第九章臨床病原體檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)診斷課件教學(xué)牡丹江醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室

第九章臨床病原體檢測(cè)第一節(jié)標(biāo)本采集運(yùn)送、實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)和檢查方法第二節(jié)病原體耐藥性檢測(cè)第三節(jié)臨床感染常見(jiàn)病原體檢測(cè)第四節(jié)病毒性肝炎檢測(cè)第五節(jié)性傳播疾病病原體檢測(cè)第六節(jié)醫(yī)院感染常見(jiàn)病原體檢測(cè)本章重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及習(xí)題第一節(jié)標(biāo)本采集、運(yùn)送和檢查方法一、標(biāo)本采集和運(yùn)送正確的標(biāo)本采集、儲(chǔ)存和運(yùn)送是直接關(guān)系檢驗(yàn)結(jié)果的基本要素。任一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，都可能引起誤差和錯(cuò)誤，影響最后的檢驗(yàn)結(jié)果。采集送檢標(biāo)本前，必須考慮選擇標(biāo)本的種類(lèi)和采集部位并要反應(yīng)有效病程，所有的標(biāo)本的采集和運(yùn)送應(yīng)在無(wú)菌操作，防止污染的原則下認(rèn)真進(jìn)行。

標(biāo)本采集后應(yīng)盡快并準(zhǔn)確送實(shí)驗(yàn)室分析，若不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)采取適宜的方式進(jìn)行儲(chǔ)存后運(yùn)送，對(duì)于高危標(biāo)本，要有明顯的標(biāo)識(shí)；急癥和危重的患者標(biāo)本要特別注明。嚴(yán)禁標(biāo)本直接用口吸取、接觸皮膚或污染器皿的外部和實(shí)驗(yàn)臺(tái)，標(biāo)本用后均要做消毒處理，盛標(biāo)本的器皿要消毒處理或毀型、焚燒。(一)血液正常人的血液是無(wú)菌的,疑為菌血癥敗血癥和膿毒血癥患者，有發(fā)熱初期和高峰期采集，已用過(guò)抗生素治療者，則在下次用藥前采集。(二)尿液采取中段尿。厭氧菌的培養(yǎng),采用膀胱穿刺無(wú)菌厭氧小瓶運(yùn)送。(三)糞便取含膿、血或粘液的糞便置于清潔容器中送檢，如弧菌引起腹瀉的糞便應(yīng)置于堿性蛋白胨水或卡-布運(yùn)送培養(yǎng)液。(四)呼吸道標(biāo)本鼻咽拭子、痰、通過(guò)氣管收集的標(biāo)本均可作為呼吸道標(biāo)本。后者可避免正常菌群污染，上呼吸道標(biāo)本存在正常菌群，在病原學(xué)診斷時(shí)需加以注意。(五)腦脊液與其它無(wú)菌體液引起腦膜炎的病原體腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等抵抗力弱,不耐冷、容易死亡,故采集的腦脊液應(yīng)立即保溫送檢或床邊接種。胸水、腹水、和心包液等因標(biāo)本含菌量少宜采集較大量標(biāo)本送檢。(六)眼、耳部標(biāo)本用拭子采樣，亦可在局部麻醉后取角膜刮屑。外耳道癤和中耳道病人用拭子采樣。(七)泌尿生殖道標(biāo)本根據(jù)不同疾病的特征及檢驗(yàn)項(xiàng)目采集不同標(biāo)本。(八)創(chuàng)傷、組織和膿腫標(biāo)本對(duì)損傷范圍較大的創(chuàng)傷，應(yīng)從不同部位采集多份標(biāo)本，采集部位應(yīng)首先清除污物，以碘酒、酒精消毒皮膚，防止表面污染菌混入標(biāo)本影響檢測(cè)結(jié)果。二、標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)⒈標(biāo)本必須注明姓名、年齡、性別、采集日期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等。⒉仔細(xì)核對(duì)標(biāo)本采集日期和送檢日期。⒊檢查送檢容器是否完整，有無(wú)破損或滲漏等情況。⒋標(biāo)本儲(chǔ)存、運(yùn)送方式不當(dāng)，不予接收⒌明顯被污染的標(biāo)本不予接收。⒍標(biāo)本量明顯不足的標(biāo)本，不予接收。⒎對(duì)于烈性傳染病標(biāo)本的采集和運(yùn)送應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。要有完善的防護(hù)措施，由專(zhuān)人護(hù)送。三、檢查方法(一)直接顯微檢測(cè)染色光學(xué)顯微鏡觀察細(xì)菌的形態(tài)、染色性或觀察宿主細(xì)胞內(nèi)包涵體的特征?；驊业螇旱畏?，用暗視野或相差顯微鏡觀察病原菌的生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)方式、螺旋體形態(tài)和運(yùn)動(dòng)。(二)病原體特異性抗原檢測(cè)用已知抗體，借助免疫熒光技術(shù)、酶免疫技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)、膠乳凝集試驗(yàn)等技術(shù)檢測(cè)標(biāo)本中未知的病原體抗原。(三)病原體核酸檢測(cè)

聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和DNA核酸探針雜交技術(shù)。(四)病原體的分離培養(yǎng)和鑒定細(xì)菌感染性疾病病原體的分離培養(yǎng)根據(jù)菌落性狀和形態(tài)染色以及生化和血清學(xué)試驗(yàn)，對(duì)分離菌作出鑒定。不能人工培養(yǎng)的可選動(dòng)物或細(xì)胞培養(yǎng)。將標(biāo)本接種易感動(dòng)物、雞胚或行細(xì)胞培養(yǎng)。(五)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)

用已知病原體的抗原檢測(cè)患者血清中相應(yīng)抗體以診斷感染性疾病。對(duì)于某些病原體不能培養(yǎng)或難以培養(yǎng)的疾病，可提供診斷的依據(jù)，但是，抗體檢出最早也需在感染４－５天后，一般在病程２周后效價(jià)才逐漸增高，因而它不適于疾病的早期診斷。病原體檢測(cè)方法、判斷的速度方法鑒定類(lèi)型速度直接鏡檢初步診斷5-10min免疫熒光（直接法）快速診斷1-2h膠乳凝集快速診斷15-30min對(duì)流免疫電泳快速診斷2hＤＮＡ探針快速診斷、鑒定1-3天ＰＣＲ快速診斷數(shù)小時(shí)微量鑒定系統(tǒng)鑒定3-6h常規(guī)培養(yǎng)鑒定確定診斷數(shù)天或以上第二節(jié)細(xì)菌耐藥性檢查

一、耐藥性及其發(fā)生機(jī)制

(一)耐藥菌株目前臨床感染的病原微生物以革蘭陰性菌居多(約占六成)，主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌和腸桿菌屬細(xì)菌等，主要耐藥類(lèi)型有以β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐卜內(nèi)酷胺類(lèi)抗生素的革蘭陰性桿菌；質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等；染色體編碼產(chǎn)生I類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶的陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌等；另外多重耐藥的銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌等都已成為臨床上感染性疾病治療的棘手問(wèn)題。革蘭陽(yáng)性菌引起的感染約占三成，以葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和血漿凝固酶陰性葡萄球菌)和腸球菌為主，重要的耐藥菌株有耐甲氧西林葡萄球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌和高耐氨基糖苷類(lèi)抗生素的腸球菌等。

(二)耐藥機(jī)制對(duì)某種抗菌藥物敏感的細(xì)菌變成對(duì)該藥物耐受的變異稱(chēng)為耐藥性變異。細(xì)菌的耐藥性變異已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的重要問(wèn)題。細(xì)菌耐藥性的獲得可以通過(guò)細(xì)菌染色體耐藥基因的突變、耐藥質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)座子的插入，使細(xì)菌產(chǎn)生一些酶類(lèi)(滅活酶或鈍化酶)和多肽類(lèi)物質(zhì)，

通過(guò)下述幾種機(jī)制導(dǎo)致細(xì)菌耐藥①細(xì)菌水平和垂直傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)②產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶(如在內(nèi)酰胺酶)和鈍化酶(如氯霉素乙酸轉(zhuǎn)移酶)等③細(xì)菌抗生素結(jié)合蛋白改變以至不能和抗生素結(jié)合(如青霉素結(jié)合蛋白)④細(xì)菌膜外泵出系統(tǒng)⑤細(xì)菌生物膜的形成

