危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理

危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理2024/9/8要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

溫水煮青蛙的故事：把一只青蛙放進(jìn)裝有沸水的杯子時(shí)，青蛙馬上跳出來(lái)，但把一只青蛙放在另一個(gè)溫水的杯子中，并慢慢加熱至沸騰，青蛙剛開始時(shí)會(huì)很舒適地在杯中游來(lái)游去，到它發(fā)現(xiàn)太熱時(shí)，已失去力量跳不出來(lái)了。

2024/9/8要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)野狼磨牙的故事：一只野狼臥在草地上勤奮地磨牙，狐貍看到了，就對(duì)它說：“天氣這么好，大家在休息娛樂，你也加入我們隊(duì)伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險(xiǎn)，你何必那么用勁磨牙呢？”野狼停下來(lái)回答說：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時(shí)，我想磨牙也來(lái)不及了。而平時(shí)我就把牙磨好，到那時(shí)就可以保護(hù)自己了?！痹摴适率钦f做事應(yīng)該未雨綢繆，居安思危，這樣在危險(xiǎn)突然降臨時(shí)，才不至于手忙腳亂?！?024/9/8要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)沒有風(fēng)險(xiǎn)感，其實(shí)就有了風(fēng)險(xiǎn)；有了風(fēng)險(xiǎn)感才能沒有風(fēng)險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)感中生存，才能避免風(fēng)險(xiǎn)2024/9/8南丁格爾—護(hù)理札記

一名護(hù)士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時(shí)候你才去做,那么他們要護(hù)士還有什么意義?

應(yīng)前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者問題,提供預(yù)見性護(hù)理2024/9/8危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下2024/9/8護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的定義是指醫(yī)院內(nèi)病人在治療、護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。2024/9/8常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件類別1.護(hù)理差錯(cuò)、事故2.意外事件3.護(hù)理糾紛4.并發(fā)癥5護(hù)理病案記錄的不完善或錯(cuò)誤6儀器故障2024/9/8護(hù)理差錯(cuò)、事故護(hù)理差錯(cuò)、事故：是指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行；或由于護(hù)理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。（如除顫時(shí)用酒精替代導(dǎo)電糊）2024/9/8意外事件意外事件的發(fā)生常常是由于無(wú)法抗拒的因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果，比如藥物注射所引起的過敏性休克，有些藥物雖然按操作規(guī)程進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，但是還有個(gè)別過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性者仍會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)。另外包括患者跌傷、燙傷、自殺也屬意外事件的范疇。剛擦拭的地板，致使病人素摔倒；躁動(dòng)病人未采取約束措施導(dǎo)致的墜床，導(dǎo)管脫落等。2024/9/8護(hù)理糾紛是指護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)過程中，護(hù)患雙方出現(xiàn)的爭(zhēng)執(zhí)。臨床上，患者就診、住院、直至痊愈出院，護(hù)理人員與之接觸最多，由于多種因素的影響，護(hù)患關(guān)系處理不好就會(huì)發(fā)生糾紛。如患者及其家屬對(duì)護(hù)理人員態(tài)度、工作責(zé)任心、技術(shù)操作的不滿意而引發(fā)的投訴如：護(hù)士未按級(jí)別護(hù)理要求巡視病房及觀察病情不到位，致使病人發(fā)生病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，失去搶救時(shí)機(jī)；因護(hù)士操作技術(shù)欠佳為患兒輸液未成功，引發(fā)的患者投訴等。2024/9/8并發(fā)癥并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事件能夠預(yù)見但卻不能避免和防范的不良后果，如難免性壓瘡、腹瀉患者臀部皮膚破損等，置管后靜脈炎，由于并發(fā)癥能夠預(yù)見，所以醫(yī)護(hù)人員需要事先向患者及其家屬說明，讓其有一定的心理準(zhǔn)備。當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，患者和家屬通常會(huì)主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)措施，盡最大努力減輕患者所遭受的不良后果。2024/9/8預(yù)見性不足實(shí)例教訓(xùn)

