第五章護(hù)理程序

第五章護(hù)理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)1.具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護(hù)理工作中始終保持熱忱、親善的看法。2.駕馭護(hù)理程序、護(hù)理診斷的概念與護(hù)理程序步驟。3.熟悉護(hù)理程序的意義和各階段的內(nèi)容。4.了解護(hù)理程序的開展背景。5.學(xué)會(huì)書寫護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)。6.學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序相關(guān)學(xué)問，與病人進(jìn)行有效溝通，收集資料。工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：病人老李，男，70歲?？人?、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：℃、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、體重70kg。聽診：兩肺下部有濕啰音；大便每日5～6次，稀，無黏液，小便正常。胸部X線檢查雙肺下側(cè)有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。工作任務(wù)：

1.收集病人的相關(guān)資料。2.確定病人的護(hù)理問題。3.用護(hù)理程序的方法對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。重點(diǎn)難點(diǎn)護(hù)理程序的概念和步驟護(hù)理診斷的定義與組成局部護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫格式護(hù)理措施的制定重點(diǎn)難點(diǎn)護(hù)理程序的步驟、實(shí)施的步驟、護(hù)理診斷的組成局部護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫格式護(hù)理診斷與潛在并發(fā)癥實(shí)施與評(píng)價(jià)的方法第一節(jié)護(hù)理程序的概述

護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的意義護(hù)理程序的開展背景本章內(nèi)容第一節(jié)護(hù)理程序的概念第二節(jié)護(hù)理程序的步驟一、護(hù)理程序的概念是以促進(jìn)和復(fù)原護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有支配的護(hù)理活動(dòng),是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反響功能的過程,通過對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理,使其到達(dá)最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念綜合性依據(jù)護(hù)理對(duì)象病情開展過程中健康問題的不斷變更而對(duì)護(hù)理措施加以動(dòng)態(tài)調(diào)整動(dòng)態(tài)性針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題確定實(shí)行哪些護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理措施后的效果又反過來確定和影響下一步的護(hù)理措施的制定決策性反饋性在護(hù)理活動(dòng)中要用多學(xué)科的學(xué)問處理護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問題的反響二、護(hù)理程序的開展背景海爾首先提出了護(hù)理程序一詞。奧蘭多等提出護(hù)理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗牟襟E，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。美國護(hù)士協(xié)會(huì)將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。美國護(hù)理學(xué)會(huì)把護(hù)理程序列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理程序走向合法化。1955年1961年1967年1973年1977年三、護(hù)理程序的意義促進(jìn)了護(hù)理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提高了護(hù)理人員的社會(huì)地位2為護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一定的科學(xué)基礎(chǔ)13護(hù)理對(duì)象享受了高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，獲得了良好的情緒課后小結(jié)1.什么是護(hù)理程序？2.簡述護(hù)理程序的開展史？3.護(hù)理程序?qū)τ谧o(hù)理工作具有哪些意義？第二節(jié)護(hù)理程序的步驟一、護(hù)理評(píng)估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理支配四、實(shí)施五、評(píng)價(jià)一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理程序的步驟一、護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對(duì)資料加以整理與分析，以推斷護(hù)理對(duì)象的健康問題，繼而確定預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理措施，為護(hù)理活動(dòng)供給牢靠依據(jù)。護(hù)理評(píng)估(nursingassessment)一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估的步驟分析資料記錄資料收集資料核實(shí)資料整理資料一、護(hù)理評(píng)估—收集資料為做出正確的護(hù)理診斷供給依據(jù)為制定合理護(hù)理支配供給依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果供給依據(jù)收集資料的目的為護(hù)理對(duì)象建立健康檔案一、護(hù)理評(píng)估—收集資料一般資料當(dāng)前的健康狀況心理狀況有關(guān)協(xié)助檢查資料

其他社會(huì)文化狀況護(hù)理體檢日常生活方式既往的健康狀況資料的內(nèi)容一、護(hù)理評(píng)估—收集資料健康評(píng)估交談查閱資料觀察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集資料方法一、護(hù)理評(píng)估—收集資料資料的分類一、護(hù)理評(píng)估—收集資料護(hù)理對(duì)象本人家屬與重要關(guān)系人其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄文獻(xiàn)回顧資料的來源一、護(hù)理評(píng)估—核實(shí)資料核實(shí)主觀資料運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。澄清模糊資料對(duì)內(nèi)容不夠完整或不夠準(zhǔn)確的資料，進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性與精確性。一、護(hù)理評(píng)估—整理資料按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類按戈登的11種功能性健康形態(tài)整理分類

