國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）（二）

國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）（二）國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）（二）糖尿病治療一、綜合控制目標(biāo)（表4）糖尿病治療的關(guān)鍵點(diǎn)：行教育；勤監(jiān)測(cè)；管住嘴；邁開腿；藥莫忘?！拔羼{馬車”駕馭好。糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。HbA1c分層目標(biāo)值建議見表5。二、治療策略與路徑2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)病情等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化處理。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰島素或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑等。必要時(shí)，上述不同機(jī)制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合（三聯(lián)治療）使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。治療路徑見圖1。三、糖尿病飲食計(jì)劃的制定和估算（一）計(jì)算理想體重方法1：理想體重（kg）=身高（cm）－

105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過(guò)20%為肥胖（此公式用于后文的熱量測(cè)定）。方法2：BMI

18.5~23.9kg/m2為正常，<18.5

kg/m2屬于消瘦，≥24.0

kg/m2屬于超重，≥

28.0

kg/m2為肥胖。（二）計(jì)算總熱量根據(jù)理想體重和參與體力勞動(dòng)的情況計(jì)算，每日所需的總熱量=理想體重×

每公斤體重需要的熱量（表6）。（三）三大營(yíng)養(yǎng)素的分配1.三大營(yíng)養(yǎng)素每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比：碳水化合物（谷類、薯類、豆類）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的50%~65%；蛋白質(zhì)［動(dòng)物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）、植物性蛋白（黃豆及其制品、谷類）］提供的能量應(yīng)占全日總熱量的15%~20%；脂肪（飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸）提供的能量應(yīng)占全日總熱量的20%~30%。2.三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量：1

g碳水化合物提供4

kcal（1

kcal=4.184

kJ）、1

g蛋白質(zhì)提供4

kcal、1

g脂肪提供9

kcal、1

g酒精提供7

kcal。3.計(jì)算每日應(yīng)進(jìn)食三大營(yíng)養(yǎng)素的量：以張女士為例，每日需要從食物中攝入的總熱量為1

800

kcal，其中：碳水化合物占50%~65%，即1800×（50%~65%）=900~1170

kcal；蛋白質(zhì)占15%~20%，即1800×（15%~20%）=270~360

kcal；脂肪占20%~30%，即1

800×（20%~30%）=360~540

kcal。將以上三大營(yíng)養(yǎng)素的熱量換算成以g為單位的量，即張女士每日需要攝入：碳水化合物：（900~1

170）÷

4=225~293

g；蛋白質(zhì)：（270~360）÷

4=68~90

g；脂肪：（360~540）÷

9=40~60

g。（四）糖尿病飲食估算1.飲食略估法一：（1）主食：根據(jù)體力活動(dòng)量來(lái)確定，每日至少三餐。休息200~250

g/d（即每天4~5兩）、輕體力勞動(dòng)250~300

g/d（每天5~6

兩）、中體力勞動(dòng)300~400

g/d（每天6~8兩）、重體力勞動(dòng)>400

g/d（每天8兩以上）。（2）副食：新鮮蔬菜500

g（1

斤）以上、牛奶250

ml、雞蛋1個(gè)、瘦肉100

g（2兩）、豆制品50~100

g（1~2兩）、烹調(diào)油2~3湯匙（1湯匙=10

g）、鹽6

g。2.飲食略估法二：普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200~250

g（4~5兩），輕體力活動(dòng)者250

g（5兩），中體力活動(dòng)者300

g（6兩），消瘦或重體力活動(dòng)者350~400

g（7~8

兩），動(dòng)物性蛋白質(zhì)100~200

g（2~4兩），油2~3湯匙（1湯匙=10

g），蔬菜1~1.5

kg，鹽6

g。3.低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉。4.高蛋白膳食：適用于兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動(dòng)物性蛋白質(zhì)增加20%以上。四、運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感，而且對(duì)糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。（一）運(yùn)動(dòng)治療的禁忌證FPG>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。（二）運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)1.運(yùn)動(dòng)的選擇應(yīng)簡(jiǎn)單和安全。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度相對(duì)固定，切忌運(yùn)動(dòng)量忽大忽小。2.注射胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射在身體的非運(yùn)動(dòng)區(qū)。因?yàn)橹w的活動(dòng)使胰島素吸收加快、作用加強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。3.有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)一次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，還應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)后的遲發(fā)低血糖。4.在正式運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)5~10