二、檢查項(xiàng)目、結(jié)果和臨床應(yīng)用常用的檢查細(xì)菌是否對(duì)藥物耐藥的方法有定性測(cè)定的紙片擴(kuò)散法、定量測(cè)定的稀釋法和E－試驗(yàn)法。對(duì)某些特定耐藥菌株的檢測(cè)除藥物敏感試驗(yàn)外還要附加特殊的酶檢測(cè)試驗(yàn)、基因檢測(cè)等方法。

(一)藥物敏感試驗(yàn)

1.K－B紙片瓊脂擴(kuò)散法世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法，是由Kirby和Baner建立的。將含有定量抗菌藥物的紙片貼在接種有測(cè)試菌的M－H瓊脂平板上置35℃孵育16－18小時(shí)。用游標(biāo)卡尺量取紙片周?chē)该饕志Φ闹睆?，參照NC－CLS標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，按敏感、中度敏感、耐藥報(bào)告。S：測(cè)試菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制或殺滅；I：測(cè)試菌能被測(cè)定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制，或在測(cè)定藥物濃集部位的體液(如尿)中被抑制；R：測(cè)試菌不能被在體內(nèi)感染部位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。

2.稀釋法:稀釋法所測(cè)得的某些抗菌藥物抑制檢測(cè)菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低濃度稱(chēng)為最小抑菌濃度(MIC)，有肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法兩類(lèi)，前者為臨床實(shí)驗(yàn)室常用的一種定量試驗(yàn)。先以水解酪蛋白液體培養(yǎng)基將抗生素作不同濃度稀釋?zhuān)俜N入待檢菌，置35℃孵育24小時(shí)后，以不出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度為該菌的MIC，參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判讀，結(jié)果按敏感和耐藥報(bào)告。

3.E試驗(yàn):是結(jié)合稀釋法和擴(kuò)散法原理和特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的一種操作簡(jiǎn)便(如同擴(kuò)散法)、精確測(cè)定MIC(如同稀釋法)的一種方法。在涂布有待測(cè)試菌的平板上放置一條內(nèi)含于化、穩(wěn)定、濃度由高到低呈指數(shù)梯度分布的商品化抗菌藥物塑料試條。35℃孵育16－18小時(shí)后抑菌圈和試條橫向相交處的讀數(shù)刻度即是待測(cè)菌的MIC,參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判斷耐藥或敏感。(二)耐藥菌監(jiān)測(cè)試驗(yàn)

1.耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的篩選測(cè)定

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，是目前導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要病原菌。此類(lèi)葡萄球菌具有多重耐藥性,即對(duì)全部分內(nèi)酸胺類(lèi)抗菌藥物,包括青霉素族和頭抱菌素族以及臨床常用的其他多種抗菌藥物均耐藥。

因此,此類(lèi)葡萄球菌的早期檢出和確定具有重要臨床意義。檢出方法可用添加有4％NaCL和6μg苯唑青霉素/μL培養(yǎng)基的M-H瓊脂進(jìn)行篩選測(cè)定。測(cè)試菌的準(zhǔn)備和接種方法同紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn),用1μL接種環(huán)接種或棉拭子點(diǎn)種,接種菌量為104CFU/點(diǎn)。35℃孵育24小時(shí),有菌落生長(zhǎng)者即為MRS。同時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)菌株金葡菌ATCC29213、金葡菌ATCC38591以及已知為陽(yáng)性的MRS菌株作質(zhì)控菌株。

2.氨基糖苷類(lèi)抗生素高耐藥腸球菌的篩選測(cè)定對(duì)多種抗菌藥物包括氨基糖苷類(lèi)呈固有耐藥是腸球菌的特點(diǎn),故單用氨基糖苷類(lèi)治療腸球菌感染無(wú)效。但如與一種作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物如青霉素類(lèi)合用,則可發(fā)生協(xié)同作用而增強(qiáng)殺菌效力。如果腸球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)產(chǎn)生了高耐藥性,這種聯(lián)合應(yīng)用就會(huì)無(wú)效。所以及時(shí)篩選出腸球菌中氨基糖苷類(lèi)高耐藥株,有助于臨床調(diào)整和重新確定治療方案。其檢測(cè)可采用紙片擴(kuò)散法和肉湯稀釋法。當(dāng)對(duì)慶大霉素紙片(120μg/ml)的抑菌圈直徑＜6mm時(shí)可判為耐藥;當(dāng)抑菌圈直徑在7-9mm時(shí),可進(jìn)一步采用肉湯稀釋法或E試驗(yàn)測(cè)定MIC以確定是否為耐藥。

