化膿性腦膜炎課件

化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎一、概述（basicfacts)常見病原菌由化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥的統(tǒng)稱定義流感桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌腦膜炎雙球菌---流行性腦脊髓膜炎，另有介紹化膿性腦膜炎二、病因及流行病學(xué)：

(EtiologyandEpidemiology)我國：腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感桿菌腦膜炎占小兒化腦總數(shù)的2/3強(qiáng)。歐美：流感桿菌比例高社會菌群差異人群免疫狀態(tài)不同化膿性腦膜炎不同時(shí)期各種細(xì)菌在病因?qū)W上所占地位不同。也存在明顯的地理差異。在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感桿菌化膿性腦膜炎1.化腦的病因與病人的年齡相關(guān)年齡越小，發(fā)病率越高2.機(jī)體的免疫狀態(tài)3.有否先天發(fā)育畸形4.醫(yī)源性化膿性腦膜炎

3個(gè)月，尤2周內(nèi)常伴有腹瀉、尿布皮疹等生后1-2月，最常見的致病菌是反映母體菌叢或嬰兒存在的環(huán)境中的菌叢，例：G-大腸桿菌、B組鏈球菌

為什么新生兒易感染大腸桿菌？大腸桿菌腦膜炎化膿性腦膜炎

2歲，尤

6個(gè)月多見于冬春季節(jié)常以呼吸道感染為前驅(qū)病，常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可獲得短期免疫肺炎球菌腦膜炎化膿性腦膜炎

3個(gè)月～3歲以6個(gè)月～1歲小兒多見，冬春季多發(fā)新生兒有來自母體的特異抗體，可獲保護(hù)流感桿菌腦膜炎化膿性腦膜炎各年齡期均可見常伴有皮膚化膿性病灶或發(fā)生于金黃色葡萄球菌敗血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎金葡菌腦膜炎化膿性腦膜炎機(jī)體免疫狀態(tài)營養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤（白血病）、先天免疫缺陷、長期應(yīng)用激素條件致病菌化膿性腦膜炎有否先天發(fā)育畸形：脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道

腦外科手術(shù)、腰穿等等醫(yī)源性化膿性腦膜炎為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？化膿性腦膜炎血腦屏障：

血管周圍間隙（血管與神經(jīng)組織之間）間隙旁的二層膜（毛細(xì)血管內(nèi)皮和軟腦膜）其中血管周圍間隙與蛛網(wǎng)膜下腔相通

化膿性腦膜炎嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會較多。屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會就多先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？化膿性腦膜炎三、發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)）

(pathogenesis)1.血行：常見通常是由菌血癥發(fā)展而來的細(xì)菌鼻咽部(隱匿.繁殖)血流營養(yǎng)CNS的血管，局部血栓形成釋放細(xì)菌栓子經(jīng)血液循環(huán)通過血腦屏障腦膜化膿性腦膜炎2.臨近器官感染：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷時(shí)3.經(jīng)先天發(fā)育畸形的薄弱處（皮膚竇道、脊膜膨出等）4.外科手術(shù)、腰穿等化膿性腦膜炎四、病理變化(pathology)

腦脊液循環(huán):

室間孔

CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生側(cè)腦室

導(dǎo)水管

中央孔，馬、路氏孔三腦室四腦室蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆?；匚沾箪o脈竇化膿性腦膜炎

腦脊液循環(huán)化膿性腦膜炎感染累及腦室內(nèi)膜軟腦膜及蛛網(wǎng)膜病變部位蛛網(wǎng)膜下腔充滿漿液膿性分泌物腦膜表面血管極度充血，有炎性改變化膿性腦膜炎大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮,影響腦脊液的吸收交通性腦積水稠厚的膿塊或粘連閉塞馬、路氏孔及大腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水感染波及周圍的顱神經(jīng)或顱壓,顱神經(jīng)受壓壞死顱N功能改變化膿性腦膜炎腦膜刺激癥：

角弓反張：

少量：吸收大量：形成包膜壓迫腦組織而萎縮化膿性腦膜炎五、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)臨床表現(xiàn)很大程度上取決患兒的年齡年長兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型感染顱壓高腦膜ST癥化膿性腦膜炎年長兒：

起病急，高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情進(jìn)展可嗜睡、譫妄、昏迷、腦膜刺激癥嚴(yán)重者24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)驚厥、昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張腦水腫進(jìn)一步加重形成腦疝化膿性腦膜炎NormalrelationshipsUncalherniation小腦幕小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）：顳葉內(nèi)側(cè)海馬回被擠入小腦幕裂隙動眼神經(jīng)、大腦后A、中腦受壓病側(cè)瞳孔散大，雙側(cè)肢體中樞性癱化膿性腦膜炎NormalrelationshipsCentralherniation枕大孔疝（小腦扁桃體疝）：后顱凹的小腦扁桃體疝入枕大孔內(nèi)腦干受壓危及生命（后枕痛、嘔吐、昏迷）

呼吸循環(huán)衰竭化膿性腦膜炎

嬰幼兒：起病急緩不一，前囟未閉，顱高壓出現(xiàn)晚常有前驅(qū)癥狀（吐、瀉、輕咳）繼之：嗜睡、煩躁、易激惹、感覺過敏、哭聲尖，二眼凝視、有時(shí)用手打頭，多數(shù)患兒可檢得腦膜刺激癥化膿性腦膜炎六、診斷(Diagnosis)

確診在于腦脊液的改變化腦的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)考慮應(yīng)做腰穿的幾種臨床情況：