病人牙齒缺如、假牙丟失病人檢查途中死亡使用約束具未告知?dú)夤軐?dǎo)管脫出住院期間發(fā)生骨折意外燙傷、凍傷病情變化不能及時(shí)識(shí)別和告知機(jī)器故障及操作失誤特護(hù)理記錄不清帶來(lái)的隱患……2024/9/8幾例教訓(xùn)應(yīng)用西地蘭0.4iv,實(shí)為0.4mg，理解為0.4g，找不夠藥，或出現(xiàn)危險(xiǎn)。胃管鑒別不到位，插管后用回抽的方法，發(fā)現(xiàn)有瑞先樣液體抽出，進(jìn)食30分鐘后出現(xiàn)嗆咳、氣道內(nèi)吸出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)樣?xùn)|西。胃管插管后聽診不清晰，接胃減，引出約1000ml胃內(nèi)容物，最后胃管未在胃內(nèi)。2024/9/8發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)常見原因（一）查對(duì)制度（二）執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格

(三)不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程（四）護(hù)理工作不負(fù)責(zé)任（五）對(duì)高?；颊邲]有采取必要的安全措施（六）遺忘對(duì)危重患者的特殊處理（七）特殊病人護(hù)理失誤（八）缺乏有效溝通，護(hù)患關(guān)系緊張（九）院內(nèi)感染不重視，消毒隔離制度不認(rèn)真執(zhí)行（十）護(hù)理文件書寫缺陷和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確完整的特護(hù)記錄可避免不必要的麻煩發(fā)生2024/9/8預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)對(duì)護(hù)理人員的要求

能正確預(yù)見危重病人將要發(fā)生的變化，提供預(yù)見性護(hù)理措施，（如用熱水袋時(shí)）及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變引起的癥狀、體征及潛在風(fēng)險(xiǎn)(瞳孔；呼吸機(jī)故障時(shí))并能及時(shí)報(bào)告和提供有效的救護(hù)措施及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，掌握病情和治療方案確定護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃，保證護(hù)理的

連續(xù)性

(如皮膚問題）熟練掌握各種制度、流程、預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行2024/9/8風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查2024/9/8護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救?！皼]有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化”病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察2024/9/8護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對(duì)癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急2024/9/8護(hù)理評(píng)估的方法

直接評(píng)估護(hù)理評(píng)估間接評(píng)估2024/9/8護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估法視觸叩聽嗅問間接評(píng)估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料2024/9/8危重癥患者的評(píng)估快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖BG評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）2024/9/8觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估——生命體征2024/9/8快速評(píng)估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。2024/9/8快速評(píng)估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，即應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）ICU血糖控制水平為：八九不離十一般速度為測(cè)定的血糖值除42024/9/8氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)發(fā)紺2024/9/8系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估評(píng)估方法

——床旁觀察、聽診評(píng)估

——

儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音2024/9/8異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評(píng)估2024/9/8系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；2024/9/8觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidalvolumeVT）：8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%2024/9/8系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓：5-12cmh20周圍循環(huán)評(píng)估2024/9/8中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)2024/9/8周圍循環(huán)評(píng)估末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差2024/9/8系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度2024/9/8神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大2024/9/8

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí)

2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理壓瘡的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估）翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作，注意床頭高度30°使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無(wú)渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時(shí)給予優(yōu)潔貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，制成30°、60°、90°翻身枕，酌情使用2024/9/8

壓瘡的預(yù)防

控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防！

預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測(cè)，對(duì)發(fā)生壓瘡的因素作定性與定量綜合分析。預(yù)測(cè)的目的：