3.耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的篩選測(cè)定為早期及時(shí)篩選出此類(lèi)肺炎鏈球菌可采用1μg苯唑青霉素紙片篩選法。測(cè)試方法同紙片瓊脂擴(kuò)散法，培養(yǎng)基用含5％羊血的M－H瓊脂。如抑菌圈＞20mm，則測(cè)試菌對(duì)青霉素G敏感，如抑菌圈＜19mm，則提示該菌對(duì)青霉素耐藥或中度敏感，需用稀釋法或E試驗(yàn)進(jìn)一步做青霉素G的MIC測(cè)定。

4.β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè):β-內(nèi)酰胺酶能裂解青霉素族和頭孢菌素族抗生素的基本結(jié)構(gòu)β-內(nèi)酰胺環(huán)，從而使其喪失抗菌活性。應(yīng)用快速的β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)法可比常規(guī)藥敏提前24－48小時(shí)獲得結(jié)果以協(xié)助臨床合理用藥。常用的檢測(cè)方法有產(chǎn)色頭孢菌素法和碘．淀粉測(cè)定法，又以前者為臨床實(shí)驗(yàn)室最常用。

5.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢測(cè)

ESBL的水解底物除一、二代頭孢菌素外，對(duì)第三代頭孢菌素(如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松等)以及氨曲南均有作用，它的檢測(cè)可用微生物學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)方法進(jìn)行。后兩者目前僅用于實(shí)驗(yàn)室研究，臨床上廣泛應(yīng)用微生物學(xué)法，包括雙紙片擴(kuò)散法、三相試驗(yàn)和E試驗(yàn)等，其中雙紙片協(xié)同試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便、結(jié)果可靠、成本不高，是臨床上較常開(kāi)展的項(xiàng)且。

(三)病原菌耐藥基因的檢測(cè)細(xì)菌耐藥基因的檢測(cè)正由研究實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)驗(yàn)室。采用分子生物學(xué)方法檢測(cè)病原菌耐藥基因的臨床意義在于①可比培養(yǎng)法更早檢測(cè)出病原菌的耐藥性，尤其適用于檢測(cè)生長(zhǎng)緩慢病原菌(如結(jié)核分枝桿菌)，有利于臨床早期合理選藥治療②耐藥基因的檢出對(duì)病原菌的耐藥性具有確證意義，特別是當(dāng)病原菌對(duì)某一抗菌藥物的耐藥表型呈現(xiàn)‘敏感’或邊緣耐藥時(shí)，如mecA基因的檢出可確證對(duì)苯哩青霉素表現(xiàn)為邊緣耐藥的MRSA；

③在細(xì)菌耐藥性及其擴(kuò)散的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)中，耐藥基因的檢測(cè)比常規(guī)方法檢測(cè)病原菌的耐藥譜更準(zhǔn)確；④耐藥基因的檢測(cè)可作為考核其他耐藥性檢測(cè)方法的金標(biāo)準(zhǔn)。相信隨著方法的不斷完善及標(biāo)準(zhǔn)化；病原菌耐藥基因的直接檢測(cè)將是未來(lái)病原菌耐藥性檢測(cè)的主導(dǎo)方法。

藥敏試驗(yàn)操作方法及結(jié)果第四節(jié)病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)

病毒性肝炎主要有7型，即甲型(HA)、乙型(HB)、丙型(HC)、丁型(HD)、戊型(HE)、庚型(HG)、輸血傳播病毒肝炎(TTV病毒)，它們分別由肝炎病毒甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)和戊型(HEV)、庚型(HGV)、輸血傳播病毒(TTV)所引起。幾年前發(fā)現(xiàn)的己型肝炎病毒(HFV)與HBV的關(guān)系仍有待確認(rèn)。

