腎癌術(shù)后護(hù)理

個(gè)案查房2019年泌尿外科三月份教學(xué)查房時(shí)間：2019年1月18日地點(diǎn)：泌尿外科醫(yī)生辦公室主持人：主講人：記錄人：查房主題：一例行腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理參加人員：詳見(jiàn)簽到封面內(nèi)容：（護(hù)士長(zhǎng)）：大家下午好，今天我們進(jìn)行本月的個(gè)案查房，今天查房的主題是一例行腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理，可以借這個(gè)機(jī)會(huì)共同學(xué)習(xí)探討一下該疾病的治療和護(hù)理，希望大家能夠認(rèn)真聽(tīng)講，在每一次的個(gè)案查房中都有新的收獲。下面我們請(qǐng)王興老師跟大家講述此次個(gè)案查房的相關(guān)內(nèi)容。（護(hù)士）：大家下午好！今天我給大家講的是一例行腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理，首先通過(guò)此次查房主要達(dá)到以下查房目標(biāo)：1、了解腎癌的疾病相關(guān)知識(shí)，2、熟悉腎癌的治療原則及手術(shù)方式，3、掌握腎癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。接下來(lái)我主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：1、病史介紹；2、護(hù)理查體；3、PIO探討，4、疾病概述。5、健康指導(dǎo)，下面讓我首先簡(jiǎn)單匯報(bào)一下這個(gè)患者的病史，患者，男年齡：65歲，住院號(hào)：201906759，患者系肉眼血尿50余天，CT示：左腎上級(jí)占位，門(mén)診擬“左腎占位性病變，室性期前收縮，高血壓”收入我科，護(hù)理查體：T：36.6P：72次∕分R：20次∕分BP：126∕74㎜Hg。既往史：腦梗塞，高血壓，甲減，室性期前收縮。于2019-03-04在全麻下行左腎根治性切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)+左腎上腺切除術(shù)，術(shù)后攜帶左腎窩引流管引流出少量血性液體、保留導(dǎo)尿管引流出淡黃性尿液，術(shù)后給予補(bǔ)液、止血、抗炎藥物治療。術(shù)后第4-6天患者出現(xiàn)低蛋白、咳嗽、便秘等癥狀，醫(yī)囑止咳、通便、補(bǔ)蛋白對(duì)癥處理后癥狀得到改善。術(shù)后診斷：T4N1MX病史匯報(bào)完畢。護(hù)士A：（護(hù)士）：下面請(qǐng)大家到病人床邊，進(jìn)行護(hù)理查體。（一）評(píng)估前準(zhǔn)備1.洗手，戴口罩2評(píng)估環(huán)境安靜安全，整潔，光線充足，溫度適宜3.備齊用物：彎盤(pán)，卷尺，體溫表，治療盤(pán)，聽(tīng)診器，血壓計(jì)，紙，筆，快速手消毒液（二）床邊問(wèn)診1.檢查者向患者自我介紹，核對(duì)床頭，問(wèn)病人姓名，核對(duì)患者腕帶信息2.通過(guò)問(wèn)診收集患者疾病相關(guān)資料護(hù)士A：（護(hù)士）：本次護(hù)理查體主要是針對(duì)該患者的情況進(jìn)行的，遵循從上往下的原則，包括一般生命體征監(jiān)測(cè)，呼吸系統(tǒng)的聽(tīng)診，皮膚的評(píng)估。首先，床邊雙核對(duì)，自我介紹，盡量口語(yǔ)化，采用一問(wèn)一答的形式，準(zhǔn)備完善，洗手，戴口罩，注意邊操作，邊和患者交流。護(hù)士A：（護(hù)士）：評(píng)估患者的肺部聽(tīng)診的順序主要是自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對(duì)稱(chēng)部位相比。其正常呼吸音有支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。支氣管呼吸音主要在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺間可聞及，其吸氣相與呼吸相一樣；肺泡呼吸音一般可在乳房下部，肩胛下部和腋窩下部較強(qiáng)，其吸氣相長(zhǎng)于呼氣粗。護(hù)士A：（護(hù)士）：評(píng)估患者雙下肢情況，觀察下肢的皮膚及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及有無(wú)水腫，肌力等級(jí)。洗手，協(xié)助患者翻身背部聽(tīng)診及檢查骶尾部皮膚情況。專(zhuān)科查體，因該患者攜帶左腎窩引流管，不能行叩診，現(xiàn)切口敷料干燥無(wú)滲出，管道妥善固定，引流出淡黃色液體。護(hù)士A：（護(hù)士）：通過(guò)剛才的體檢，患者跌倒墜床危險(xiǎn)評(píng)分:15分、Autar深靜脈血栓評(píng)分：6分、危重患者病情變化評(píng)分為1分；日常生活功能評(píng)分為70分，皮膚完整性評(píng)分為21分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為15分。通過(guò)體檢，患者對(duì)于成及疾病的治療及護(hù)理等知識(shí)不知曉，給予相關(guān)指導(dǎo)。護(hù)士B：（護(hù)師）通過(guò)A護(hù)士的查體，現(xiàn)給予患者更換引流袋，具體操作（略）護(hù)士C：（護(hù)師）根據(jù)患者目前住院期間的病情和全面評(píng)估，提出階段性護(hù)理問(wèn)題和實(shí)施護(hù)理措施，同事根據(jù)患者病情變化和評(píng)估再次增減護(hù)理問(wèn)題，按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)順序提出以下護(hù)理問(wèn)題：

