新生兒呼吸窘迫綜合征3

新生兒呼吸窘迫綜合征武隆縣人民醫(yī)院兒科陳靜念概念新生兒呼吸綜合窘迫征（NRDS）又稱(chēng)肺透明膜?。℉MD），是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏而至，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，期胎齡越小，發(fā)病率越高。病因與發(fā)病機(jī)制PS是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成并分泌的一種磷脂蛋白復(fù)合物，孕18~20周開(kāi)始產(chǎn)生，35~36周迅速增加達(dá)到肺成熟水平。PS覆蓋在肺泡表面，降低其表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管像肺泡滲出。胎齡越小PS的量也越低，早產(chǎn)兒胎齡越小，功能肺泡越少，氣體交換功能越差病因與發(fā)病機(jī)制呼吸膜越厚，彌散功能越差；氣管軟骨少，氣道阻力大；胸廓支撐力差，肺泡不易張開(kāi)，因此，對(duì)肺解剖結(jié)構(gòu)未完善的早產(chǎn)兒，肺泡表面張力增加，呼吸末功能殘氣量降低，肺泡趨于萎陷。故其肺功能異常主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，通氣/血流量降低，氣體彌散障礙及呼吸功能增加，從而導(dǎo)致缺氧和因其所至的代謝性酸中毒及通氣功能障礙所至的呼吸性酸中毒。病因與發(fā)病機(jī)制由于缺氧和酸中毒使肺毛細(xì)血管通透性增高，液體漏出，使肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜，進(jìn)一步加重氣體彌散障礙，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS的合成，形成惡性循環(huán)。此外，嚴(yán)重缺氧及混合性酸中毒也可以導(dǎo)致新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的發(fā)生。臨床表現(xiàn)青紫鼻翼扇動(dòng)三凹征胸廓塌陷呼吸音減弱，可聞及細(xì)濕羅音臨床表現(xiàn)呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重的本病的特點(diǎn)。RDS的自然病程通常在生后2~3天最嚴(yán)重，72小時(shí)候明顯好轉(zhuǎn)，但新生兒的出生體重、肺病變的嚴(yán)重程度、表面活性物質(zhì)的治療、有否感染的存在及動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放等均會(huì)對(duì)患兒療程有不同程度的影響。早產(chǎn)兒生后6~12小時(shí)可發(fā)病，近足月兒和足月兒的發(fā)病時(shí)間較晚，常在12小時(shí)以后。易感因素早產(chǎn)剖宮產(chǎn)窒息母高血壓、糖尿病多胎低體溫家族易感因素并發(fā)癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）肺動(dòng)脈高壓（PPHN）肺部感染氣漏肺出血支氣管肺發(fā)育不良（BPD）顱內(nèi)出血輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:泡沫實(shí)驗(yàn)：取患兒胃液或氣管內(nèi)吸引物1ml加95%酒精1ml，震蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有多層泡沫形成則可排除RDS，若無(wú)泡沫可考慮RDS，兩者皆可疑。輔助檢查X線檢查是確診RDS的最佳手段：分四級(jí)①毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性的透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影②支氣管充氣征：可見(jiàn)清晰充氣的樹(shù)枝狀支氣管（黑色）③白肺：嚴(yán)重時(shí)雙肺均呈白色④非容量減少輔助檢查超聲波檢查：彩色超聲有助于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放確定和新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的診斷。治療治療的目的：保證通氣及換氣功能，等待自身PS的產(chǎn)生；主要的治療措施：輔助通氣和外源性PS。治療一般治療①保溫②監(jiān)測(cè)：體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)猗郾ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)的供給④糾正酸中毒⑤抗感染治療輔助通氣①持續(xù)氣道正壓（CPAP）：一旦有呻吟、呼吸困難等表現(xiàn)，早用CPAP,參數(shù)4~10cmH2O，多適用于輕、中度RDS患兒。治療②常頻機(jī)械通氣：

Ⅰ型和Ⅱ型呼衰CPAP治療與藥物治療無(wú)效的呼吸暫停治療③高頻振蕩通氣：常頻治療效果不佳可用治療PS替代治療可明顯降低RDS的病死率和氣胸發(fā)生率，同時(shí)可改善肺順應(yīng)性和通換氣體功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)。①應(yīng)用指針：已確診RDS或產(chǎn)房?jī)?nèi)RDS的預(yù)防性用藥。②使用方法：一旦確診盡早氣管插管注入肺內(nèi)。護(hù)理一、護(hù)理重點(diǎn)重視呼吸機(jī)的管理，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，注重病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的同時(shí)做PS給藥前中后護(hù)理，重視皮膚及鼻粘膜的護(hù)理，關(guān)注患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，家長(zhǎng)的健康教育，積極配合治療，促進(jìn)患兒的康復(fù)。護(hù)理二、病情評(píng)估①了解患兒的胎齡、日齡、出生體重及基礎(chǔ)體溫等。②生后有無(wú)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、青紫、口吐白沫。③母親是否患有糖尿病等，產(chǎn)前是否使用過(guò)地塞米松等藥物。護(hù)理三、護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情：持續(xù)24小時(shí)監(jiān)護(hù)，注意有無(wú)肺出血傾向，隨時(shí)觀察病情動(dòng)態(tài)，病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生2、保暖保濕：使環(huán)境溫度在22~24℃，濕度在55%~65%，膚溫在36.5~37℃。3、泡沫實(shí)驗(yàn)4、營(yíng)養(yǎng)的供給5、維持有效的呼吸：及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。護(hù)理6、合理用氧：血氧飽和度維持在88%~93%之間，不能超過(guò)95%。頭罩用氧下氧流量應(yīng)大于5L/分，防止CO2潴留。7、鼻塞CPAP輔助通氣:選擇大小合適的鼻塞，制作保護(hù)墊，防止壓傷，每1~2小時(shí)松解一次；及時(shí)傾倒冷凝水，保持管路通暢，注意CPAP的護(hù)理。8、有創(chuàng)機(jī)械通氣:保持呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持氣管導(dǎo)管位置固定、通暢，保持管路通暢。護(hù)理9、PS運(yùn)用護(hù)理①早期給藥②PS溶解方法：PS應(yīng)低溫冷藏，取回后用手心或預(yù)熱輻射臺(tái)復(fù)溫了，用無(wú)菌注射用水1.5~2ml溶解。③給藥方法：用PS前應(yīng)先測(cè)底清理呼吸道，氣管插管位置正確，經(jīng)氣管導(dǎo)管管側(cè)面穿刺緩慢注入，15~20分鐘注完。護(hù)理④給藥后如無(wú)特殊病情變化6小時(shí)內(nèi)避免吸痰，用PS后常規(guī)用CPAP24小時(shí)。10、預(yù)防感染，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎健康教育1、預(yù)防早產(chǎn)：加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療，對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，準(zhǔn)確測(cè)量雙頂徑和羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值，以判斷胎兒的大小和胎肺的成熟度。2、促進(jìn)胎肺成熟：對(duì)孕24~34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前孕母肌注