min。5.運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意心率變化及感覺(jué)，如輕微喘息、出汗等，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，原地休息。若休息后仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。6.運(yùn)動(dòng)時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充水分，以補(bǔ)充汗液的丟失。7.運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再做5~10

min的恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)，并逐漸使心率降至運(yùn)動(dòng)前水平，而不要突然停止運(yùn)動(dòng)。8.運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理。（三）運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循的原則1.運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）。2.成年2型糖尿病患者每周至少150

min（如每周運(yùn)動(dòng)5

d，每次30

min）中等強(qiáng)度［50%~70%最大心率（最大心率=206.9-0.67×年齡），運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促］的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行一次短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10

min），累計(jì)30

min/d，也是有益的。3.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等。4.如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2~3次抗阻運(yùn)動(dòng)（兩次鍛煉間隔≥48

h），鍛煉肌肉力量和耐力。鍛煉部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度為中等。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。5.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。6.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。無(wú)論是口服藥物或者胰島素治療的患者，如當(dāng)前的生活方式干預(yù)以及藥物劑量能夠控制血糖值在基本正常范圍之內(nèi)，每日的運(yùn)動(dòng)量應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，飲食方面應(yīng)定時(shí)定量，否則會(huì)引起血糖波動(dòng)。五、常用降糖藥物基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。胰島素以外的常用降糖藥物見表7。藥物治療的注意事項(xiàng)：1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書進(jìn)行禁忌證審查。2.不同類型的藥物可2種或3種聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。3.在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開展低血糖警示教育，特別是對(duì)使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。4.降糖藥物應(yīng)用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。5.藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力。六、胰島素使用1.常用胰島素作用特點(diǎn)：2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物。對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療。常用胰島素及作用特點(diǎn)見表8。2.胰島素的起始治療：根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。（1）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用：①

基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。②

使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3U·kg-1·d-1。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。③

如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。（2）預(yù)混胰島素的使用：①

預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)HbA1c比較高時(shí)，使用每日2次注射方案。②