3月17日P1有脫管的危險(xiǎn)：管道危險(xiǎn)因素評(píng)分為3分（左腎窩引流管）預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生管道滑脫。I1、妥善固定引流管，防止管道打折，保持引流通暢。2、掛標(biāo)識(shí)牌提示。3、及時(shí)傾倒引流液，以免重力作用引起管道脫管。4、加強(qiáng)宣教，向患者及家屬講解管道護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的配合。5、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。3月20日O：患者現(xiàn)未發(fā)生管道滑脫。

3月17日P2焦慮（評(píng)分：31分）：預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮緊張的情緒減輕或緩解。I1、護(hù)士應(yīng)該多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。2、詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識(shí)、向患者進(jìn)行手術(shù)期健康教育、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3、一切做到“以病人為中心”。鼓勵(lì)病人和病人之間增加溝通教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。3月20日O：患者和家屬在圍手術(shù)期內(nèi)焦慮緊張的情緒有所減輕，夠面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。

3月17日P3低蛋白血癥：白蛋白34.19g/L預(yù)期目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。I1、術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2、術(shù)后肛門(mén)排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如葡萄糖，氨基酸等補(bǔ)液。3、待肛門(mén)排氣、胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)流食，逐漸改為半流食、軟食、指導(dǎo)患者進(jìn)富含維生素及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。4、遵醫(yī)囑給予蛋白制劑使用。3月20日O：患者在住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。

3月17日P4：咳嗽、咳痰I:1、觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量。2、醫(yī)囑予以止咳化痰藥物應(yīng)用3、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰并給與拍背排痰4、保持病房適宜的溫濕度，保持空氣流通性5、囑其少量多次飲水。3月20日O：患者咳嗽、咳痰狀況有所改善。

3月17日P5康復(fù)知識(shí)缺乏：與缺乏手術(shù)后的康復(fù)注意事項(xiàng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者掌握手術(shù)后的康復(fù)注意事項(xiàng)。I1、認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問(wèn)，解釋治療手術(shù)過(guò)程。2、指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。3、指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。4、給予患者踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，避免深靜脈血栓形成。3月20日O4患者現(xiàn)了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