近年發(fā)現(xiàn)的與人類(lèi)肝炎有關(guān)的GB病毒和SEN病毒的研究尚處于初期探索階段。肝炎病毒標(biāo)志物主要包括各型肝炎病毒相關(guān)抗原。目前常用的檢測(cè)方法有：針對(duì)抗原或抗體的酶聯(lián)免疫法(EIA，ELISA)、放射免疫法(RIA)、血細(xì)胞凝集法(RPHA，PHA)；針對(duì)核酸的斑點(diǎn)雜交法、聚合酶鏈反應(yīng)法(PCR)等。

一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

(一)甲型肝炎病毒抗原測(cè)定:[參考值]ELISA檢測(cè)血清HAV顆粒為陰性RIA法或免疫電鏡﹙IEM﹚檢測(cè)糞便顆粒陰性

[臨床意義]①HAVAg陽(yáng)性：見(jiàn)于70.6％－87.5％的甲肝患者。HAVAg于發(fā)病前二周可從糞中排出，糞便中HAV或HAV抗原檢測(cè)可作為急性感染證據(jù)；②HAV－RNA陽(yáng)性：對(duì)早期診斷具有特異性，可檢測(cè)糞便排毒情況和污染的水源與食物，利于及時(shí)監(jiān)測(cè)與預(yù)防甲肝。

(二)甲型肝炎病毒抗體測(cè)定

[參考值]ELISA法IgM、IgA和IgG抗體均陰性，抗HAV-IgG陽(yáng)性可見(jiàn)于甲肝感染后的人群。

[臨床意義]

IgM陽(yáng)性是特異性早期診斷指標(biāo)，提示HAV感染期；IgG陽(yáng)性出現(xiàn)于恢復(fù)期且持久存在，是獲得免疫力的標(biāo)志，提示既往感染，可作為流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)乙型肝炎病毒﹙HBV﹚是一種嗜肝脫氧核糖核酸病毒，屬于包膜病毒?，F(xiàn)用于臨床的病毒標(biāo)志物有乙型肝炎病毒表面抗原﹙HBsAg﹚、乙型肝炎病毒表面抗體﹙抗HBs﹚、乙型肝炎病毒e抗原乙型肝炎病毒e抗體﹙抗HBe﹚、乙型肝炎病毒核心抗原、乙型肝炎病毒核心抗體、﹙抗HBc﹚、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗體、乙型肝炎病毒DNA(一)乙肝六項(xiàng)測(cè)定傳統(tǒng)乙型肝炎病毒標(biāo)志物為五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)。俗稱(chēng)乙肝兩對(duì)半檢測(cè)，包括HBsAg、抗HBs

HBeAg、抗HBe、抗HBc。隨著方法學(xué)發(fā)展，HBcAg也被加入檢測(cè)范圍[參考值]各項(xiàng)指標(biāo)ELISA法陰性(S／CO≤2.1;S／CO:樣品與對(duì)照的光密度比值);RM法陰性;

[臨床意義]⒈HBsAg陽(yáng)性見(jiàn)于急性乙肝潛伏期；發(fā)病后3個(gè)月不轉(zhuǎn)陰，則易發(fā)展成慢性乙型肝炎或肝硬化。攜帶者HBSAg也呈陽(yáng)性。HBSAg本身不具傳染性，但因其常與HBV同時(shí)存在，常作為傳染性標(biāo)志之一。

⒉抗HBs是保護(hù)性抗體，可阻止HBV穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入新的細(xì)胞?？笻Bs陽(yáng)性提示機(jī)體有一定免疫力，一般在發(fā)病后3－6月才出現(xiàn)，可持續(xù)多年。注射過(guò)乙型肝炎疫苗或抗－HBs免疫球蛋白者，抗－HBs可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。