1.發(fā)熱伴NS癥狀

2.嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等

3.有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐、前囟飽滿化膿性腦膜炎七、實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratorydiagnosis)

（一）CSF的送檢外觀混濁甚至膿性細(xì)胞數(shù)：數(shù)百-數(shù)萬X106/L多核為主常規(guī)糖

氯化物蛋白常>400mg生化LDH

常>100u/dl涂片培養(yǎng)找病原菌特異性抗原檢測壓力增高化膿性腦膜炎（二）血液檢查：

周圍血象：WBC

，中性核比例增多血培養(yǎng)：常陽性，（三）腦電圖檢查

EEG可有改變，但非特異性（四）CT檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥化膿性腦膜炎（五）其他幾種CSF的檢查方法

1.腫瘤壞死因子（TNF）化腦（+）病毒腦（-）

2.磷酸已異構(gòu)酶（PHI）正常

6

/L化腦

40

/L3.干擾素（IFN）病毒感染時(shí)，IFN特異性

與不徹底治療化腦鑒別

4.細(xì)胞酸性磷酸酶染色是細(xì)胞內(nèi)的水解酶顆粒，染色可區(qū)別病腦和化腦化膿性腦膜炎八、鑒別診斷

與病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等鑒別化膿性腦膜炎九、并發(fā)癥(Complication)（一）硬腦膜下積液

積液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎常在起病后7-10天發(fā)生，一歲以下，發(fā)病率15-45%其原因與以下因素有關(guān)：1、腦血管壁通透性明顯增加2、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓

化膿性腦膜炎有下列情況之一者，應(yīng)疑有硬腦膜下積液：

腦膜炎呈慢性經(jīng)過好轉(zhuǎn)后，又高熱驚厥、嘔吐等前囟持續(xù)或反復(fù)隆起頭圍進(jìn)行性增大或有顱壓增高癥有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征化膿性腦膜炎（二）腦室膜炎

G－桿菌所致者尤其多見感染途徑：血行播散、脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延、腦脊液逆行擴(kuò)散診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）腦室液培養(yǎng)（＋）（確診）

2）腦室液WBC

50×106/L，多核為主

3）腦室液糖

1.6mmol/L或蛋白

0.4g/L4）腦室液炎性改變較腰穿腦脊液改變明顯確診：1）單獨(dú)；

2）+3）或4）化膿性腦膜炎（二）腦積水

多見于肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎往往發(fā)生于治療不當(dāng)或過晚的病人，多見于新生兒和小嬰兒（三）腦膿腫以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多見因治療不徹底或未及時(shí)控制感染化膿性腦膜炎在治療過程中如遇病程遷延、體溫不退、顱壓增高或出現(xiàn)局部定位體征應(yīng)考慮以上合并癥頭顱CT化膿性腦膜炎（四）低鈉綜合癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）

因下視丘受累抗利尿激素分泌過多水儲留

低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥（五）其它顱神經(jīng)受累、肢體癱瘓、動脈炎、繼發(fā)性EP化膿性腦膜炎十、治療(Treatment)強(qiáng)調(diào)：早期診斷、及時(shí)、合理治療（一）控制感染：關(guān)鍵在抗菌素的選用原則1.針對病原菌選擇

2.選擇易透入CSF之殺菌劑

3.早期、足量、靜脈給藥，維持一定時(shí)期化膿性腦膜炎Ⅰ.病原菌未明確者：目前臨床選用三代頭孢：頭孢氨噻肟（Cefotaxime）

100～200mg/kg.dQ12h～Q8h重癥：200mg/kg.d靜滴or靜推

對嬰幼兒和圍產(chǎn)期感染也安全有效化膿性腦膜炎抗菌譜：

1、對G－桿菌（大腸、流感、變型）活性較其它頭孢菌素都強(qiáng)

2、對綠膿桿菌療效亦優(yōu)于羧芐青

3、對多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的

-內(nèi)酰胺酶有較大的穩(wěn)定性

4、對肺炎、溶鏈也有較強(qiáng)的抗菌活性副作用：

較少，紅斑、靜脈炎、腹瀉大劑量：偶有皮膚搔癢、SGPT升高化膿性腦膜炎頭孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（頭孢曲松）嬰兒：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生兒：20～80mg/kg.d靜滴or靜推早產(chǎn)兒：

50mg/kg.d，總量

4g/d化膿性腦膜炎快速殺菌劑，

抗菌譜廣，CSF中濃度高，但對糞鏈球菌、假單孢菌屬（如綠膿桿菌等）則殺菌活性低在實(shí)際應(yīng)用中對肝、腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)均未見明顯毒性反應(yīng)化膿性腦膜炎Ⅱ.已知病原菌，藥敏結(jié)果作參考

肺炎球菌：半數(shù)以上對“青”耐藥，應(yīng)選三代頭孢

青霉素20-80萬U/Kg.d一般不>600-1000萬U/d

（藥敏提示“青”敏感時(shí)才用）

流感桿菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨芐青）

耐藥者應(yīng)選三代頭孢腦膜炎球菌：青霉素（目前該菌對“青”依然敏感）大腸桿菌：三代頭孢＋氯霉素（氨芐青）化膿性腦膜炎（二）對癥支持治療

1.對顱高壓的處理適當(dāng)用脫水劑

2.加強(qiáng)護(hù)理，保證充足的能量和液體

3.對癥退熱、止痙、吸氧、吸痰

4.硬腦下積液的處理穿刺放液或手術(shù)

5.腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流，適宜抗生素注入化膿性腦膜炎