IPF診斷和治療指南解讀

特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（2011年）概述

間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾??；通常亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease·DPLD

）

ILD并不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個病種。概述

共同特征：漸進(jìn)性勞力性氣促限制性通氣功能障礙，伴彌散功能（DLCO）降低低氧血癥影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)肉芽腫所致DPLD，如結(jié)節(jié)病/外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)除IPF以外的IIP呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）隱原性機(jī)化性肺炎(COP)脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）

間質(zhì)性肺病的分類特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（2011年）

IPF定義臨床表現(xiàn)流行病學(xué)危險因素

UIP型的定義診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)治療關(guān)于IPF的自然病程和疾病過程監(jiān)控未來的研究方向

主要內(nèi)容：一、IPF的定義

特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：

指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎,其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpneumonia,UIP)。二、臨床表現(xiàn)

所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應(yīng)考慮IPF的可能性。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，典型癥狀一般在60~70歲出現(xiàn)，＜50歲的IPF患者罕見。男性明顯多于女性，多數(shù)患者有吸煙史。三、流行病學(xué)

目前仍無大規(guī)模的IPF流行病學(xué)研究,IPF發(fā)病率(incidence)和患病率(prevalence)主要依據(jù)研究人群進(jìn)行估計。但總體上IPF發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。據(jù)最新資料估計，美國總?cè)丝谥?IPF患病率為(14.0～42.7)/10萬,IPF發(fā)病率為(6.8～16.3)/10萬。四、高危因素吸煙:特別是每年吸煙超過20包。環(huán)境暴露:如金屬粉塵(銅鋅合金、鉛、鋼)、木塵(松樹)、務(wù)農(nóng)、石工、拋光、護(hù)發(fā)劑,接觸家畜、植物、動物粉塵等。微生物因素:感染,尤其是慢性病毒感染,包括EB病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、人類皰疹病毒等可能與IPF發(fā)病有關(guān)。胃食管反流:異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入是IPF高危因素之一。但多數(shù)IPF患者為“隱性反流”,缺乏胃食管反流的臨床癥狀,因此容易被忽略。遺傳因素:家族性IPF為常染色體顯性遺傳,占所有IPF患者比例<5%。家族性IPF可能存在易感基因。四、高危因素五、UIP型的定義UIP型的HRCT(highresolutioncomputedtomography)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

UIP型的組織病理學(xué)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)根據(jù)HRCT的UIP型特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF

診斷手段。

陽性預(yù)計值90%～100%2011指南明確指出對懷疑IPF患者胸片意義不大。1、UIP型的HRCT標(biāo)準(zhǔn)UIP型和可能UIP型2、UIP型組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn)1、IPF的診斷路徑示意圖2、IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他已知原因的ILD(如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害);HRCT表現(xiàn)為UIP型患者不需要外科肺活檢;HRCT表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受外科肺活檢：HRCT表現(xiàn)和肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)符合特定的組合。HRCT和病理分級資料組合的IPF診斷**注意事項(xiàng)

年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。IPF患者大多數(shù)不需要進(jìn)行TBLB和BAL檢查，少數(shù)不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。由于IPF患者肺功能檢測也可能是正常,2011指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能；值得注意的是,HRCT和病理組織學(xué)的UIP型對

IPF診斷的特異性并不是100%。對可疑IPF患者的外科肺活檢應(yīng)多葉、段的取材,

提高組織病理診斷的準(zhǔn)確性。**注意事項(xiàng)2011指南強(qiáng)調(diào)由富有ILD診斷經(jīng)驗(yàn)的肺病學(xué)專家、放射學(xué)專家、病理學(xué)專家之間多學(xué)科討論（ltidisciplinarydiscussions,MDD)在IPF診斷中的重要性,特別是在HRCT和病理組織學(xué)型不一致的病例,MDD將進(jìn)一步增加正確診斷IPF的可能性。**注意事項(xiàng)七、治療

對于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療。

新指南對IPF的治療做出強(qiáng)弱推薦或不推薦建議(下表)。對充分知情同意、有強(qiáng)烈藥物治療意愿的典型IPF患者,建議最好從弱不推薦使用藥物中選擇。針對每一具體IPF患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息治療,通過氧療、肺康復(fù)治療等改善患者生活質(zhì)量。需要關(guān)注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、動脈高壓、冠心病等常見并發(fā)癥的評價和處理。2011指南IPF循證治療推薦八、關(guān)于IPF的自然病程

