白血病的護(hù)理課件

白血病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握白血病的臨床表現(xiàn)掌握白血病的護(hù)理措施及健康教育理解白血病的主要護(hù)理問(wèn)題了解白血病的病因及發(fā)病機(jī)制。了解白血病主要治療方法

二、概述

四、臨床表現(xiàn)三、病因及機(jī)制

一、復(fù)習(xí)

六、護(hù)理

五、檢查治療1.白細(xì)胞分類及正常值

中性粒細(xì)胞（50%-70%）粒細(xì)胞

嗜酸性粒細(xì)胞（0.5%-5%)嗜堿性粒細(xì)胞(0-1%)

淋巴細(xì)胞(20%-40%)無(wú)粒細(xì)胞

單核細(xì)胞(3%-8%)一、復(fù)習(xí)

二、概述

四、臨床表現(xiàn)三、病因及機(jī)制

一、復(fù)習(xí)

六、護(hù)理

五、檢查治療白血病的概念白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其特點(diǎn)是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無(wú)控制地增生，并侵潤(rùn)、破壞全身各組織器官。產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)。二、概述正常血細(xì)胞白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板白血病血細(xì)胞白血病細(xì)胞紅細(xì)胞血小板白細(xì)胞生老病死世間萬(wàn)物的規(guī)律白血病發(fā)病情況發(fā)病率（我國(guó)）：2.76/10萬(wàn)，占癌總發(fā)病數(shù)的5%。惡性腫瘤死亡率：男為第6位，女為第8位，兒童和35歲以下成人中為第1位。急性>慢性（5.5：1）男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）白血病發(fā)現(xiàn)時(shí)間1847年德國(guó)病理學(xué)家魯?shù)婪颉の籂枃[首次識(shí)別了白血病，關(guān)于白血病的診斷、白血病發(fā)現(xiàn)迄今已有160余年歷史。宋慶齡偉大的愛(ài)國(guó)主義、民主主義、國(guó)際主義和共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，舉世聞名的二十世紀(jì)的偉大女性。

1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情惡化，5月29日20時(shí)18分病逝于北京?？ɡ桌购团镣吡_蒂、多明戈是享譽(yù)世界的三大男高音。

1987年，被診斷出患上血癌，最終卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌劇演唱界。自此，卡雷拉斯更加關(guān)注血癌病人的權(quán)益。

1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯國(guó)際血癌基金會(huì)。自1995年起，他每年都在德國(guó)萊比錫為血癌患者舉行慈善音樂(lè)會(huì)。

二、概述

四、臨床表現(xiàn)三、病因及機(jī)制

一、復(fù)習(xí)

六、護(hù)理

五、檢查治療病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）電離輻射化學(xué)因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素病因（一）生物因素

主要是病毒侵犯和免疫功能異常三、病因及機(jī)制T淋巴細(xì)胞病毒艾滋病病毒（二）放射因素：X射線、γ射線

1.1911年首次報(bào)道放射工作者發(fā)生白血病的病例；2.1929-1942年放射科醫(yī)生白血病發(fā)病率是其他醫(yī)生的10倍。3.日本廣島和長(zhǎng)崎遭受原子彈襲擊后的幸存者中，白血病發(fā)病率比未遭受輻射的人群高30倍和17倍。4.原蘇聯(lián)核武器試驗(yàn)飛行員幾乎全患白血病辭世X射線是波長(zhǎng)介于紫外線和γ射線間的電磁輻射。由德國(guó)物理學(xué)家倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)，故又稱倫琴射線。1901年獲諾貝爾物理獎(jiǎng)。投放在廣島的“小男孩”和投放在長(zhǎng)崎的“胖子”X射線臨床多用于照片用（照片、介入）γ射線臨床多用于治療用（放療、伽馬刀）瑪麗·居里

1867年11月7日出生于波蘭。她是法國(guó)的物理學(xué)家、化學(xué)家。研究放射性現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)鐳和釙（pō）兩種天然放射性元素，一生兩度獲諾貝爾獎(jiǎng)（第一次獲得諾貝爾物理獎(jiǎng)，第二次獲得諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)）。1934年她因白血病逝世。直到她死后40年，在她用過(guò)的筆記本里還有鐳射線在不斷釋放。

（三）化學(xué)因素化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物、亞硝胺類物質(zhì)藥物：保泰松、氯霉素抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物：烷類（四）遺傳因素家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個(gè)患白血病，另一個(gè)發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。如21－三體綜合征的患兒在10歲以內(nèi)白血病的發(fā)病率為1/74，Bloom綜合征（侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張）在26歲以內(nèi)發(fā)病率為1/3。（五）其他血液病某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。病毒感染

電離輻射

化學(xué)物質(zhì)