按NANDA的人類反應(yīng)形態(tài)分類法Ⅱ進(jìn)行診斷分類一、護(hù)理評(píng)估—分析資料評(píng)估危險(xiǎn)因素找出異常一、護(hù)理評(píng)估—記錄資料全面客觀精確與時(shí)二、護(hù)理診斷—概念護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問題與生命過程中的問題反響的一種臨床推斷，是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能到達(dá)。護(hù)理診斷是對(duì)護(hù)理對(duì)象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護(hù)理措施得以解決。二、護(hù)理診斷—類型類型現(xiàn)存的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷綜合的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷—組成定義診斷依據(jù)相關(guān)因素護(hù)理診斷名稱二、護(hù)理診斷—陳述陳述要素S-癥狀和體征E-相關(guān)因素二、護(hù)理診斷—陳述三部分陳述二部分陳述一部分陳述

陳述方式PSEPEP二、護(hù)理診斷—合作性問題護(hù)士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共同合作解決,護(hù)士主要進(jìn)行視察、監(jiān)測(cè)護(hù)理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥:××××”。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為PC,如”潛在并發(fā)癥：心律失?！笨珊唽憺椤癙C：心律失常”二、護(hù)理診斷—合作性問題區(qū)別點(diǎn)護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式（冠心病）胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常預(yù)期目標(biāo)需要確定預(yù)期目標(biāo)，作為護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)確定預(yù)期目標(biāo)，因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能單獨(dú)解決的護(hù)理措施的原則減輕、消除、預(yù)防、排除病痛，促進(jìn)健康預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行干預(yù)護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)分二、護(hù)理診斷項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對(duì)象對(duì)個(gè)體、家庭及社區(qū)的健康問題或生命過程反應(yīng)的臨床判斷對(duì)個(gè)體病理生理變化的臨床判斷描述內(nèi)容描述個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)描述一種疾病問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護(hù)士醫(yī)療人員職責(zé)范圍屬于護(hù)理職責(zé)范圍屬于醫(yī)療職責(zé)范圍適用范圍適用于個(gè)體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個(gè)體疾病數(shù)量可同時(shí)有多個(gè)通常只有一個(gè)穩(wěn)定性隨健康狀況變化而變化一旦確診不會(huì)改變護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分書寫護(hù)理診斷留意事項(xiàng)1.應(yīng)運(yùn)用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，所列名稱應(yīng)精確、標(biāo)準(zhǔn)，以利于護(hù)理人員之間的溝通與探討，標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)。2.一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問題,一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷,并隨病情開展而變更。3.避開用病癥或體征代替護(hù)理診斷。4.護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素,因?yàn)樽o(hù)理措施多是針對(duì)相關(guān)因素制定。同樣的護(hù)理診斷可因不同的相關(guān)因素而制定不同的護(hù)理措施。5.護(hù)理診斷確定的問題應(yīng)是護(hù)理措施能解決或局部解決的。6.護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。7.護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員遇到的困難，而是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題的描述。三、護(hù)理支配護(hù)理支配(nursingplanning)是護(hù)理程序的第三步，是以護(hù)理診斷為依據(jù)，制訂的預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施，預(yù)防、緩解和解決護(hù)理診斷中確定的健康問題的過程，它是護(hù)理過程中的具體決策，是對(duì)護(hù)理對(duì)象實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。排列優(yōu)先依次確定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理支配成文三、護(hù)理支配—排列優(yōu)先依次排序方法首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排序原則（1）優(yōu)先解決危與病人生命的問題。（2）按人類須要層次排列，先解決低層次須要的問題，后解決高層次須要的問題，可以依據(jù)具體狀況適當(dāng)調(diào)整。（3）在無原則性沖突的狀況下，可考慮病人認(rèn)為最重要的問題賜予優(yōu)先解決。（4）對(duì)于潛在性問題，依據(jù)性質(zhì)確定其序列。（5）須要留意的是，排序只是明確護(hù)理重點(diǎn)的方向，解決問題在時(shí)間上往往是同時(shí)進(jìn)行的。三、護(hù)理支配—確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)種類短期目標(biāo)長期目標(biāo)三、護(hù)理支配—確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)陳述舉例

