上海糖尿病預防與診治服務體系建設實施方案-上海衛(wèi)生和計劃

PAGEPAGE1附件1上海市糖尿病預防與診治服務體系建設方案一、背景糖尿病已成為影響人類健康的全球重要公共衛(wèi)生問題。不僅嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，而且給社會及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。中國已經(jīng)成為世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國家。近年來本市的糖尿病患病率明顯增長，患病人數(shù)約250萬。糖尿病對健康的危害主要是長期慢性高血糖所致的多種慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)及外周血管病變)，可引起失明、腎衰竭、腦血管意外、心肌梗死、截肢等嚴重后果。每位糖尿病患者年直接衛(wèi)生費用是非糖尿病患者的3.38倍。而伴有微血管和大血管并發(fā)癥的糖尿病患者的年度直接醫(yī)療費用比沒有并發(fā)癥的患者高4-5倍。二、工作目標（一）總體目標充分整合本市預防與醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立并完善疾病預防控制專業(yè)機構(gòu)、二三級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心間職責明確、銜接有序、協(xié)同合作的糖尿病預防與診治工作機制和服務體系，開展糖尿病早期篩查和有序分診、規(guī)范化診療和隨訪、健康教育、危險因素干預，向居民提供糖尿病預防與診治全程服務，逐步實現(xiàn)糖尿病患者健康管理全覆蓋，切實提高本市糖尿病知曉率、血糖控制率和慢性并發(fā)癥檢出率，減少或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低致殘率和早死率，提高公眾健康水平。（二）具體指標1.加強糖尿病防治能力建設。組織開展糖尿病?？漆t(yī)務人員培養(yǎng)，提升醫(yī)務人員尤其是全科醫(yī)生糖尿病及其并發(fā)癥防治能力，充實社區(qū)糖尿病防治隊伍。加強社區(qū)糖尿病檢測能力標準化建設，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心具備標準化檢測能力。2.開展社區(qū)糖尿病防治服務。到2020年，糖尿病知曉率提高10%；社區(qū)管理糖尿病患者規(guī)范管理率達到80%，血糖控制達標率（糖化血紅蛋白<7.0%）提高20-30%；社區(qū)管理糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩查率提高10-30%；糖尿病眼部并發(fā)癥規(guī)范管理率達到70%。3.加強健康教育，提高社會公眾對糖尿病防治的意識與知識知曉率。到2020年，本市糖尿病知識知曉率超過75%。三、主要內(nèi)容與要求（一）建設覆蓋全市的糖尿病預防和規(guī)范診治服務管理體系1.建設“上海市糖尿病預防與診治指導中心”。以上海市第六人民醫(yī)院為基礎、上海市糖尿病預防與診治服務體系專家委員會為依托，建立“上海市糖尿病預防與診治指導中心”。作為本市糖尿病規(guī)范診治的技術(shù)支持核心，組織制定本市糖尿病及其并發(fā)癥診治、臨床篩查以及患者轉(zhuǎn)診標準等技術(shù)規(guī)范和方案；組織制定本市糖尿病規(guī)范診治中心建設標準；組織制定全科醫(yī)生和糖尿病護士進修基地建設標準和進修方案；組織開展市級糖尿病預防和治療培訓；組織開展全市糖尿病診治技術(shù)指導和質(zhì)量控制；指導開展糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床篩查、診治及規(guī)范轉(zhuǎn)診等。會同市臨床檢驗中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病檢測能力標準化建設。制定基于市民電子健康檔案的糖尿病專病信息標準，建設基于居民電子健康檔案的糖尿病專病信息系統(tǒng)，建立與本市公共衛(wèi)生信息管理平臺信息交換機制，實現(xiàn)糖尿病防治信息的互聯(lián)互通和綜合利用。2.建設“上海市糖尿病診斷治療服務網(wǎng)絡”。（1）加強三級綜合性醫(yī)院糖尿病診治規(guī)范化建設。本市三級綜合性醫(yī)院按照“糖尿病規(guī)范診治中心建設標準”落實糖尿病診治規(guī)范化建設，規(guī)范開展糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床篩查、診治與轉(zhuǎn)診。鼓勵三級綜合性醫(yī)院結(jié)合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、?？漆t(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等建設，面向聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組織開展糖尿病診治相關(guān)培訓做好技術(shù)指導和質(zhì)量控制等。