IPF是一種致死性疾病有些回顧性研究提示IPF從診斷到死亡的中位生存期3-5年新指南強(qiáng)調(diào)其自然病程變異很大，且無法預(yù)測八、關(guān)于IPF的自然病程

近期臨床研究資料提示IPF自然病程有幾種情況：1)

大多數(shù)IPF患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化；2)

少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降；3)

部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功能惡化。八、關(guān)于IPF的自然病程病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、HRCT上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭或死亡。IPF患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對IPF患者的影響尚不清楚。八、關(guān)于IPF的自然病程

急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重；低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損；新出現(xiàn)的肺泡浸潤影；無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。

AE-IPF可以出現(xiàn)在病程的任何時間，偶然也可能是IPF的首發(fā)表現(xiàn)。有報道胸部手術(shù)和BAL可導(dǎo)致急性加重。八、關(guān)于IPF的自然病程關(guān)于死亡率：死亡率隨年齡增加。死亡率高于某些癌癥。最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展(60%)，其他原因包括：冠狀動脈疾病，肺栓塞和肺癌。影響預(yù)后的因素九、疾病臨床過程的監(jiān)控

監(jiān)測疾病的進(jìn)展：建議訪視間隔時間3～6個月,

在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運(yùn)動試驗(yàn)中脈搏血氧飽和度(SpO2),確定是否需要氧療。監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾?。喝绶蝿用}高壓、肺栓塞、肺癌和冠心病等。如出現(xiàn)結(jié)締組織疾病的相關(guān)表現(xiàn)時，及時行相關(guān)的血清學(xué)檢查明確。接受藥物治療患者的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。十、未來研究方向應(yīng)更加關(guān)注自然病史、生物學(xué)標(biāo)記物、病情監(jiān)測等問題的研究。通過基因篩查有可能發(fā)現(xiàn)某種特異性標(biāo)志物，有助于IPF不同表型的診斷，不斷修訂IPF的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要展開設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、前瞻性、對照的高質(zhì)量大宗病例新藥臨床研究。生存率并不是唯一的觀察指標(biāo)，應(yīng)選擇其他有意義的臨床指標(biāo)用于IPF疾病分期并作為新藥臨床研究的治療目標(biāo)，如疾病的嚴(yán)重程度，是否合并肺氣腫和肺高壓等。小結(jié)

IPF定義危險因素

UIP型的定義：HRCT的UIP型特點(diǎn)診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自然病程和疾病監(jiān)測未來的研究方向謝謝！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。9月-249月-24Monday,September9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:39:0800:39:0800:399/9/202412:39:08AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2400:39:0800:39Sep-2409-Sep-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。00:39:0800:39:0800:39Monday,September9,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。9月-249月-2400:39:0800:39:08September9,2024踏實(shí)肯干，努力奮斗。2024年9月9日12:39上午9月-249月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。09九月202412:39:08上午00:39:089月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月2412:39上午9月-2400:39September9,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/9/90:39:0800:39:0809September2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:39:08上午12:39上午00:39:089月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。9月-249月-2400:3900:39:0800:39:08Sep-24牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2024/9/90:39:08Monday,September9,2024相信相信得力量。9月-242024/9/90:39:089月-24謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。9月-249月-24Monday,September9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:39:0800:39:0800:399/9/202412:39:08AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2400:39:0800:39Sep-2409-Sep-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。00:39:0800:39:0800:39Monday,September9,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。9月-249月-2400:39:0800:39:08September9,2024踏實(shí)肯干，努力奮斗。2024年9月9日12:39上午9月-249月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。09九月202412:39:08上午00:39:089月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月2412:39上午9月-2400:39September9,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/9/90:39:0800:39:0809September2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。12:39:08上午12:39上午00:39:089月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。9月-249月-2400:3900:39:0800:39:08Sep-24牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2024/9/90:39:08Monday,September9,2024相信相信得力量。9月-242024/9/90:39:089月-24謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。9月-249月-24Monday,September9,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:39:0800:39:0800:399/9/202412:39:08AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。9月-24