10天后病人借助雙拐能行走50m。時(shí)間狀語主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)三、護(hù)理支配—確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)有明確針對(duì)性一個(gè)目標(biāo)只能有一個(gè)行為動(dòng)詞避開運(yùn)用模糊不明確的詞句屬于護(hù)理范疇與醫(yī)囑保持一樣具有現(xiàn)實(shí)性、可行性讓病人參與目標(biāo)的制定以病人為中心注意事項(xiàng)潛在并發(fā)癥目標(biāo)陳述方式三、護(hù)理支配—制定護(hù)理措施護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施三、護(hù)理支配—制定護(hù)理措施制訂護(hù)理措施的要求具有針對(duì)性切實(shí)可行明確、具體全面保證病人平安以科學(xué)理論為依據(jù)激勵(lì)病人與家屬參與措施的制訂三、護(hù)理支配—護(hù)理支配成文護(hù)理支配是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等各種信息按確定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。護(hù)理支配一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)幾項(xiàng)內(nèi)容。四、實(shí)施實(shí)施(implementation)是護(hù)理程序的第四步，是執(zhí)行護(hù)理支配，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。這一步不僅要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)學(xué)問，還要具備嫻熟的操作技能和良好的人際溝通實(shí)力，才能保證病人得到高質(zhì)量的護(hù)理。四、實(shí)施—實(shí)施的過程

思考做什么何時(shí)做何地做誰去做怎么做護(hù)理實(shí)施前四、實(shí)施—實(shí)施的過程解決護(hù)理問題是此階段護(hù)理的重點(diǎn)。在執(zhí)行過程中護(hù)士要與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)協(xié)作，充分發(fā)揮病人與家屬的主動(dòng)性。護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施的同時(shí)要隨時(shí)對(duì)病人的病情與病人對(duì)護(hù)理措施的反響及效果進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理措施滿足病人的須要。實(shí)施四、實(shí)施—實(shí)施的過程記錄實(shí)施后，護(hù)士要把其所執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理措施與病人的反響進(jìn)行完整、精確的文字記錄，即護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄。記錄要求剛好、精確、真實(shí)、重點(diǎn)突出，可實(shí)行文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有PIO記錄方式。PIO環(huán)境P健康問題I措施O結(jié)果五、評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)（evaluation）是護(hù)理程序的第五步，是有支配地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，并作出推斷的過程。評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理程序的最終一步，但并不意味著護(hù)理程序的結(jié)束。相反，通過評(píng)價(jià)覺察新問題、重新修訂支配,而使護(hù)理程序循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行下去。五、評(píng)價(jià)—建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將支配階段所確定的預(yù)期目標(biāo)作為護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)期目標(biāo)可指導(dǎo)護(hù)士確定評(píng)價(jià)階段所需收集資料的類型并供給推斷病人健康與否的標(biāo)準(zhǔn)。例如預(yù)期目標(biāo)是“病人3天后學(xué)會(huì)自己監(jiān)測(cè)脈率的方法”。依據(jù)這一預(yù)期目標(biāo)，護(hù)士確定護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)所需收集資料的類型。五、評(píng)價(jià)—收集資料依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)內(nèi)容，護(hù)士可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式收集主客觀資料。五、評(píng)價(jià)—評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度五、評(píng)價(jià)—分析目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的緣由分析目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的緣由,找出問題之所在。1.所收集的基礎(chǔ)資料是否真實(shí)、全面、精確?2.護(hù)理診斷是否正確?3.預(yù)期目標(biāo)是否合適?4.護(hù)理措施是否有針對(duì)性且得到有效落實(shí)?5.護(hù)理對(duì)象與家屬是否主動(dòng)協(xié)作?6.病情是否已經(jīng)變更或有新的問題發(fā)生?原定支配是否失去了有效性?五、評(píng)價(jià)—重審護(hù)理支配課后小結(jié)1.簡述護(hù)理程序的組成？2.如何收集護(hù)理資料？3.簡述書寫護(hù)理診斷的留意事項(xiàng)？4.簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分？5.如何陳述護(hù)理目標(biāo)？6.確定預(yù)期目標(biāo)的留意事項(xiàng)有哪些？思索題1.病人李女士，58歲，反復(fù)肉眼血尿4個(gè)月入院。病人4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿，全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難、間腰腹痛、無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結(jié)石予治療（具體不詳）后，排尿轉(zhuǎn)清，但反復(fù)發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結(jié)石并積液”收入院作進(jìn)一步治療。入院體查：T：℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：114/64mmHg，身高156cm，體重：65kg。全腹平軟，無壓痛與反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。病人起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，食欲正常，養(yǎng)分中等，體重?zé)o急劇下降。休息后體力簡潔復(fù)原，但較難入睡，睡眠質(zhì)量欠佳。請(qǐng)問：（1）區(qū)分以上資料中的主觀資料和客觀資料。（2）列出護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)。（3）制定相應(yīng)護(hù)理措施。2.病人小張，30歲，上腹