心律失常診斷處理2

心律失常的診斷處理華山醫(yī)院心內(nèi)科實用文檔診斷通過心電圖（常規(guī)心電圖和Holter）檢查可確定診斷和類型評估病因、誘因以及心律失常對患者的影響，對制定治療方案至關重要實用文檔病因和誘因生理性：劇烈運動、大量吸煙、飲茶、咖啡、過度興奮、焦慮等非器質(zhì)性心臟疾?。贺氀?、感染、缺氧、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂以及藥物影響器質(zhì)性心臟疾?。壕蓪е滦穆墒С嵱梦臋n心律失常對患者的影響輕度心律失常對血流動力學影響不大，但部分患者可能因自覺癥狀（如心悸、心慌、漏搏感）較明顯而影響休息、工作。嚴重心律失常對血流動力學影響較大，可引起重要器官供血不足，產(chǎn)生頭暈、心悸、乏力，甚至心衰、心絞痛、暈厥和猝死等實用文檔心律失常治療總則治療病因，糾正誘因抗心律失常治療：維持正?；蚪咏５难貉h(huán)狀態(tài)，減輕或消除癥狀，預防猝死。策略包括藥物治療和非藥物治療1、快速心律失常2、緩慢心律失常實用文檔快速心律失常根據(jù)心律失常類型、是否合并器質(zhì)性心臟病、是否存在癥狀，以及對血流動力學的影響選擇治療藥物。1、無器質(zhì)性基礎心臟病、無明顯血流動力學影響、無癥狀者，通常不必對心律失常本身進行治療2、無器質(zhì)性基礎心臟病、無明顯血流動力學影響、但自覺癥狀明顯者，在經(jīng)病因、誘因治療無效后，可考慮采用抗心律失常治療3、嚴重心律失常引起血流動力學改變，導致心、腦、腎等重要器官功能障礙者，必須盡早給予治療4、部分心律失常自身雖對血流動力學影響不大,但存在引起嚴重心律失常的可能，對這類患者也應及時處理和給藥。實用文檔快速心律失常對大多數(shù)心律失?；颊?，藥物治療是最常用的方法，此外也有一些其它有效治療手段。使用抗心律失常藥物時，需考慮其促心律失常作用實用文檔緩慢型心律失常無明確藥物治療手段根據(jù)心律失常的性質(zhì)、程度，以及是否合并癥狀確定是否安裝起搏器。實用文檔心律失常的治療1.心律失常藥物治療2.心律失常的電學治療（電復律、起搏器、消融）3.心律失常的手術治療實用文檔一、原發(fā)疾病及誘因的治療實用文檔心律失常藥物治療的地位控制急性發(fā)作：房顫復律、控制室率、終止室上性心動過速、室速發(fā)作輔助復律治療，減少電復律后心律失常的復發(fā)未接受ICD、消融治療的替代治療，或已置入ICD或已接受消融治療的補充治療（消融后復發(fā)、ICD后頻發(fā)放電）不危及生命但構成癥狀的心律失常實用文檔抗心律失常藥物分類經(jīng)典的VaughanWilliams分類：目前仍被認為是通用的分類方法，但難以正確指導臨床選藥西西里策略分類：有助于理解心律失常藥物的作用機制，改變以往以經(jīng)驗選藥的狀況，根據(jù)心律失常不同離子流基礎、形成的易損參數(shù)選擇相應的藥物。但心律失常機制復雜難以在實際中應用。實用文檔二、抗心律失常藥物治療Ia:廣譜抗心律失常藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙比胺Ib:窄譜抗心律失常藥物，僅用于室性心律失常Ic:廣譜抗心律失常藥物，心律平、莫雷西嗪II：B阻斷劑III：廣譜抗心律失常藥：胺碘酮、施太可、依布利特IV類：鈣離子拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓其他：腺苷、阿托品、地高辛實用文檔Ia:室上性心律失常的治療：最常使用的是奎尼丁。房顫的藥物復律，預防房顫的復發(fā)直流電同步轉復的藥物準備和電復律后預防復發(fā)奎尼丁雖有益于房顫的復律，但該藥治療組與安慰劑組相比，死亡率增加，尤其在有器質(zhì)性心臟病的房顫病人在心臟正常的房顫使用奎尼丁未見死亡率的顯著增加因其不良反應，且有報道在維持竇律時死亡率增加，近年已少用實用文檔Ia:室性心律失常的治療：普魯卡因胺實用文檔靜脈普魯卡因胺（我國無藥供應）為終止心肌梗塞時的室性心動過速的常用藥物，在利多卡因無效之后選用延長房室旁路前向不應期，可用于血流動力血尚穩(wěn)定的預激綜合征的房顫可用于鑒別不清室性或室上性來源的寬QRS心動過速為避免普魯卡因胺產(chǎn)生的低血壓反應，用藥時應另建一個靜脈通路，可隨時滴入多巴胺，用藥時應有心電圖監(jiān)測實用文檔口服普魯卡因胺長期口服出現(xiàn)狼蒼樣反應，已很少應用實用文檔Ib:窄譜抗心律失常藥物：利多卡因?？