第五章護理程序

第五章護理程序?qū)W習目標1.具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護理工作中始終保持熱忱、親善的看法。2.駕馭護理程序、護理診斷的概念與護理程序步驟。3.熟悉護理程序的意義和各階段的內(nèi)容。4.了解護理程序的開展背景。5.學會書寫護理診斷及護理目標。6.學會運用護理程序相關學問，與病人進行有效溝通，收集資料。工作情景與任務導入情景：病人老李，男，70歲?？人?、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：℃、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、體重70kg。聽診：兩肺下部有濕啰音；大便每日5～6次，稀，無黏液，小便正常。胸部X線檢查雙肺下側(cè)有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。工作任務：

1.收集病人的相關資料。2.確定病人的護理問題。3.用護理程序的方法對病人進行護理。重點難點護理程序的概念和步驟護理診斷的定義與組成局部護理診斷與護理目標的書寫格式護理措施的制定重點難點護理程序的步驟、實施的步驟、護理診斷的組成局部護理診斷與護理目標的書寫格式護理診斷與潛在并發(fā)癥實施與評價的方法第一節(jié)護理程序的概述

護理程序的概念護理程序的意義護理程序的開展背景本章內(nèi)容第一節(jié)護理程序的概念第二節(jié)護理程序的步驟一、護理程序的概念是以促進和復原護理對象的健康為目標所進行的一系列有目的、有支配的護理活動,是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反響功能的過程,通過對護理對象進行主動、全面的整體護理,使其到達最佳健康狀態(tài)。護理程序一、護理程序的概念綜合性依據(jù)護理對象病情開展過程中健康問題的不斷變更而對護理措施加以動態(tài)調(diào)整動態(tài)性針對護理對象的健康問題確定實行哪些護理措施實施護理措施后的效果又反過來確定和影響下一步的護理措施的制定決策性反饋性在護理活動中要用多學科的學問處理護理對象對健康問題的反響二、護理程序的開展背景海爾首先提出了護理程序一詞。奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程序為四步驟，即評估、計劃、實施、評價。美國護士協(xié)會將護理程序發(fā)展為評估、診斷、計劃、實施、評價。美國護理學會把護理程序列為護理實踐的標準，護理程序走向合法化。1955年1961年1967年1973年1977年三、護理程序的意義促進了護理人員專業(yè)能力的發(fā)展，提高了護理人員的社會地位2為護理學向科學化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一定的科學基礎13護理對象享受了高質(zhì)量的護理服務，獲得了良好的情緒課后小結(jié)1.什么是護理程序？2.簡述護理程序的開展史？3.護理程序?qū)τ谧o理工作具有哪些意義？第二節(jié)護理程序的步驟一、護理評估二、護理診斷三、護理支配四、實施五、評價一、護理評估護理程序的步驟一、護理評估是護理程序的第一步，是指有系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對資料加以整理與分析，以推斷護理對象的健康問題，繼而確定預期目標與護理措施，為護理活動供給牢靠依據(jù)。護理評估(nursingassessment)一、護理評估護理評估的步驟分析資料記錄資料收集資料核實資料整理資料一、護理評估—收集資料為做出正確的護理診斷供給依據(jù)為制定合理護理支配供給依據(jù)為評價護理效果供給依據(jù)收集資料的目的為護理對象建立健康檔案一、護理評估—收集資料一般資料當前的健康狀況心理狀況有關協(xié)助檢查資料

其他社會文化狀況護理體檢日常生活方式既往的健康狀況資料的內(nèi)容一、護理評估—收集資料健康評估交談查閱資料觀察Thisisaplaceholdertext.Thisisaplaceholdertext.收集資料方法一、護理評估—收集資料資料的分類一、護理評估—收集資料護理對象本人家屬與重要關系人其他醫(yī)務人員病歷和記錄文獻回顧資料的來源一、護理評估—核實資料核實主觀資料運用客觀方法進一步驗證主觀資料。澄清模糊資料對內(nèi)容不夠完整或不夠準確的資料，進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性與精確性。一、護理評估—整理資料按馬斯洛需要層次進行整理分類按戈登的11種功能性健康形態(tài)整理分類

