高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南

《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》（2020）要點(diǎn)1.

概述高血壓性腦出血（HICH）指具有明確高血壓病史患者突然發(fā)生基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實(shí)質(zhì)出血，幷排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統(tǒng)性疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血。HICH具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。HICH的防治需要急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科及康復(fù)科等多學(xué)科的合作。2

急救處理及神經(jīng)影像學(xué)檢查2.1

院前急救

【推薦意見】：

對(duì)突然出現(xiàn)的疑是HICH患者，急救人員應(yīng)迅速評(píng)估，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)因地制宜的緊急處理后，盡快將患者轉(zhuǎn)送至附近有救治條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.2

急診處理【推薦意見】：

急診對(duì)疑是出血性卒中患者應(yīng)快速地進(jìn)行初診、評(píng)估，穩(wěn)定生命體征，進(jìn)行頭顱CT等影像學(xué)檢查明確HICH診斷，完成急診必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.3

神經(jīng)影像學(xué)檢查【推薦意見】：1.

接診后盡早行頭顱CT或MRI檢查，明確HICH診斷（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于診斷或排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、煙霧病及顱內(nèi)靜脈血栓等引發(fā)的繼發(fā)性腦出血（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.

有條件的單位應(yīng)該常規(guī)行CTA檢查，在排除繼發(fā)性腦出血的同時(shí)，其顯示的“斑點(diǎn)征”可用以預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.

平掃CT上顯示的“黑洞征”“混雜征”及“鳥征”可能有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.

評(píng)估血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)綜合考慮基線血腫體積、口服抗凝藥史、發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時(shí)間等因素（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3

HICH的診斷和鑒別診斷【推薦意見】：

HICH診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠排除性診斷。確診HICH需要行全面相關(guān)檢查，排除其他各種繼發(fā)性腦出血疾?。á窦?jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4

HICH的專科非手術(shù)治療4.1

ICP的監(jiān)測(cè)與治療【推薦意見】：1.

對(duì)所有HICH患者度應(yīng)該進(jìn)行ICP的評(píng)估和判斷，及時(shí)對(duì)顱內(nèi)高壓進(jìn)行處理，防止發(fā)生嚴(yán)重高顱壓甚至腦疝（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.

有條件時(shí)可以考慮對(duì)GCS3～8分HICH患者進(jìn)行有創(chuàng)行ICP監(jiān)測(cè)（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.

甘露醇和高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫，降低ICP，減少腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；可根據(jù)具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.2

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療【推薦意見】：

建議對(duì)重癥HICH患者，特別是伴躁動(dòng)者，行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.3

HICH后的血壓管理【推薦意見】：1.

收縮壓在150～220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的HICH患者，急性期將收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），降至130mmHg以下會(huì)增加額外缺血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.

收縮壓>220mmHg的HICH患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)是合理的，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長(zhǎng)短、基礎(chǔ)血壓值、ICP情況及入院時(shí)的血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)（Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.

收縮壓150～220mmHg的HICH患者且無急性降壓治療禁忌證的HICH患者，圍手術(shù)期收縮壓降至120～140mmHg可能是安全的（Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.4

防止血腫擴(kuò)大的藥物治療【推薦意見】：1.HICH后血壓升高（>160mmHg）有促進(jìn)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；強(qiáng)化降壓（<140mmHg）有可能降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率（Ⅱb級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.

氨甲環(huán)酸可以降低HICH患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但不能改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅲ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3.CT平掃顯示血腫“鳥征”“混合征”等陽性征象的HICH患者中，氨甲環(huán)酸抗纖溶治療不能改善預(yù)后（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.5

其他【推薦意見】：1.HICH患者應(yīng)該在配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的NICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.

無論既往是否有糖尿病，均應(yīng)監(jiān)測(cè)HICH患者血糖，并將血糖控制在正常范圍，避免過高或過低（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.

應(yīng)控制HICH患者發(fā)熱，防止體溫過高（>38.5）（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。4.

對(duì)于癲癇發(fā)作，應(yīng)使用抗癲癇藥物進(jìn)行治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.

對(duì)于血腫累及皮質(zhì)區(qū)HICH患者，可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.

在HICH患者開始進(jìn)食前，應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估和篩查，降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.HICH患者入院后應(yīng)盡早使用間歇性空氣壓縮裝置，預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5

HICH的外科治療【推薦意見】：1.

對(duì)于小腦幕上HICH患者，若出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓甚至腦疝，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫；血腫清除可以在一定程度降低病死率幷改善神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.

利用立體定向血腫穿刺聯(lián)合纖溶藥物治療大型小腦幕上血腫（>30ml）是安全的，血腫殘存量<15ml可能會(huì)改善預(yù)后（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3.

神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，可能對(duì)小腦幕上HICH患者預(yù)后的改善更好（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.

對(duì)于伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的小腦幕上HICH患者，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)均可以降低病死率（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.

腦室外引流可以降低大多數(shù)腦室出血患者病死率（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；利用立體定向血腫穿刺聯(lián)合纖溶藥物不能改善腦室出血患者神經(jīng)功能預(yù)后（Ⅱb級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。6.

對(duì)于出血量>10ml小腦出血合并腦干受壓或梗阻性腦積水患者，開顱手術(shù)可以挽救生命，但是否能改善神經(jīng)功能預(yù)后尚無定論（Ⅱa級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。7.

對(duì)于重型腦干出血（血腫量>5ml，GCS≤8分）患者，手術(shù)治療可以降低病死率（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。8.

早期手術(shù)（發(fā)病6～24h）可以改善預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6

HICH的康復(fù)治療【推薦意見】：1.

所有

HICH患者都應(yīng)接受康復(fù)治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.

應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，并盡可能開展離開床位的康復(fù)訓(xùn)練（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7

HICH的復(fù)發(fā)與預(yù)防【推薦意見】：1.HICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素包括出血部位、高齡、微出血、正在接受抗凝治療及攜帶載脂蛋白Eε2或ε4等位基因，需要對(duì)這些因素進(jìn)行分層評(píng)估（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.

為了預(yù)防HICH復(fù)發(fā)，所有HICH患者均應(yīng)控制高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3.

HICH患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（Ⅱb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。HICH診治涉及多學(xué)科，具體流程見附圖：院前院前祥估、急救、轉(zhuǎn)運(yùn)患者獲取主要病史、既往史、藥物使用史等信息急診科完成凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)急診科完成凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)否 是盡早完成頭顱CT盡早完成頭顱CT及其他影像學(xué)檢查行氣管插管等措施穩(wěn)定生命體征凝血功能異常腦出血、顱內(nèi)器質(zhì)性血管病變繼發(fā)性腦出血等參考其他指南，早期行病因治療評(píng)估是否為HICH凝血