鼓勵三級綜合性醫(yī)院應用糖尿病綜合防治管理信息系統(tǒng)，落實糖尿病專病系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息管理平臺的對接，通過居民電子健康檔案實現(xiàn)糖尿病防治信息的互聯(lián)互通和綜合利用。鼓勵三級綜合性醫(yī)院打造成為區(qū)域性糖尿病規(guī)范診治中心。鼓勵開設眼科的三級醫(yī)院加強糖尿病眼病防治能力建設，開展糖尿病眼部并發(fā)癥遠程診斷和糖尿病眼病規(guī)范診治。（2）“區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心”建設。各區(qū)選擇1-2家區(qū)中心醫(yī)院或轄區(qū)綜合性醫(yī)院建設“區(qū)糖尿病規(guī)范診治中心”?！皡^(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心”組織開展面向社區(qū)衛(wèi)生服務中心的糖尿病及其并發(fā)癥診治技術(shù)指導和質(zhì)量控制；開展糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床篩查、診治及規(guī)范實施糖尿病患者轉(zhuǎn)診服務等。開展糖尿病眼部并發(fā)癥遠程診斷，接受區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診的糖尿病眼病患者。應用糖尿病綜合防治管理信息系統(tǒng)，落實糖尿病專病系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息管理平臺的對接，通過居民電子健康檔案實現(xiàn)糖尿病防治信息的互聯(lián)互通和綜合利用。3.完善“上海市糖尿病預防和控制服務網(wǎng)絡”。（1）市疾病預防控制中心。作為全市糖尿病預防和控制的技術(shù)支持核心，組織修訂糖尿病社區(qū)防治服務技術(shù)規(guī)范，指導各區(qū)開展社區(qū)糖尿病及糖尿病前期人群的隨訪、干預、健康教育工作，并進行質(zhì)量控制和效果評估；組織制定基于市民電子健康檔案的糖尿病管理信息標準，建設糖尿病公共衛(wèi)生信息管理平臺，做好糖尿病專病系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息管理平臺的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和綜合利用；組織開展糖尿病及其危險因素監(jiān)測；組織制定糖尿病早發(fā)現(xiàn)工作方案，組織各區(qū)開展社區(qū)糖尿病高危人群早發(fā)現(xiàn)和干預工作，并進行質(zhì)量控制和效果評估；組織制定糖尿病非藥物干預工作方案，組織各區(qū)開展糖尿病防治適宜技術(shù)評估和推廣等；組織開展市級糖尿病防治服務培訓和技術(shù)指導。（2）上海市眼病防治中心。負責組織制訂糖尿病眼部并發(fā)癥篩查和健康管理技術(shù)規(guī)范，指導社區(qū)開展糖尿病眼病篩查、轉(zhuǎn)診、隨訪和健康教育，開展質(zhì)量控制和效果評估；組織建設眼病防治信息管理平臺，落實與糖尿病專病系統(tǒng)及公共衛(wèi)生信息平臺的互聯(lián)互通和綜合利用；組織開展市級糖尿病患者眼健康管理服務培訓和技術(shù)服務。（3）區(qū)疾病預防控制中心（眼病防治機構(gòu)）。組織指導社區(qū)開展高危人群登記、早發(fā)現(xiàn)、糖尿病及糖尿病前期人群的隨訪管理工作，并進行質(zhì)量控制和效果評估；組織開展轄區(qū)糖尿病監(jiān)測和信息采集管理工作；按照糖尿病管理信息標準，修訂轄區(qū)基于居民電子健康檔案的糖尿病管理信息系統(tǒng)；組織開展區(qū)級糖尿病防治服務培訓和技術(shù)指導。（4）社區(qū)衛(wèi)生服務中心。組織開展糖尿病防治的人群宣傳教育；組織開展糖尿病高危人群登記、早發(fā)現(xiàn)及干預工作；開展糖尿病及糖尿病前期人群建檔和隨訪管理工作；組織開展糖尿病及糖尿病前期人群并發(fā)癥篩查和診治；規(guī)范實施糖尿病患者轉(zhuǎn)診服務；接受上級疾病預防控制機構(gòu)和規(guī)范診治中心的培訓和技術(shù)指導；應用公共衛(wèi)生信息平臺的糖尿病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和綜合利用。（5）其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。開展糖尿病防治健康教育；將糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者及其相關(guān)并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)以及隨訪、干預和健康教育等工作與日常門診、健康體檢等臨床診療服務相結(jié)合，增強醫(yī)療機構(gòu)參與糖尿病防治服務的意識，提高糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者臨床篩查的比例。4.加強技術(shù)支持。組織本市預防、臨床、檢驗和信息等相關(guān)學科專家建立“上海市糖尿病預防與診治服務體系專家委員會”，提供糖尿病防治咨詢建議，論證專業(yè)技術(shù)培訓方案、參與項目質(zhì)量控制和督導等。（二）規(guī)范落實糖尿病預防與診治服務管理工作內(nèi)容與要求1.