按NANDA的人類反應形態(tài)分類法Ⅱ進行診斷分類一、護理評估—分析資料評估危險因素找出異常一、護理評估—記錄資料全面客觀精確與時二、護理診斷—概念護理診斷(nursingdiagnosis)是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題與生命過程中的問題反響的一種臨床推斷，是護士為到達預期的結(jié)果選擇護理措施的基礎，這些預期結(jié)果應能通過護理職能到達。護理診斷是對護理對象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護理措施得以解決。二、護理診斷—類型類型現(xiàn)存的護理診斷健康的護理診斷綜合的護理診斷潛在的護理診斷二、護理診斷—組成定義診斷依據(jù)相關因素護理診斷名稱二、護理診斷—陳述陳述要素S-癥狀和體征E-相關因素二、護理診斷—陳述三部分陳述二部分陳述一部分陳述

陳述方式PSEPEP二、護理診斷—合作性問題護士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共同合作解決,護士主要進行視察、監(jiān)測護理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥:××××”。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為PC,如”潛在并發(fā)癥：心律失?！笨珊唽憺椤癙C：心律失?！倍?、護理診斷—合作性問題區(qū)別點護理診斷醫(yī)護合作問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式（冠心?。┬赝矗号c心肌缺血缺氧有關潛在并發(fā)癥：心律失常預期目標需要確定預期目標，作為護理效果評價的標準不強調(diào)確定預期目標，因為不是護理職責范圍內(nèi)能單獨解決的護理措施的原則減輕、消除、預防、排除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)分二、護理診斷項目護理診斷醫(yī)療診斷臨床判斷對象對個體、家庭及社區(qū)的健康問題或生命過程反應的臨床判斷對個體病理生理變化的臨床判斷描述內(nèi)容描述個體對健康問題的反應描述一種疾病問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)存的決策者護士醫(yī)療人員職責范圍屬于護理職責范圍屬于醫(yī)療職責范圍適用范圍適用于個體、家庭、社區(qū)的健康問題適用于個體疾病數(shù)量可同時有多個通常只有一個穩(wěn)定性隨健康狀況變化而變化一旦確診不會改變護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分書寫護理診斷留意事項1.應運用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應精確、標準，以利于護理人員之間的溝通與探討，標準教學。2.一個護理診斷針對一個健康問題,一個病人可有多個護理診斷,并隨病情開展而變更。3.避開用病癥或體征代替護理診斷。4.護理診斷應明確相關因素,因為護理措施多是針對相關因素制定。同樣的護理診斷可因不同的相關因素而制定不同的護理措施。5.護理診斷確定的問題應是護理措施能解決或局部解決的。6.護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。7.護理診斷不是反映護理人員遇到的困難，而是對護理對象的健康問題的描述。三、護理支配護理支配(nursingplanning)是護理程序的第三步，是以護理診斷為依據(jù)，制訂的預期目標和護理措施，預防、緩解和解決護理診斷中確定的健康問題的過程，它是護理過程中的具體決策，是對護理對象實施護理的行動指南。排列優(yōu)先依次確定預期目標制定護理措施護理支配成文三、護理支配—排列優(yōu)先依次排序方法首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排序原則（1）優(yōu)先解決危與病人生命的問題。（2）按人類須要層次排列，先解決低層次須要的問題，后解決高層次須要的問題，可以依據(jù)具體狀況適當調(diào)整。（3）在無原則性沖突的狀況下，可考慮病人認為最重要的問題賜予優(yōu)先解決。（4）對于潛在性問題，依據(jù)性質(zhì)確定其序列。（5）須要留意的是，排序只是明確護理重點的方向，解決問題在時間上往往是同時進行的。三、護理支配—確定預期目標目標種類短期目標長期目標三、護理支配—確定預期目標目標陳述舉例