預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，積極防范化解風(fēng)險(xiǎn)，有效溝通

管理風(fēng)險(xiǎn)，群策群力

2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理墜床的預(yù)見性護(hù)理煩躁者給予保護(hù)性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠(yuǎn)端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評(píng)分維持2~3級(jí)床旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù)床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）1級(jí)清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí)診斷和治療性操作：Ramsay評(píng)分5、6級(jí)2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護(hù)理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺，盡量避免下肢輸液長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺長(zhǎng)期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時(shí)要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部無(wú)滲漏時(shí)方可使用輸液過程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽取患者主訴2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理凍傷的預(yù)見性護(hù)理大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時(shí)應(yīng)注意用毛巾保護(hù)雙側(cè)耳廓使用冰槽、冰毯時(shí)，肛溫不得低于30℃使用冷療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察局部皮膚，加強(qiáng)翻身，嚴(yán)格交接班。2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理燙傷的預(yù)見性護(hù)理普通患者水溫調(diào)節(jié)至60℃～70℃，對(duì)危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50℃以內(nèi)熱水袋內(nèi)裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚使用熱療時(shí)，加強(qiáng)巡視，班班交接2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理跌倒的預(yù)見性護(hù)理進(jìn)行跌倒評(píng)估，確定高危人群認(rèn)真履行告知義務(wù)，防滑倒標(biāo)識(shí)醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無(wú)障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時(shí)勿下床活動(dòng)。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導(dǎo)其遵循“3個(gè)3分鐘”生活起居原則2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點(diǎn)眼給予無(wú)菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時(shí)動(dòng)作輕柔防止異物入眼2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預(yù)見性護(hù)理保持肢體的功能位置清醒患者指導(dǎo)床上主動(dòng)活動(dòng)，昏迷患者定期加強(qiáng)被動(dòng)肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿丁字鞋預(yù)防足下垂2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理非計(jì)劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，班班交接風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，床旁監(jiān)護(hù)，特別是準(zhǔn)備停機(jī)或待拔管時(shí)保護(hù)性約束（約束帶、約束手套）煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通舒適護(hù)理2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護(hù)理嚴(yán)格掌握插管指征，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性插管和維護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)3個(gè)無(wú)菌：無(wú)菌技術(shù)、無(wú)菌物品、無(wú)菌插管保持管路通暢及密閉手衛(wèi)生避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管翻身時(shí)防尿液逆流不常規(guī)膀胱沖洗做好會(huì)陰清潔每天評(píng)估留置的必要性大便后清潔消毒有感染征象時(shí)及時(shí)更換2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)見性護(hù)理遵循正確的插管實(shí)踐，即提供最大的無(wú)菌屏障選擇合適的插管部位，嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防充分的皮膚消毒嚴(yán)格掌握插管指征，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌導(dǎo)管穿刺，緊急置管48小時(shí)后拔除避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管敷料的選擇及更換時(shí)間2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見性護(hù)理無(wú)禁忌癥者床頭抬高30-45度定期使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理應(yīng)用可抽取囊上滯留物的氣管插管或氣切套管每天評(píng)估呼吸功能，盡早停用呼吸機(jī)手衛(wèi)生呼吸機(jī)管路每周更換，有污染隨時(shí)換加強(qiáng)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)冷凝水要及時(shí)傾倒，防止返流吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作環(huán)境管理2024/9/8

臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理

危重病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見性護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)困難的因素：生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)，氣道痰堵抽搐氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變帶有各種管道靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)事件的相關(guān)因素

---與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他：出血、高熱等2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理危險(xiǎn)事件的相關(guān)因素

---與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：斷開、電池不足、長(zhǎng)度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負(fù)壓系統(tǒng)：無(wú)負(fù)壓吸引或吸引力不夠2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理危險(xiǎn)事件的相關(guān)因素

---與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的危險(xiǎn)事件經(jīng)驗(yàn)不足知識(shí)缺乏責(zé)任心不強(qiáng)途中發(fā)生異常未及時(shí)發(fā)現(xiàn)2024/9/8如何安全轉(zhuǎn)運(yùn)？危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南--步驟

1.決定是否轉(zhuǎn)運(yùn)

2.制定轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃

3.實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)

