消化道出血的急救與護理

消化道出血的急救與護理急診科患者姓名：何佩蘭女83歲“腹痛、腹脹不適1周余，黑便4天”于2018年09月11日12時19分入院。查體：T36.6℃P100次/分R21次/分BP114/59mmHg詳細(xì)病史：患者家屬代述2018年9月初患者出現(xiàn)腹痛不適，全腹痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、干嘔，納差，家屬自以為“膽囊炎”，予以口服消炎利膽片、膽石利通片后癥狀稍有緩解：至9月7日出現(xiàn)黑色稀糊狀便1次，量少，約50ml,9月8日黑色稀糊狀便2次，約200ml，伴有發(fā)熱，最高體溫38.0℃，無寒戰(zhàn)無明顯咳嗽咳痰，于社區(qū)醫(yī)院就診，予以藥物口服(具體不詳)，后間斷意識模糊，認(rèn)不出家人,9月10日出現(xiàn)言語不清，為求進一步診治，遂我院急診科就診，患者資料既往史：冠心病史10余年，長期口服單硝酸異山梨脂緩釋片、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片，銀杏葉片等；高血壓病史10余年，長期口服厄貝沙坦片降壓；有腦梗死、腦出血病史，長期口服尼莫通；1月前坐倒在地后右腿疼痛難忍，長期口服止痛藥物，有膽囊結(jié)石、膽囊炎病史。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等患者資料患者資料

111213正常值

血球分析白細(xì)胞計數(shù)21.332.422.93.5-9.5109/L血紅蛋白828980115-150g/l血小板238238207125-135109/L血凝凝血酶時間15.9

11.3-21.9秒肝腎功轉(zhuǎn)氨酶10

7-40U/L白蛋白27.4

25.540-55g/l肌酐127.1113.4105.141-81umol/l鉀5.256.055.043.5-5.3mmol/l鈉130129130135-145mmol/l上消化道出血下消化道出血上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血上消化道出血臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血：上消化道出血，胃內(nèi)積血超過300ml即出現(xiàn)嘔血。嘔血的顏色：取決于出血的速度和量。

慢而少量－棕褐色或咖啡色

短時而大量（超過1000ml）－鮮紅色上消化道出血出血量臨床癥狀＞5-10ml/d大便隱血試驗陽性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下一般不引起全身癥狀400-500ml頭暈，心悸，乏力等800-1000ml貧血、進行性貧血1000m以上出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克病因

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性胃炎（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾?。ㄋ模┤硇约膊∨R床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔血和黑便（鮮血便）臨床表現(xiàn)⑶失血性周圍循環(huán)衰竭：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量救治原則

1.抗休克——放在一切治療措施之首?！行У撵o脈通道搶救成功的基礎(chǔ)——應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）(或較基礎(chǔ)壓下降25%)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、血漿代用品等救治原則2.提高胃內(nèi)pH值，控制出血

常用的藥物有質(zhì)子泵抑酸藥（PPI）和組胺H2受體拮抗劑維持胃酸PH處于5.5-7.03.去甲腎上腺素的冰NS或云南白藥分次口服4.內(nèi)鏡止血5.三腔二囊管壓迫止血

救治原則6.減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用。副作用較少，患者易于耐受。半衰期短，需持續(xù)維持用藥，但價格昂貴7.介入治療8.手術(shù)治療護理措施1.一般緊急措施(1).建立多靜脈通道、緊急配血(2).保持呼吸道通暢:病人臥位頭偏向一側(cè),備好吸痰物品(3).嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護、吸氧、中心靜脈壓測定(4).定期檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容(5).活動性出血期間禁食護理措施2.嚴(yán)密觀察病情(1)出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。(2)止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動態(tài)觀察各項化驗指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。(3)尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標(biāo)病情觀察：如何評估出血量？消化道每日出血>5-10ml糞便出現(xiàn)潛血陽性每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑便胃內(nèi)儲積血量在250-300ml可引起嘔吐出血量超過400-500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)若出現(xiàn)下列情況則提示出現(xiàn)繼續(xù)出血:

（1）嘔血、黑糞情況反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化（3）血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細(xì)胞持續(xù)增高黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小護理措施

1、一般護理（1）臥位：大出血患者取平臥位將下肢略抬高，嘔血時頭偏向一側(cè)，以防誤吸和窒息。（2）監(jiān)護護理措施

2、心理護理：關(guān)愛患者，給予心理支持。穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼，減輕出血。護理措施3.安全護理上好床欄,防墜床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥護理措施4.心理護理和舒適護理及時清理嘔吐物及排泄,,清洗皮膚血跡，做好口腔護理，以消除對病人的不良刺激。消除恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒。解釋各項檢查、治療的目的，聽取并細(xì)致解答病人的疑問。護理措施5.用藥護理：建立2－3路靜脈通路.

（1）補液、止血（2）輸血注意觀察療效和不良反應(yīng)守護加壓輸血，補液遵循：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1-2天