10天后病人借助雙拐能行走50m。時間狀語主語條件狀語謂語行為標準三、護理支配—確定預期目標目標有明確針對性一個目標只能有一個行為動詞避開運用模糊不明確的詞句屬于護理范疇與醫(yī)囑保持一樣具有現(xiàn)實性、可行性讓病人參與目標的制定以病人為中心注意事項潛在并發(fā)癥目標陳述方式三、護理支配—制定護理措施護理措施的類型依賴性護理措施合作性護理措施獨立性護理措施三、護理支配—制定護理措施制訂護理措施的要求具有針對性切實可行明確、具體全面保證病人平安以科學理論為依據(jù)激勵病人與家屬參與措施的制訂三、護理支配—護理支配成文護理支配是將護理診斷、預期目標、護理措施等各種信息按確定規(guī)格組合而形成的護理文件。護理支配一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價幾項內(nèi)容。四、實施實施(implementation)是護理程序的第四步，是執(zhí)行護理支配，實現(xiàn)護理目標的過程。這一步不僅要求護士具備豐富的專業(yè)學問，還要具備嫻熟的操作技能和良好的人際溝通實力，才能保證病人得到高質(zhì)量的護理。四、實施—實施的過程

思考做什么何時做何地做誰去做怎么做護理實施前四、實施—實施的過程解決護理問題是此階段護理的重點。在執(zhí)行過程中護士要與其他醫(yī)務人員協(xié)調(diào)協(xié)作，充分發(fā)揮病人與家屬的主動性。護士執(zhí)行護理措施的同時要隨時對病人的病情與病人對護理措施的反響及效果進行評估，使護理措施滿足病人的須要。實施四、實施—實施的過程記錄實施后，護士要把其所執(zhí)行的各項護理措施與病人的反響進行完整、精確的文字記錄，即護理病程記錄或護理記錄。記錄要求剛好、精確、真實、重點突出，可實行文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有PIO記錄方式。PIO環(huán)境P健康問題I措施O結(jié)果五、評價

評價（evaluation）是護理程序的第五步，是有支配地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預期目標進行比較，并作出推斷的過程。評價雖然是護理程序的最終一步，但并不意味著護理程序的結(jié)束。相反，通過評價覺察新問題、重新修訂支配,而使護理程序循環(huán)往復地進行下去。五、評價—建立評價標準將支配階段所確定的預期目標作為護理效果評價的標準。預期目標可指導護士確定評價階段所需收集資料的類型并供給推斷病人健康與否的標準。例如預期目標是“病人3天后學會自己監(jiān)測脈率的方法”。依據(jù)這一預期目標，護士確定護理評價時所需收集資料的類型。五、評價—收集資料依據(jù)評價標準和評價內(nèi)容，護士可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式收集主客觀資料。五、評價—評價目標是否實現(xiàn)目標完全實現(xiàn)目標局部實現(xiàn)目標未實現(xiàn)目標實現(xiàn)的程度五、評價—分析目標未實現(xiàn)的緣由分析目標局部實現(xiàn)或未實現(xiàn)的緣由,找出問題之所在。1.所收集的基礎資料是否真實、全面、精確?2.護理診斷是否正確?3.預期目標是否合適?4.護理措施是否有針對性且得到有效落實?5.護理對象與家屬是否主動協(xié)作?6.病情是否已經(jīng)變更或有新的問題發(fā)生?原定支配是否失去了有效性?五、評價—重審護理支配課后小結(jié)1.簡述護理程序的組成？2.如何收集護理資料？3.簡述書寫護理診斷的留意事項？4.簡述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)分？5.如何陳述護理目標？6.確定預期目標的留意事項有哪些？思索題1.病人李女士，58歲，反復肉眼血尿4個月入院。病人4個月前活動后出現(xiàn)肉眼血尿，全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難、間腰腹痛、無發(fā)熱。當?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結(jié)石予治療（具體不詳）后，排尿轉(zhuǎn)清，但反復發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結(jié)石并積液”收入院作進一步治療。入院體查：T：℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：114/64mmHg，身高156cm，體重：65kg。全腹平軟，無壓痛與反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。病人起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，食欲正常，養(yǎng)分中等，體重無急劇下降。休息后體力簡潔復原，但較難入睡，睡眠質(zhì)量欠佳。請問：（1）區(qū)分以上資料中的主觀資料和客觀資料。（2）列出護理診斷及預期目標。（3）制定相應護理措施。2.病人小張，30歲，上腹