4.轉(zhuǎn)運(yùn)期間的監(jiān)測(cè)2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)生決定，院際轉(zhuǎn)運(yùn)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院和接收醫(yī)院共同商議，并最終由接收醫(yī)院主管醫(yī)生決定。2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。在現(xiàn)有的條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，但需要積極外科手術(shù)干預(yù)的急癥（胸、腹主動(dòng)脈瘤等），視病情和條件可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理計(jì)劃—制定轉(zhuǎn)運(yùn)方案確定轉(zhuǎn)運(yùn)目的地，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的距離和時(shí)間依據(jù)病人的特征選擇轉(zhuǎn)運(yùn)道路、運(yùn)輸方式、運(yùn)輸工具（盡可能全床轉(zhuǎn)運(yùn)）選擇準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法和設(shè)備預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥攜帶的藥物和器械人員的安排2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員完成，并進(jìn)行全面交接。如未進(jìn)行移交（如行CT檢查），轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要一直陪護(hù)患者直至返回病房。轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)方式院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)通常有轉(zhuǎn)運(yùn)床。院際轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)輸方式應(yīng)綜合考慮疾病特征、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、轉(zhuǎn)運(yùn)緩急、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境、護(hù)送人數(shù)、路況、天氣。2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)建立兩條靜脈通路，待血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓（SBP)≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP)≥65mmHg后方可轉(zhuǎn)運(yùn)2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有針對(duì)性的處理。創(chuàng)傷患者應(yīng)使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長(zhǎng)骨骨折應(yīng)使用夾板固定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)或使用利尿劑的患者應(yīng)留置尿管如有指征，應(yīng)行胸管引流，轉(zhuǎn)運(yùn)中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各種導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記（深度、名稱、置入時(shí)間）妥善固定，特別是顱腦引流管。2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備準(zhǔn)備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護(hù)器材（氧氣筒、急救箱、脈氧儀、簡(jiǎn)易呼吸器、吸痰器），顱腦患者備好鎮(zhèn)靜劑。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)途中的正確安全轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè):應(yīng)密切觀察病情變化，護(hù)士應(yīng)始終站在病人頭旁，密切觀察病人的意識(shí)、面色、呼吸、表情、監(jiān)護(hù)儀器的數(shù)據(jù)等保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量病人取安全舒適的體位，保持頭在后，上下坡時(shí)保持頭高位，保持車速平穩(wěn)，盡可能避免劇烈震蕩,保護(hù)病人的肢體勿超出轉(zhuǎn)運(yùn)床，以免引起意外損傷.2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),防止窒息和誤吸，及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物轉(zhuǎn)運(yùn)途中要確保靜脈輸液通暢，以便搶救時(shí)用藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應(yīng)全程記錄

2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)交接到達(dá)接收科室或醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室或醫(yī)院負(fù)責(zé)接收醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正式交接以保持治療護(hù)理的連續(xù)性。護(hù)理交接內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、診斷、病情、治療、特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果、儀器參數(shù)、皮膚、導(dǎo)管、切口敷料、引流、醫(yī)療護(hù)理文書完整性、轉(zhuǎn)運(yùn)過程有意義的臨床事件，雙方交接后書面簽字確認(rèn)。詳見《中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理人工氣道并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理防止壓迫性潰瘍（包括胃管的固定）：鼻腔、耳根，注意位置及松緊度防止口唇缺血性壞死，妥善固定保持氣道通暢：翻身、拍背，有禁忌癥時(shí)叩胸。恰當(dāng)?shù)臐窕捍蛩?、調(diào)節(jié)濕化罐的檔次、霧化吸入、膨肺吸痰。及時(shí)吸痰，保證痰液在Ⅰ-Ⅱ度之間人工鼻的優(yōu)點(diǎn):保溫保濕、過濾缺點(diǎn)：痰多時(shí)不宜；痰粘稠時(shí)不宜使用；因能增加氣道阻力，故在慢性呼衰患者尤其撤機(jī)困難的患者不宜使用。Ⅱ2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理血性痰的分析處理：負(fù)壓過高、操作方法不當(dāng)、凝血異常氣管食管瘺的預(yù)防：測(cè)氣囊壓q8h，25-30cmh2o氣管插管脫出：做好安慰、心理護(hù)理、保護(hù)性約束（帶、手套），注意重點(diǎn)環(huán)節(jié)（搶救病人時(shí)）、重點(diǎn)時(shí)間（吃飯時(shí)間）、重點(diǎn)人群（脫機(jī)觀察期間的患者）單側(cè)通氣：插管過深、插管彎曲。每班查看深度、及時(shí)聽診雙肺呼吸音2024/9/8臨床常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)判斷返流：用淀粉遇