遺傳因素其他血液病

◆染色體畸變◆機(jī)體免疫功能缺陷惡性細(xì)胞繁殖白血病發(fā)病機(jī)制

（一）按病程和白血病細(xì)胞的成熟度分類三、分類（二）根據(jù)主要受累細(xì)胞分類1.急性白血?。‵AB）急性淋巴細(xì)胞白血病（急淋）急性粒細(xì)胞白血?。绷＃㎝0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L32.慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2

二、概述

四、臨床表現(xiàn)三、病因及機(jī)制

一、復(fù)習(xí)

六、措施教育

五、檢查治療發(fā)熱浸潤(rùn)出血貧血臨表床現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大急性白血病一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)的表現(xiàn)1.與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重貧血：②呈正細(xì)胞正色素性貧血貧血發(fā)熱—主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能下降低致的感染而引起—其特點(diǎn)為：1.半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)：2.熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39-40℃以上：3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、煙峽炎最常見(jiàn)，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見(jiàn)：4.病原菌：最常見(jiàn)的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染1.原因：腫瘤性、繼發(fā)性感染2.部位：口咽部：最多見(jiàn)肺部、肛周：敗血癥：最嚴(yán)重感染發(fā)熱發(fā)熱感染（急白）出血-主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙-其特點(diǎn)為：1.近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；2部位：全身各部，但以皮膚黏膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過(guò)多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血；3急早粒易并發(fā)DIC原因：

◆血小板減少（最主要）

◆血小板功能異常

◆凝血因子減少

◆白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)和細(xì)菌毒素對(duì)血管的損傷出血幾乎所有的病人在急性白血病的整個(gè)病程中都有不同程度的出血。出血2.與白血病侵潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度巨脾罕見(jiàn)。2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可以出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)疼痛3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明4.口腔和皮膚：齒齦侵潤(rùn)，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病6.睪丸侵潤(rùn)7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)其他睪丸

中樞神經(jīng)口腔皮膚骨骼關(guān)節(jié)

肝脾淋巴結(jié)

浸潤(rùn)浸潤(rùn)胸骨壓痛藍(lán)灰色斑丘疹綠色瘤牙齦增生肝脾腫大頸部淋巴結(jié)腫大胸骨壓痛皮膚出現(xiàn)彌散性斑丘疹粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤chloroma）由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。牙齦增生腫脹皮膚浸潤(rùn)面癱面癱頸項(xiàng)強(qiáng)直慢性白血病慢性白血病臨床表現(xiàn)慢性粒細(xì)胞性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性粒細(xì)胞性白血病臨床表現(xiàn)慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢早期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn).脾大是突出體征加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年高熱、消瘦，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急性變期：數(shù)月加速期后幾個(gè)月或1～2年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似，常常死于感染、出血慢性白血病主要體征1.脾大：為慢粒最顯著體征,可達(dá)臍平面巨脾，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，平滑，無(wú)壓痛脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音2.淋巴結(jié)腫大：為慢淋主要體征頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主腫大的淋巴結(jié)無(wú)壓痛、可移動(dòng)50%-70%慢淋病人有肝脾輕到中度腫大

慢粒脾腫大

二、概述

四、臨床表現(xiàn)三、病因及機(jī)制

一、復(fù)習(xí)

六、措施教育

五、檢查治療實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容

外周血象

骨髓象

細(xì)胞化學(xué)檢查

免疫學(xué)檢查

染色體和基因檢查

其他輔助檢查血象骨髓象如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期六、治療要點(diǎn)支持對(duì)癥治療化療CNLS的防治造血干細(xì)胞移植細(xì)胞因子治療

老年急性白血病的治療高白細(xì)胞血癥的緊急處理

防治感染

改善貧血

防治出血

防治尿酸性腎病

糾正水電酸堿平衡失調(diào)

（一）支持對(duì)癥治療高白細(xì)胞血癥:WBC>100×109/L，不僅會(huì)增加病人的早期死亡率，而且也會(huì)增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。白細(xì)胞淤滯癥（leukostasis）:當(dāng)循環(huán)血液中WBC>200×109/L時(shí)可發(fā)生,表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語(yǔ)不清、反應(yīng)遲鈍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。高白細(xì)胞血癥的緊急處理處理：一旦出現(xiàn)可使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞，同時(shí)給以化療藥物和水化，并應(yīng)注意預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。血細(xì)胞分離機(jī)返回這是保證急性白血病病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，降低其死亡率的關(guān)鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。防治感染血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。并發(fā)DIC時(shí)，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。改善貧血原因：由于白血病細(xì)胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導(dǎo)致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應(yīng)囑病人多飲水或通過(guò)靜脈補(bǔ)液等，保證足夠尿量，并應(yīng)堿化尿液和同時(shí)口服別嘌醇。防治尿酸性腎病化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。糾正水電酸堿平衡失調(diào)返回