健康教育和健康促進。各級疾病預防控制機構(gòu)（眼病防治機構(gòu)）、健康教育機構(gòu)、綜合性醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等加強糖尿病防治核心知識的健康教育，針對糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者等重點人群以及市民群眾，以社區(qū)、醫(yī)院等為重點，發(fā)揮宣傳媒體和平臺優(yōu)勢，開展糖尿病防治的健康教育,倡導健康生活理念與生活方式。2.監(jiān)測和信息管理。市疾病預防控制中心定期組織開展本市糖尿病及其相關(guān)危險因素流行病學調(diào)查，及時掌握本市糖尿病患病趨勢、相關(guān)危險因素以及防治狀況等分布情況。市眼病防治中心組織開展糖尿病眼病的監(jiān)測和流行病學調(diào)查工作。結(jié)合衛(wèi)生信息化建設，開展新診斷糖尿病患者信息收集和管理工作。依托“上海健康云”，按照糖尿病患者信息采集要求，將各級醫(yī)療機構(gòu)新診斷的糖尿病患者相關(guān)信息推送至公共衛(wèi)生信息平臺“基于居民電子健康檔案”的糖尿病管理控制信息系統(tǒng)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對相關(guān)信息進行核實建檔。3.篩查與早發(fā)現(xiàn)。（1）患者早發(fā)現(xiàn)。通過主動篩查與被動篩查相結(jié)合的策略，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者。新診斷和新發(fā)現(xiàn)的糖尿病和糖尿病前期人群納入糖尿病防治社區(qū)管理，相關(guān)信息由患者發(fā)現(xiàn)機構(gòu)錄入糖尿病管理控制信息系統(tǒng)。a.社區(qū)篩查。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在居民健康檔案的基礎上，通過多種渠道擴大對社區(qū)糖尿病高危人群登記和篩查。社區(qū)篩查方法按照相關(guān)工作規(guī)范執(zhí)行。b.臨床篩查。綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心在日常門診、健康體檢等臨床診療服務中，對具有糖尿病相關(guān)臨床癥狀以及危險因素的對象開展糖尿病防治健康教育，并動員其接受糖尿病臨床篩查。c.患者主動登記。居民在“上海健康云”上主動登記相關(guān)危險因素和臨床癥狀等，開展健康自我評估，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心或其它醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供相關(guān)服務。（2）慢性并發(fā)癥篩查。各級各類醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)上海市糖尿病預防與診治指導中心和上海市眼病防治中心制定的技術(shù)方案，做好糖尿病患者的慢性并發(fā)癥篩查工作。4.規(guī)范診治和全程管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照《中國2型糖尿病防治指南》等診療方案的要求，規(guī)范開展糖尿病診治。社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照相關(guān)工作規(guī)范要求，對糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者開展建檔和隨訪管理。糖尿病患者到糖尿病規(guī)范診治中心就診時，醫(yī)務人員對其進行規(guī)范化的診治和控制效果評估（代謝指標、血糖），并在年內(nèi)的第一次就診時對年內(nèi)未進行慢性并發(fā)癥篩查（眼病、腎病、足病、周圍神經(jīng)病變）的患者實施慢性并發(fā)癥篩查。5.雙向轉(zhuǎn)診。按照國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026號）和《關(guān)于印發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務技術(shù)方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕280號）的規(guī)定和國家相關(guān)指南要求對患者實施雙向轉(zhuǎn)診。市糖尿病預防與診治指導中心和市眼病防治中心制定本市糖尿病轉(zhuǎn)診的技術(shù)方案。社區(qū)衛(wèi)生服務中心將符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診至糖尿病規(guī)范診治中心。規(guī)范診治中心負責轉(zhuǎn)診的糖尿病患者的診治，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責患者的維持治療和健康管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)告知同意后將臨床篩查和診療中發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期及患者推送至社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受健康管理。