赡苓M一步縮短不應期短的旁路之前向不應期，可加快預激房顫的心室率，在預激房顫時不宜用利多卡因。正常負荷量1.0mg/Kg，3—5min內(nèi)靜注，1-2mg/min靜滴維持，無效，5-10min后可重復負荷量，但1hs內(nèi)最大量不超過200-300mg，在連續(xù)應用24—48小時后半衰期延長，應減少維持量。在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙可接受正常的負荷量，但維持量為正常的1/2。實用文檔Ib:利多卡因毒性反應：語言不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈和心動過緩目前不建議在急性AMI時預防性應用利多卡因。近10年來利多卡因的治療地位較以前有所下降。2000年修正的指南不建議將利多卡因作為血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速的首選用藥。實用文檔Ib:美西律起始劑量100-150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg。與食物同服，減少消化道反應。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運動失調(diào)、語音不清、視力模糊有效血濃度與毒性血濃度接近，因此劑量不宜過大實用文檔用于治療房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速和房顫；室早和室性心動過速；延遲房室旁路不應期，可用于預激房顫。Ic:廣譜抗心律失常藥物實用文檔心律平：口服初始劑量100-150mg、3次/日或1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg/次。最大200mg、1次/6h。如原有QRS增寬劑量不大于150mg、1次/8h靜注可用1-2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過140mg副作用：室內(nèi)傳導障礙加重，QRS增寬，出現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進而室速惡化。實用文檔心律平生物利用度呈劑量依賴，如口服從300mg/d到900mg/d，增加3倍，但血漿濃度上升10倍，因此，在加量過程中顧及血濃度過度升高FDA沒有批準靜注心律平，我國應用普遍。實用文檔II：B阻斷劑可用于房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速，作用不如維拉帕米、ATP和普羅帕酮。對于反復發(fā)作上述兩種心動過速，如口服維拉帕米、普羅帕酮無效時，可試用B阻斷劑，必要時可與地高辛聯(lián)合應用。B阻斷劑延長房室結的不應期，而對旁路不應期無肯定作用，不利于預激房顫時心室率的控制。實用文檔

B阻斷劑對室性心律失常的治療作用較弱，以下情況為首選：MI后復雜室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速，可減少猝死和再梗塞先天性QT延長綜合征的尖端扭轉性心動過速，是唯一有效的藥物二尖瓣脫垂綜合征的室性心律失常。運動或異丙腎上腺素誘發(fā)的部分右室流出道室性心動過速。心臟正常的良性早搏。實用文檔房顫的復律和預防房顫的復發(fā)，尤其適用于器質(zhì)性心臟病和心功能不良的病人陳舊性MI、擴張型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良所致室性心律失常胺碘酮延長旁路前向不應期，可用于預激房顫III：胺碘酮實用文檔胺碘酮嚴格掌握適應癥，F(xiàn)DA批準的是危機生命的室性心律失常劑型和劑量的選擇：快速糾治心律失常,采用靜注,能有效中止各種心動過速,基本無促心律失常反應。通常給藥方法150mg/10min靜脈注射，10-15min后可重復一次，隨后1-1.5mg/min靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量到0.5mg/min靜脈滴注18h或數(shù)天。