⒊HBeAg陽(yáng)性表明乙型肝炎處于活動(dòng)期，提示HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性較強(qiáng)；孕婦陽(yáng)性可引起垂直傳播，致90％以上的新生兒HBeAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陽(yáng)性，表明肝細(xì)胞損害較重，且可轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎或肝硬化。⒋抗-HBe陽(yáng)性急性期即出現(xiàn)陽(yáng)性者易進(jìn)展為慢性乙型肝炎；慢性活動(dòng)性肝炎出現(xiàn)陽(yáng)性者可進(jìn)展為肝硬化；HBeAg與抗－HBe均陽(yáng)性，且ALT升高時(shí)可進(jìn)展為原發(fā)性肝癌；抗－HBe陽(yáng)性表示大部分乙肝病毒被消除，復(fù)制減少，傳染性減低，但并非無(wú)傳染性。⒌抗－HBc抗-HBc總抗體主要反映的是抗-Hbc

IgG，其檢出率比HBsAg更敏感，可作為HBsAg陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)；也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鑒定和獻(xiàn)血員的篩選。抗-HBcIgG對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用，其陽(yáng)性可持續(xù)數(shù)十年甚至終身。⒍(HBcAg)存在于丹氏顆粒的核心部位，是一種核心蛋白，其外表被乙型肝炎病毒表面抗原所包裹，所以一般情況下血清中不易檢測(cè)到游離的HBcAg

。HBcAg陽(yáng)性，提示病人血清中有感染性的HBV存在，其含量較多，表示復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，預(yù)后較差。(二)乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1和前S1抗體測(cè)定乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1抗原位于病毒顆粒的表面，是乙肝病毒識(shí)別肝細(xì)胞表面特異性受體的主要成分，是乙肝病毒復(fù)制和活動(dòng)的標(biāo)志物。[參考值]ELISA或RIA法均陰性。[臨床意義]前S1抗原是非常重要的傳染性指標(biāo)，作為病毒復(fù)制指標(biāo)較HBeAg敏感，可反映HBeAg陰性乙肝患者體內(nèi)的病毒活動(dòng)狀況，前S1抗原轉(zhuǎn)陰越早，前S1抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)越早，患者病情預(yù)后越好。

(三)乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗體測(cè)定乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2是HBV表面蛋白成分，為HBV侵入肝細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2抗體是HBV的中和抗體。[參考值]ELISA或RIA法均陰性。[臨床意義]Pre－S2陽(yáng)性提示HBV復(fù)制異?；钴S，有傳染性；抗Pre－S2陽(yáng)性見(jiàn)于乙肝急性期及恢復(fù)早期，提示HBV已被清除，預(yù)后較好。（四）乙型肝炎病毒DNA測(cè)定乙型肝炎病毒DNA(HBV－DNA)是乙型肝炎的直接診斷證據(jù)。[參考值]斑點(diǎn)雜交試驗(yàn)和PCR法陰性。[臨床意義]DNA陽(yáng)性是診斷乙型肝炎的佐證，表明HBV復(fù)制及有傳染性。也用于監(jiān)測(cè)應(yīng)用HBsAg疫苗后垂直傳播的阻斷效果，若