四、保障措施（一）加強組織領導市、區(qū)衛(wèi)生計生委加強組織和領導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)綜合性醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及其他相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位，共同實施上海糖尿病預防與診治服務體系建設和糖尿病預防與規(guī)范診治工作，并落實必要的人、財、物保障。要加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病眼部并發(fā)癥篩查服務能力，落實眼部并發(fā)癥篩查與診療服務硬件配套建設。配置電腦驗光儀、免散瞳眼底相機等糖尿病眼部并發(fā)癥適宜篩查設備；區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)眼科應加強糖尿病眼病診療服務能力建設，配置符合項目要求的硬件設施，以有效提供遠程診斷和激光光凝手術(shù)等糖尿病眼病診療服務。（二）加強信息化建設市衛(wèi)生計生委對本市的糖尿病信息化建設工作實施統(tǒng)一領導和管理，協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)按要求建立、改造或完善糖尿病防治信息化系統(tǒng)。各區(qū)衛(wèi)生計生委負責轄區(qū)內(nèi)糖尿病信息化工作的組織領導和管理。依托“上海健康云”構(gòu)建基于居民電子健康檔案的糖尿病預防與診治信息構(gòu)架，建立標準統(tǒng)一、資源共享、互聯(lián)互通、完備安全的市級糖尿病預防與診治信息平臺，實現(xiàn)“兩級平臺、三級聯(lián)動”的數(shù)據(jù)管理模式。根據(jù)糖尿病防治信息化實際情況和業(yè)務發(fā)展需要，在鞏固和提升既往建設成果的基礎上，建設基于健康檔案的新診斷糖尿病患者信息采集、糖尿病高危人群登記和篩查、糖尿病慢性并發(fā)癥篩查、糖尿病雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)；建設推廣糖尿病患者眼健康管理信息系統(tǒng)和人工智能輔助診斷系統(tǒng)。在市疾病預防控制中心、市糖尿病預防與診治指導中心、市眼病防治中心、區(qū)疾病預防控制中心（眼病防治機構(gòu)）、區(qū)級糖尿病規(guī)范診治中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等機構(gòu)實現(xiàn)信息化應用。（三）加強隊伍和能力建設市糖尿病預防與診治指導中心會同市疾病預防控制中心、市眼病防治中心負責組織開展全市糖尿病臨床和防治工作的標準化培訓。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務人員，尤其全科醫(yī)生和糖尿病護士糖尿病預防與診治的規(guī)范化培訓，探索培養(yǎng)糖尿病護士隊伍建設，提升糖尿病防治能力和水平。要進一步加強社區(qū)檢測能力標準化建設。市臨床檢驗質(zhì)量控制中心發(fā)揮質(zhì)控平臺作用，制定本市社區(qū)糖尿病相關(guān)檢測標準，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病及其并發(fā)癥檢測質(zhì)量管理和標準化工作。開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢驗人員檢測質(zhì)量和專業(yè)培訓，提高理論水平和操作技能，推進檢驗操作程序規(guī)范化。開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病及其并發(fā)癥檢測項目的質(zhì)量控制，通過室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評和正確度驗證計劃，及時發(fā)現(xiàn)問題，并實施有效的糾正措施，整體提升本市糖尿病檢測質(zhì)量水平。

附件2糖尿病規(guī)范診治中心建設標準1.設有內(nèi)分泌?？苹蛱悄虿？频牟》?、門診，有糖尿病及其慢性并發(fā)癥的多學科診治團隊，以及?？谱o士。2.具備以下慢性并發(fā)癥檢查、實驗室檢測能力及配備相應設備：（1）糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查：肌電圖、振動感覺閾值（VPT）測定；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查：免散瞳眼底照相機、光學相干斷層成像儀（OCT）、熒光造影、激光光凝術(shù)治療設備、玻璃體切割手術(shù)設備、抗VEGF藥物球內(nèi)注射所需場所及設備等；（3）糖尿病周圍血管病變：動脈超聲、踝-肱指數(shù)（ABI）；（4）血糖監(jiān)測指標：糖化血紅蛋白，動態(tài)血糖監(jiān)測；（5）糖尿病病理生理評估：胰島素、C肽釋放試驗；（6）其他化驗指標：估算腎小球濾過率（eGFR）及尿白蛋白/尿肌酐篩查糖尿病腎病，各類生化、免疫、微生物等常規(guī)項目的檢測。3.化驗指標