冠脈造影術(shù)課件

定義

冠狀動脈造影是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術(shù)。

冠狀動脈解剖學特點冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支1929194519501953冠造的歷史

195919671973Forssmann開始嘗試心導管檢查Warren用導管法診斷了第一例房間隔缺損Larson用動脈切開行左心導管檢查術(shù)Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)Sones偶然進行右冠狀動脈造影Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影國內(nèi)開展選擇性冠狀動脈造影術(shù)Why?診斷：目前診斷冠心病的金標準確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學依據(jù)What？病變的位置、長度、直徑和病變的性狀冠狀動脈管腔狹窄存在與否以及狹窄的嚴重程度狹窄病變的特點，包括動脈內(nèi)壁脂肪的沉積,血栓形成,內(nèi)膜撕裂,痙攣或心肌橋冠脈血流的評價冠脈側(cè)枝血管存在與否及其程度的評價

冠脈造影具有一定的局限性。冠脈造影的適應癥&禁忌癥01

無癥狀的患者適應癥非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復蘇成功后02有癥狀的患者適應癥藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛心絞痛合并實施血管手術(shù)前有心絞痛和復蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的患者03不典型胸痛適應癥心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全04急性心肌梗死恢復期適應癥休息或活動后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死05瓣膜疾病適應癥實行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實行瓣膜手術(shù)有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形/>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實行根治手術(shù)06先天性心臟病07其他適應癥主動脈疾病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實行瓣膜手術(shù)碘或造影劑過敏肝腎功能不全嚴重心衰及心律失常水電解質(zhì)紊亂活動性心臟炎癥全身感染出血體質(zhì)禁忌癥冠造常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨。左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直。左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟。頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部。右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟。左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟。右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟。左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟。右冠造常用投照體位左前斜：RCA呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支后前位+頭位：RCA呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況左冠造常用投照體位右前斜+足位：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、OM開口和體部正位+頭位：觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處左冠造常用投照體位左前斜+頭位：觀察LAD中、遠段和對角支開口蜘蛛位：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、OM開口和體部冠造常用穿刺部位股動脈肱動脈橈動脈（最常用）冠脈造影導管套管連接末端

-連接造影導管，注射器或高壓注射器抗扭力段

-靠近套筒式連接末端，增強其抗折能力管身

-導管的主體部分頭部近端

-用以支持造影導管的插入頭部遠端

-造影導管頭部最柔軟的末端側(cè)孔

-使造影劑成團狀顯影效果，提高造影導管的穩(wěn)定性，尤其是在注射造影劑時常用造影導管類型Judkins造影導管（最常用）Amplatz造影導管多功能導管(Multipurpose)豬尾巴導管(Pigtail)內(nèi)乳動脈導管(InternalMammary)

Judkins造影導管其他造影導管常用造影劑第一代高滲離子型單體：碘酞酸鹽第二代低滲非離子型單體：碘普羅胺（優(yōu)維顯）碘海醇（歐乃派克）碘帕醇第三代等滲非離子型二聚體：碘克沙醇（威視派克）造影劑反應

造影劑反應可分為特異質(zhì)反應及物理-化學反應，前者與劑量無關(guān)，而后者則與劑量有明確的關(guān)系。特異質(zhì)反應：蕁麻診、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴重血壓下降及突然死亡等。物理-化學反應：惡心、嘔吐、潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等提問：冠脈造影術(shù)前準備冠脈造影結(jié)果分析

血管及病變部位的確定狹窄程度的測定冠脈病變形態(tài)學分類冠狀動脈血流分級狹窄程度測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用5F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)。目測法：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度。狹窄程度測定冠脈病變類型A型B型C型1.病變范圍局限，長度<10mm管狀，長度10-20mm彌漫性，長度>20mm2.病變性質(zhì)同心性偏心性偏心+鈣化3.球囊通過難易性容易較難，近段彎曲困難，近段重度彎曲4.病變節(jié)段彎曲程度<45°45-90°>90°5.病變冠脈輪廓光滑不規(guī)則完全閉塞或移植血管病變6.鈣化無或輕度中度重度7.冠脈阻塞程度不完全完全<3月完全>3月8.與開口/分支關(guān)系遠離開口或分叉處位于開口或分叉處，需保護位于開口或分叉處，需保護9.有無血栓無有有10.介入治療成功率>85%60-85%<60%冠脈病變的形態(tài)學分類冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流。TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端

冠狀動脈充分顯影。TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影。TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影。特殊類型病變心肌橋冠狀動脈瘤樣擴張冠脈痙攣冠狀動脈瘺冠脈內(nèi)血栓心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋收縮期舒張期冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴張冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動脈瘺

冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支