轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式

轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求（一）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時（患者住院期間出現(xiàn)他科病情，而本科疾病和治療已告一段落，或他科疾病比本科疾病更為緊急），經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（二）轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)療計劃、醫(yī)師簽名等。（三）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)特別注意交待清楚患者當(dāng)前的病情和治療、會診意見及轉(zhuǎn)科時需注意事項……轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目也應(yīng)詳細(xì)交待，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生……脫節(jié)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素、介入治療）需特別交待繼續(xù)治療的要求與注意事項?；颊咝睦頎顩r如有特殊地方（如悲觀失望、有自殺企圖等）也應(yīng)著重交待。（四）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成。扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時的病情，應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频膯栐\和體檢上，提出轉(zhuǎn)入后準(zhǔn)備進行的診療計劃，不要全盤照抄轉(zhuǎn)出記錄。（五）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入日期應(yīng)一致。可緊接病程記錄后書寫，不另起頁，要求簡明扼要。二、轉(zhuǎn)科記錄的格式（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年－月一日，時：分

轉(zhuǎn)出記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于×年×月×日×?xí)r入院。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及注意事項：醫(yī)師簽名（二）轉(zhuǎn)入記錄格式年－月－日，時：分

轉(zhuǎn)入記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于×年×月×日×?xí)r入院。因何種原因何時轉(zhuǎn)入本科。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況（含轉(zhuǎn)科原因）：目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計劃：醫(yī)師簽名三、轉(zhuǎn)科記錄示例（一）轉(zhuǎn)出記錄示例2002－10－09，10：00

轉(zhuǎn)出記錄謝某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，丁2002年9月日入院。入院情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神……黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6，L0.39，E0.01，大便隱血（++）。胃腸鋇餐透視為慢性胃炎。入院診斷：（1）慢性胃炎（2）貧血（輕度）診療經(jīng)過：入院后給予胃復(fù)安、阿莫仙、泰胃美及中藥等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便隱血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有1.2cm×0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃黏膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請普外科李××醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。目前情況：患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便隱血（++），胃腸鋇餐透視為慢性胃炎。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有1.2cm×0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血液滲出，經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃黏膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。目前診斷：（1）胃癌（腺癌，潰瘍型）（2）慢性萎縮性胃炎（3）繼發(fā)性貧血（輕度）轉(zhuǎn)科目的及注意事項：手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處理。任××（二）轉(zhuǎn)入記錄示例2002－10－09，14：00

轉(zhuǎn)入記錄謝某，男，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2002年9月28日收住內(nèi)科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術(shù)，于2002年10月9日10點由內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。入院情況：入院時體檢上腹中部局限性壓痛。實驗室檢Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潛血（++）。入院診斷：（1）慢性胃炎（2）貧血（輕度）診療經(jīng)過：經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)纖維胃鏡證實為胃癌（腺癌，潰瘍型）和慢性萎縮性胃炎。目前情況：患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉(zhuǎn)科前所述。目前診斷：（1）胃癌（腺癌，潰瘍型）（2）慢性萎縮性胃炎（3）繼發(fā)性貧血（輕度）轉(zhuǎn)入診療計劃：（1）完善術(shù)前檢查：肝炎六項、肝功能、出凝血時間、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)、ECG、心臟B超