(HBV－DNA）陽(yáng)性表明疫苗阻斷效果不佳。

HBV標(biāo)志物的檢測(cè)與分析三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）為黃病毒屬、單鏈正股RNA病毒。其基因組為一線狀正股RNA，全長(zhǎng)9500bp編碼結(jié)構(gòu)蛋白與核心蛋白。臨床診斷HCV感染的主要標(biāo)志物為正股HCV-RNA、抗-HCVIgM和抗-HCVIgG測(cè)定。﹙一﹚丙型肝炎病毒RNA測(cè)定【參考值】斑點(diǎn)雜交實(shí)驗(yàn)為陰性；RT-PCR法為陰性。【臨床意義】有助于HCV感染的早期診斷；丙型肝炎病毒RNA陽(yáng)性提示HCV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)；HCV-RNA轉(zhuǎn)陰提示HCV復(fù)制受抑，預(yù)后較好。連續(xù)觀察HCV-RNA，結(jié)合抗-HCV的動(dòng)態(tài)變化，可作為丙肝的預(yù)后判斷和干擾素等藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。檢測(cè)HCV-RNA，對(duì)研究丙型肝炎發(fā)病機(jī)理和傳播途徑有重要價(jià)值。﹙二﹚丙型肝炎病毒抗體IgM測(cè)定【參考值】ELISA法為陰性；RIA法為陰性【臨床意義】主要用于早期診斷、急性IgM抗體陽(yáng)性率略高于抗體。抗-HCVIgM抗體一般在發(fā)病2～4天出現(xiàn)，最早于發(fā)病的第一天可檢測(cè)到，7～15天達(dá)高峰。其持續(xù)時(shí)間一般為1～3個(gè)月。持續(xù)陽(yáng)性長(zhǎng)可作為慢性肝炎的指標(biāo)，或提示病毒持續(xù)存在并復(fù)制。（三）丙型肝炎病毒抗體IgG測(cè)定【參考值】ELISA法為陰性；RIA法為陰性【臨床意義】丙型肝炎病毒抗體IgG陽(yáng)性表明乙有HCV感染但不能作為感染的早期指標(biāo)。輸血后肝炎有80％～90％的患者抗-HCVIgG陽(yáng)性，經(jīng)常接受血制品﹙血漿、全血﹚治療的患者可以合并HCV的感染，易使病變轉(zhuǎn)為慢性、肝硬化或肝癌。四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)丁型肝炎病毒（HDV）是沙粒病毒科病毒屬中的一個(gè)成員。成熟的HDV呈直徑35～37nm的球形。HDV是目前乙知的動(dòng)物病毒中唯一具有負(fù)單鏈供價(jià)閉環(huán)基因組病毒缺陷病毒，常需有HBV或其他嗜肝病毒的輔助才能復(fù)制和傳播。其外殼為HBsAg，內(nèi)部含有HDVAg和HDV基因組（一）丁型肝炎病毒抗原測(cè)定【參考值】IFA、RIA法和ELISA法均為陰性?！九R床意義】

丁型肝炎病毒抗原（HDVAg）出現(xiàn)較早，但僅持續(xù)1～2周，由于檢測(cè)不及時(shí)，往往呈陰性反應(yīng)。HDVAg與HBsAg同時(shí)陽(yáng)性，表示丁型和乙型肝炎病毒同時(shí)感染，患者可迅速發(fā)展為慢性或急性重癥肝炎。（二）丁型肝炎病毒抗體檢測(cè)丁型肝炎病毒抗體分為抗-HDVIgG和抗-HDVIgM兩型【參考值】IFA、RIA法和ELISA法均為陰性【臨床意義】①抗-HDVIgG陽(yáng)性：只能在HBsAg陽(yáng)性的血清中測(cè)得，是診斷丁型肝炎的可靠指標(biāo)，即使HDV感染終止后仍可保持多年。②抗-HDVIgM出現(xiàn)較早，一般持續(xù)2～20周，可用于

丁型肝炎的早期診斷。HDV和HBV聯(lián)合感染時(shí)，抗-HDVIgM一過(guò)性升高；重疊感染時(shí)，抗-HDVIgM持續(xù)性增高。（三）丁型肝炎病毒RNA測(cè)定【參考值】RT-PCR法為陰性【臨床意義】丁型肝炎病毒RNA（HDV-RNA）陽(yáng)性可明確診斷丁型肝炎。HDV與HBV重疊感染的患者易迅速發(fā)展成肝硬化或肝癌五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物病毒檢測(cè)抗-HEVIgM陽(yáng)性是急性感染的診斷指標(biāo)?？?HEVIgG效價(jià)超過(guò)或等于急性期4倍者，提示HEV新近感染，有臨床診斷意義。六、庚型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)抗-HGV陽(yáng)性表示曾感染郭HGV，多見(jiàn)輸血后肝炎或使用血液制品引起HGV合并HCV感染的患者。七、輸血傳播病毒檢測(cè)

TTVDNA陽(yáng)性表明TTV存在。由于TTV具有高度的基因變異性，致使該檢測(cè)方法的臨床應(yīng)用受到一定的限制。第五節(jié)性傳播疾病病原體檢查性傳播疾病(sexualtransmitteddisease，STDs；簡(jiǎn)稱(chēng)性病)，是一組通過(guò)性行為傳播的侵犯皮膚、性器官和全身多臟器損害的疾病。

(一)流行病學(xué)