（護(hù)士）：感謝馬慧云老師的詳細(xì)講解及郭廣靜老師的操作示范，下面就針對(duì)這個(gè)病人的案例由我?guī)е蠹覍W(xué)習(xí)下腎癌的相關(guān)知識(shí)，那么，腎癌的發(fā)展趨勢(shì)是怎樣的？發(fā)展腎癌的病因有哪些？（護(hù)士）：首先腎癌的病因是：(一)吸煙(二)肥胖和高血壓(三)職業(yè)：有報(bào)道接觸金屬鋪的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增加。(四)放射(五)遺傳(六)食品和藥物：調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動(dòng)物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險(xiǎn)因素。（七）其他疾?。河袌?bào)告糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。腎癌的轉(zhuǎn)移部位一般肺和骨骼是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。那么，腎癌的臨床表現(xiàn)有哪些呢？（護(hù)生）腎癌的臨床表現(xiàn)為：1.血尿：2.腰痛：多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，3.腹部腫塊。4.腎外表現(xiàn)：不明原因的發(fā)熱、貧血還會(huì)出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱(chēng)副瘤綜合癥。5.內(nèi)分泌紊亂的癥狀。（護(hù)士）：回答的很全面，那誰(shuí)來(lái)說(shuō)一下腎癌的輔助檢查有哪些？胡璐璐（護(hù)士）：腎癌術(shù)前診斷依賴(lài)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果：1、CT（最可靠），2、MRI，3、B超，4、KUB+IVU。（護(hù)士）：回答的很對(duì)，一般做MRI主要是為了明確區(qū)分高密度的腎囊腫與腎癌的。下面我們來(lái)熟悉這個(gè)病人現(xiàn)在的分期，我們是根據(jù)TNM作為臨床分期，T—原發(fā)腫瘤，T0—未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，TX—原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)；T4：侵犯鄰近器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；N—區(qū)域性淋巴結(jié)，NX—區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定，N0—無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1—單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2—1個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MX—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定，M0—無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1—有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這個(gè)病人現(xiàn)在是T4N1MX分期，大家可以對(duì)比一下就清楚了。（護(hù)士）：再者是腎癌的治療：最主要的治療方法是根治性腎切除術(shù)(包括腎周?chē)钅ぜ捌鋬?nèi)容：腎周?chē)?、腎和腎上腺。)，亦可在腹腔鏡下行腎癌根治術(shù)。可行生物治療（主要是免疫治療）、生物化療、細(xì)胞因子治療腎癌對(duì)放射治療及化學(xué)治療均不敏感。免疫治療加上生物化療(即IL-2+IFN-a+5FU)對(duì)轉(zhuǎn)移腎癌治療較有效的方法。（護(hù)士）：下面我們主要來(lái)學(xué)習(xí)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，誰(shuí)來(lái)回答下呢？（護(hù)師）：一般我們術(shù)前給予心理護(hù)理，完善檢查、備血，飲食護(hù)理，清潔的護(hù)理。術(shù)后給予1、生命體征的觀察，2、引流管的護(hù)理，3、體位與活動(dòng)，4、飲食護(hù)理，5、心理護(hù)理6、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（護(hù)士）：恩，基本上回答的很全了，誰(shuí)來(lái)說(shuō)說(shuō)術(shù)后并發(fā)癥有哪些？（護(hù)士）：1、感染：觀察體溫變化、傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛。2、液氣胸：與手術(shù)中胸膜損傷有關(guān)。3、急性腎衰竭：嚴(yán)密觀察并記錄尿量，補(bǔ)液速度宜慢，以免增加健側(cè)腎臟負(fù)擔(dān)。4、淋巴漏：觀察負(fù)壓球的顏色，性質(zhì)，量。5、下肢深靜脈血栓形成：囑其床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，早期下床活（護(hù)士）：莉莉說(shuō)得很好，現(xiàn)在我們主要掌握這個(gè)病人現(xiàn)康復(fù)期健康指導(dǎo)，1、觀察并保持傷口敷料干燥。妥善固定、保持引流通暢、無(wú)菌操作、觀察并記錄引流液顏色，性質(zhì)和量。2、患者掌握合理營(yíng)養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。3、注意天氣變化，預(yù)防感冒，避免重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂(lè)觀心情。不吸煙、酗酒。4、定期門(mén)診復(fù)查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，B超及生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶和了解對(duì)側(cè)腎臟情況。5、避免使用腎毒性藥物，同時(shí)主動(dòng)配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生命。.注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對(duì)腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化。6、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，注意休息，術(shù)后三個(gè)月內(nèi)不要作劇烈運(yùn)動(dòng)，可以做一些輕微活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂(lè)觀的精神，建立康復(fù)的信心。（護(hù)士）：下面我們有個(gè)關(guān)于腎癌術(shù)后的新進(jìn)展，藥物治療：主要應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性腎腫瘤的治療。方法有：細(xì)胞因子治療，化療和新近出現(xiàn)的分子靶向治療。分子靶向治療：目前已應(yīng)用于臨床的靶向藥物有：苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制劑蘋(píng)果酸舒尼替尼等。進(jìn)行靶向治療的患者，表現(xiàn)出更長(zhǎng)的總生存期和良好的耐受性[1]。分子靶向治療開(kāi)辟了腎惡性腫瘤治療的新紀(jì)元[2]。在治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌方面，腎癌靶向藥物可顯著延長(zhǎng)患者生存，對(duì)于高危轉(zhuǎn)移性腎癌患者，靶向藥物聯(lián)合手術(shù)治療能夠?yàn)楦呶；颊咛峁┦中g(shù)機(jī)會(huì)、改善腎癌手術(shù)治療患者的預(yù)后及降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[3]。（護(hù)士）：以上是我今天講的內(nèi)容，今天的護(hù)理查房結(jié)束了，感謝大家的聆聽(tīng)，希望大家給予批評(píng)、指教。（護(hù)師）：我覺(jué)得病史里面的內(nèi)容簡(jiǎn)單的點(diǎn)，護(hù)理問(wèn)題低蛋白血癥可以改為營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，并發(fā)癥可以豐富一下，淋巴漏的觀察重點(diǎn)。（護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師）：文獻(xiàn)引用的格式不對(duì)，應(yīng)該是上標(biāo)，我想了解靶向藥與干擾素有什么區(qū)別?（護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師）：我覺(jué)得專(zhuān)科知識(shí)點(diǎn)很重要，圍手術(shù)期的術(shù)后護(hù)理，觀察尿液顏色、