據(jù)：無需治療輕度疾病活動(dòng)：羥氯喹200-400mg/d臨床活動(dòng)期LN：激素（能抑制疾病活動(dòng)的劑量），避免使用氟化激素（地塞米松、倍他米松），如為減少激素劑量或?yàn)榭刂芁N，聯(lián)合Aza（不能超過2mg/kg/d）30實(shí)用文檔ACR：妊娠時(shí)機(jī)無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年，最好1年以上潑尼松小于10mg/d（最好隔日）免疫抑制劑（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年以上腎功能穩(wěn)定（Scr正常，24h尿蛋白＜0.5g）APL陽(yáng)性者，轉(zhuǎn)陰3個(gè)月以上性腺功能正常31實(shí)用文檔妊娠期LN治療EULAR：處于穩(wěn)定期（如狼瘡不活動(dòng)），尿蛋白/尿肌酐比值＜50mg/mmol持續(xù)6個(gè)月，GFR最好＞50ml/（min·1.73m2）的患者，可計(jì)劃妊娠。妊娠期間可以接受的治療藥物有：羥氯喹，小劑量潑尼松、硫唑嘌呤和（或）CNI，在預(yù)期妊娠者中治療強(qiáng)度不應(yīng)降低；乙酰水楊酸可降低先兆子癇的危險(xiǎn)。32實(shí)用文檔妊娠期LN治療KDIGO：未達(dá)到CR者要避免妊娠（2D）妊娠期不能使用CTX、MMF、ACEI、ARB（1A），可繼續(xù)使用羥氯喹（2B）使用MMF者妊娠前需改用Aza（1B）妊娠期出現(xiàn)LN復(fù)發(fā)，可用激素治療，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否加用Aza（1B）已接受激素或Aza治療者，妊娠期不要減少劑量并持續(xù)使用至分娩后至少3個(gè)月（未分級(jí)）33實(shí)用文檔LN的監(jiān)測(cè)血壓尿分析尿蛋白/肌酐比血清肌酐C3/C4水平抗DNA治療初發(fā)活動(dòng)性腎炎11112+3曾有活動(dòng)性腎炎，目前沒有333336活動(dòng)性腎炎妊娠治療初期111111曾有腎炎的妊娠，但目前沒有113333之前或目前無腎炎366666實(shí)驗(yàn)室檢查建議間隔（月）+：作者基于一個(gè)已發(fā)表的研究的觀點(diǎn)34實(shí)用文檔LN的監(jiān)測(cè)EULAR：活動(dòng)性LN患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：體重、血壓、血清肌酐和eGFR、血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和抗dsDNA、血細(xì)胞計(jì)數(shù)；抗磷脂抗體和血脂應(yīng)在基線測(cè)定，并間斷監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率：初始或復(fù)發(fā)2-4月內(nèi)，每2-4周一次，此后至少3-6月一次KDIGO：未提及35實(shí)用文檔總結(jié)三個(gè)指南原則一致，但各有特點(diǎn)KDIGO指南更著眼于全球，ACR