1.病原學(xué)引起性病病原體種類(lèi)繁多,包括細(xì)菌(淋病奈瑟菌等)、病毒(人類(lèi)免疫缺陷病毒等)、支原體(解脲脲原體等)、螺旋體(梅毒螺旋體等)、衣原體(沙眼衣原體等)、真菌(白色念珠菌等)和原蟲(chóng)(陰道毛滴蟲(chóng)等)。2．傳播途徑①性行為傳播②間接接觸傳播③血液與血制品傳播④對(duì)胎兒與新生兒的傳播⑤職業(yè)性傳播(二)常見(jiàn)臨床類(lèi)型1.獲得性免疫缺陷綜合征(aquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)，是人類(lèi)免疫缺陷性病毒(HIV)引起的免疫缺陷病。2.梅毒(shyphillis)是由梅毒螺旋體梅毒亞種(T．pallidumsubspeciespsllidum)所致慢性性傳播性疾病，是STD中危害較嚴(yán)重一種。3.淋病(gonorrhea)由淋病奈瑟菌(N.Gon-orrhoeae)引起的泌尿生殖道系統(tǒng)化膿性炎性疾病，是最常見(jiàn)的性傳播性疾病。4.非淋菌性尿道炎(noopnococcal

urethritis，NGU)是由沙眼衣原體和支原體等通過(guò)性接觸的尿道炎癥加GU常與淋病同時(shí)發(fā)生，常因淋病的癥狀較嚴(yán)重將NGU的癥狀掩蓋。該病以尿道刺激癥狀及尿道少量粘液性分泌為主要臨床體征，常合并有附睪炎、前列腺炎和宮頸炎等。5.生殖器皰疹與尖銳濕疣(genitalherpesandcondyloma

acuminatum)分別由單純皰疹病毒(HSV)和人類(lèi)乳頭瘤病毒(HPV)所致。單純皰疹病毒感染的孕婦可引起流產(chǎn)和新生兒死亡、畸形等,該病初發(fā)癥狀嚴(yán)重,且易復(fù)發(fā)。二、檢查項(xiàng)目和臨床應(yīng)用STDs的診斷包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，三者缺一不可，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是性病診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其是特異性病原學(xué)檢查，即使患者否認(rèn)性亂史時(shí)也可作為確診的依據(jù)。(一)AIDS病原體檢測(cè)1.抗HIV-1和抗HIV-2的檢測(cè)2.抗原檢測(cè)3.其它實(shí)驗(yàn)室檢查(二)梅毒病原體檢測(cè)1．暗視野顯微鏡檢查2．梅毒血清學(xué)試驗(yàn)3．腦脊液檢查(三)淋病病原體檢測(cè)1．涂片檢查2．培養(yǎng)3．PCR(四)非淋菌性尿道炎病原體檢測(cè)1．沙眼衣原體臨床標(biāo)本的直接檢查2．沙眼衣原體的培養(yǎng)3．解脲脲原體的分離培養(yǎng)4．血清學(xué)診斷5．分子生物學(xué)方法(五)生殖器皰疹病原體檢測(cè)1．培養(yǎng)法2．直接檢測(cè)法3．改良組織培養(yǎng)法4．細(xì)胞學(xué)法5．PCR法6．血清學(xué)方法(六)尖銳濕疣病原體檢測(cè)1.細(xì)胞學(xué)宮頸涂片檢查2.5%醋酸試驗(yàn)3.免疫組化檢查4.分子生物學(xué)方法在HPVDNA監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用第六節(jié)醫(yī)院感染病原體檢測(cè)

醫(yī)院感染是指在醫(yī)院發(fā)生的感染，其感染范圍可分為各種病人、醫(yī)院工作人員、探視者。一、流行病學(xué)和臨床類(lèi)型（一）流行病學(xué)1、病原學(xué)細(xì)菌是最常見(jiàn)病原菌。醫(yī)院感染的病原菌種類(lèi)繁多，以往以革蘭陽(yáng)性球菌為主，但近年來(lái)發(fā)生很大變化，革蘭陰性桿菌比例增加。醫(yī)院感染的病原體除了細(xì)菌外，還有病毒，如肝炎病毒等。（二）常見(jiàn)臨床類(lèi)型1、下呼吸道感染2、尿路感染3、手