每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。③

每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。3.胰島素注射規(guī)范：（1）規(guī)范胰島素注射九步驟［3］：①注射前洗手。②核對(duì)胰島素類型和注射劑量。③安裝胰島素筆芯。④預(yù)混胰島素注射前需充分混勻。⑤安裝胰島素注射筆用針頭。⑥檢查注射部位和消毒。⑦根據(jù)胰島素注射筆針頭的長(zhǎng)度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。⑧注射完畢以后，針頭滯留至少10s后再拔出。⑨注射完成后立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在銳器收納盒中。（2）胰島素注射器的使用步驟［3］：①開啟瓶蓋，搖勻藥液。②取75%酒精棉簽消毒藥瓶。③取1ml注射器，查看有效使用期及包裝完好后，打開包裝袋，取出注射器。④抽吸藥液，并排盡注射器內(nèi)的空氣，將保護(hù)套套于針頭上，針筒放在原注射器包裝袋內(nèi)。⑤選擇注射部位，常用腹部、上臂三角肌外緣、臀部、大腿的外側(cè)（圖2）。⑥用75%酒精消毒棉簽消毒皮膚，消毒范圍直徑為5~6cm。⑦注射：A左手繃緊注射部位的皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上與皮膚呈30°~40°角（4mm針頭可以垂直注射），迅速刺入皮下。B回抽活塞確定無(wú)回血，慢慢將藥液全部注入。C注射完畢以無(wú)菌棉球按壓針眼處，快速拔針。⑧注意事項(xiàng)：A針頭刺入角度不宜超過(guò)45°，以免刺入肌層。B注射時(shí)應(yīng)避開瘢痕、壓痛或結(jié)節(jié)等部位，以防藥物吸收不良。C應(yīng)采用循環(huán)區(qū)域注射，在上臂外側(cè)、股外側(cè)、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬結(jié)和皮下脂肪增生。D注射后15~30min囑患者進(jìn)餐，以防發(fā)生低血糖。E用75%酒精消毒皮膚，禁用碘伏消毒。F如藥液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。（3）胰島素筆的使用：①取已備好的注射器，確認(rèn)劑量選擇處于零位，然后調(diào)取2U拿起胰島素筆，使之針尖向上，用手指輕彈筆芯架數(shù)下。②按下注射推鍵。③直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上。④調(diào)整胰島素的劑量。⑤完全按下注射推鍵。⑥直至劑量顯示回復(fù)至零位。⑦注意事項(xiàng)：A只能用75%的酒精消毒皮膚，禁忌用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會(huì)降低胰島素的效果）。B注射后15~30min必須進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。C注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應(yīng)在臍周2~10cm處。D如藥液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)，必須提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。E胰島素筆應(yīng)在25℃左右的常溫下保存，不需放入冰箱。F注射完畢后應(yīng)將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢。G每次注射之前，都應(yīng)針尖朝上，排盡空氣。H筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可注射。七、降壓治療及常用降壓藥物（表9）高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》以及高血壓的優(yōu)化治療試驗(yàn)（HOT）的亞組結(jié)果，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過(guò)低會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，血壓控制目標(biāo)可放寬至<140/90mmHg。生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過(guò)120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。五類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensionconvertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorantagonist，ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑）。固定復(fù)方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。八、調(diào)脂治療及常用調(diào)脂藥物（表10）臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。如果低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDLC降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDLC至少降低50%作為替代目標(biāo)。臨床上也有部分極高危患者LDLC基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDLC從基線值降低30%左右。LDLC達(dá)標(biāo)后，若甘油三酯（TG）水平仍較高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀類治療基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑，并使非高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）達(dá)到目標(biāo)值。如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。九、老年糖尿病的治療綜合評(píng)估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療策略的基礎(chǔ)。對(duì)相對(duì)健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對(duì)健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。老年糖尿病患者的降糖治療應(yīng)該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據(jù)患者的降糖目標(biāo)、現(xiàn)有血糖情況、重要臟器功能和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物?？梢钥紤]首選不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、DPP4抑制劑等。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌證。對(duì)使用上述藥物血糖難以控制達(dá)標(biāo)，且患者自我管理能力較強(qiáng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類藥物和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，但應(yīng)盡量避免使用降糖效果很強(qiáng)、作用時(shí)間很長(zhǎng)、低血糖糾正困難，可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重不良后果的藥物（如格列本脲）。要根據(jù)患者特定的身體狀況避免使用可能對(duì)患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負(fù)荷的藥物；骨質(zhì)疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下要慎用可能導(dǎo)致乳酸增高的藥物等。此外，在必須使用對(duì)比劑情況下，使用前后要鼓勵(lì)患者多飲水，并短期停用二甲雙胍。對(duì)胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以及患者的視力、雙手精細(xì)配合操作的能力、出現(xiàn)低血糖時(shí)的自我應(yīng)對(duì)能力等因素。對(duì)空腹血糖升高的患者應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療。在使用短效或預(yù)混胰島素及其類似物時(shí)要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲線。根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議見表11。來(lái)源：中華內(nèi)科雜志一附院內(nèi)分泌科診療特色河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科是院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委授予的住院醫(yī)師規(guī)范化（內(nèi)分泌專業(yè)）培訓(xùn)基地，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)授予的糖尿病健康教育管理認(rèn)證單位，糖尿病院內(nèi)血糖管理培訓(xùn)實(shí)踐基地，共青團(tuán)河北省青年文明號(hào)。曾多次獲得過(guò)院級(jí)的“先進(jìn)科室”、“先進(jìn)護(hù)理集體”等稱號(hào)?，F(xiàn)有醫(yī)生14人，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師6人，主治醫(yī)師5人，住院醫(yī)師2人。碩士生導(dǎo)師3人，博士生(在讀博士)2人，醫(yī)生均為研究生學(xué)歷。有護(hù)士17人，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人，有2名護(hù)士持有糖尿病教育?？谱o(hù)士證。內(nèi)分泌科年門診量4.3萬(wàn)人次，目前門診開設(shè)了生長(zhǎng)發(fā)育（矮?。╅T診、內(nèi)分泌高血壓門診、糖尿病宣教（免費(fèi)）門診、肥胖專病門診、甲狀腺專病門診、糖尿病門診、內(nèi)分泌專家門診和普通門診。內(nèi)分泌科病房床位65張，年住院2049人次?？剖议_設(shè)亞專業(yè)包括生長(zhǎng)發(fā)育和兒童性發(fā)育（許崢嶸牽頭）、內(nèi)分泌高血壓及垂體疾病和成人性腺疾?。ü染隣款^）、糖尿病及肥胖（史麗牽頭），目前已經(jīng)開展了甲亢碘131治療、骨質(zhì)疏松癥、生長(zhǎng)發(fā)育及矮小、內(nèi)分泌高血壓、垂體疾病、性發(fā)育異常、多囊卵巢