誘導(dǎo)緩解治療（化療）緩解后治療（化療和HSCT）

1.誘導(dǎo)緩解治療（1）目的：迅速殺滅AL細(xì)胞，使機(jī)體正常造血恢復(fù)達(dá)完全緩解（2）化療原則：早期足量聯(lián)合間歇個(gè)體化分階段

2.緩解后治療：治療的延續(xù)階段（二）化療誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過(guò)聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解（completeremissionCR），CR標(biāo)準(zhǔn)：◆病人的癥狀和體征消失；◆外周血象的白細(xì)胞分類中無(wú)幼稚細(xì)胞；◆骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。化療的階段性劃分白血病常用化療藥物緩解后治療：是CR后病人治療的延續(xù)階段。由于急性白血病病人達(dá)到完全緩解后，體內(nèi)尚有108～109左右的白血病細(xì)胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)，是疾病復(fù)發(fā)的根源。緩解后治療主要是通過(guò)進(jìn)一步的鞏固與強(qiáng)化治療，徹底消滅殘存的白血病細(xì)胞，防止病情復(fù)發(fā)。對(duì)延長(zhǎng)完全緩解期和無(wú)病存活期，爭(zhēng)取治愈起決定作用。白血病常用聯(lián)合化療方案注：HD為高劑量返回原因：化療藥物難于通過(guò)血－腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的白血病細(xì)胞常是白血病復(fù)發(fā)的根源，尤其是急淋病人。適應(yīng)證：對(duì)診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦－脊髓放療。急淋病人，若診斷時(shí)腦脊液正常，也需預(yù)防性鞘內(nèi)注射。方法：常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時(shí)應(yīng)用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。三、CNLS的防治返回（四）造血干細(xì)胞移植（HSCT）定義&分類1.HSCT定義：是指對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸注給病人，使之重建造血和免疫功能。2.HSCT分類：診斷誘導(dǎo)緩解難治性白血病CR鞏固治療復(fù)發(fā)痊愈急性白血病的轉(zhuǎn)歸

二、概述

四、臨床表現(xiàn)三、病因及機(jī)制

一、復(fù)習(xí)

六、護(hù)理

五、檢查治療（一）護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞侵潤(rùn)有關(guān)預(yù)感性悲衰與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)（一）護(hù)理診斷體溫過(guò)高與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔黏膜改變與白血病細(xì)胞侵潤(rùn)、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛與白血病細(xì)胞侵潤(rùn)骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)◆病人能積極配合，采取正確、有效的預(yù)防措施，減少或避免出血。◆能說(shuō)出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生。◆能說(shuō)出化療可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并能積極應(yīng)對(duì)?！裟苷_對(duì)待疾病，悲觀情緒減輕或消除?！裟苷J(rèn)識(shí)到化療期間合理的休息與活動(dòng)的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理。護(hù)理目標(biāo)返回白血病的護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理白血病的護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：強(qiáng)食欲、增加營(yíng)養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間：選擇胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)食，避免治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥

白血病的護(hù)理措施一般護(hù)理休息：消息活動(dòng)：代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng)體位：左側(cè)臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離—層流室消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚黏膜清潔衛(wèi)生、肛周及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過(guò)氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等白血病的護(hù)理措施病情觀察—生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)—感染征象、出血征象—脾臟大小、質(zhì)地白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：注射部位從遠(yuǎn)端開(kāi)始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：

避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管分鐘白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理—靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液;局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉紫外線照射，每日一次白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理

—觀察化療藥物的毒性反應(yīng)并及時(shí)處理：骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎—環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎—長(zhǎng)春新堿心肌幾心臟傳導(dǎo)損害—柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等—馬利蘭化療藥物外滲返回白血病的護(hù)理措施藥物護(hù)理化療藥物現(xiàn)用現(xiàn)配在30min輸入完畢鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤后去枕平臥4~6h，以免頭痛健康教育一、疾病預(yù)防1、指導(dǎo)病人避免接觸對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有損害的理化因素，如：

（電離輻射亞硝胺類物質(zhì)染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物）2、應(yīng)用抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物時(shí)應(yīng)定期查血象及骨髓象，如：

（氮芥環(huán)磷酰胺甲基芐肼依托泊苷）二、保護(hù)性隔離１、與家人分室居住，防治交叉感染２、房間每日通風(fēng)、消毒３、限制探視人數(shù)和次數(shù)４、接觸患兒前認(rèn)真洗手層流室三、休息與活動(dòng)臥床休息，保證充足的睡眠，長(zhǎng)期臥床者應(yīng)經(jīng)常更換體位，避免褥瘡適當(dāng)增加健身