24h總量一般不超過1.2g，最大2.2g。要根據(jù)病情進行個體化治療。加強隨訪：除腎臟外各臟器的不良反應均可發(fā)生，以甲狀腺、消化道、皮膚為多見，以肺纖維化、肝硬化為最嚴重，長期應用者，第一年每3月查一次甲狀腺、肝功能、胸片，第二年6月復查一次。日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。實用文檔索他洛爾減少ICD對判斷不正確的放電電擊的數(shù)目，與胺碘酮不同，索他洛爾總是使除顫閾值減低。對除顫閾值的作用以及非心臟的副作用，使索他洛爾成為置入了ICD的患者同時應用的一線抗心律失常藥物，除非有禁忌證存在。每日劑量超過320mg，室速是患者的主要心律失常，心力衰竭，血肌酐濃度增高對房顫患者，維持竇性節(jié)律的功效令人失望。實用文檔依布利特1995年FDA批準作為靜脈制劑治療房顫和房撲。1mg/支無負性肌力作用，不加重心衰，不影響血壓。因首過效應很快在肝臟代謝，目前只有靜脈制劑，半衰期平均6小時。由腎臟排泄，但不需根據(jù)肝、腎功能調(diào)整劑量。與地高辛、華發(fā)令、B阻滯劑、鈣拮抗劑無相互作用。實用文檔IV類：只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用?？刂品款澓头繐涞男氖衣?，減慢竇速靜注可終止室上性心動過速實用文檔維拉帕米可用于臨床上少見的一些特殊類型的室性心動過速：維拉帕米敏感性室性心動過速部分右室流出道室性心動過速少數(shù)心臟外科手術中的難治性嚴重室性心動過速Q(mào)T正常由聯(lián)律間期極短RonT室性早搏起始的多形性室性心動過速，多見于正常心臟。實用文檔有效、無效、惡化加重。致心律失常作用負性變力性作用臟器毒性作用和其他副作用服用抗心律失常藥物的結果：實用文檔非傳統(tǒng)的抗心律失常藥物ACE抑制劑：有一些直接和間接的對自主神經(jīng)的作用，他們可能改變室性心律失常的危險，通過對心肌重構的影響，可引起心律失常發(fā)生減少和猝死發(fā)生率較低?？赡軐Ψ款澋囊患壖岸夘A防有益ARB抑制劑：醛固酮受體拮抗劑：ACE抑制劑對腎素-血管緊張素-醛固酮的神經(jīng)激素抑制是不完全的。因此，在心力衰竭患者，醛固酮能夠繼續(xù)施展其對心血管系統(tǒng)的有害作用。在心衰患者應用可使心臟性猝死減少。實用文檔心律失常藥物治療新觀點提高了對心律失常藥物治療的認識，明確了哪些需要治療，哪些不一定要治療。強調(diào)心律失常病因的治療。對危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性。對改善癥狀的心律失常治療，藥物選擇主要考慮安全性，重在治療產(chǎn)生的后果，不重在治療心律失常本身。實用文檔心律失常藥物治療新觀點各類抗心律失常藥物有自己的定位：IA類藥物應用正在逐步減少，IB類藥物中的利多卡因多用于急診室性心動過速，IC類中的心律平主要用于心臟結構無明顯異常，至少心功能正常者。慎用于器質(zhì)性心臟病者。II類應用正在增多。III類（胺碘酮）器質(zhì)性心臟病，房顫、室速、室顫的防治。依布利特主要用于房顫、房撲的復律。IV主要用于室上性心律失常實用文檔臨床上使用抗心律失常藥物的適應癥：心律失常導致與心律失常直接相關的臨床癥狀，影響病人生活質(zhì)量和工作能力。心律失常存在直接或潛在的導致或增加卒死風險。實用文檔房性期前收縮無器質(zhì)性心臟病且單純房早，去除誘發(fā)因素后癥狀癥狀仍十分明顯者考慮藥物治療伴有缺血或心衰者，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉，不主張長期用抗心律失常藥物治療可誘發(fā)室上性、房顫的房早應給予治療藥物治療首選B受體阻滯劑，B受體阻滯劑不能耐受時選鈣拮抗劑。實用文檔房速特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎治療基礎疾病，去除誘因急性發(fā)作時治療目的在于終止發(fā)作或控制心室率?？蛇x用西地蘭、B受體阻滯劑、胺碘酮、心律平、維拉帕米或恬爾心靜脈注射。血流動力學不穩(wěn)定者同步電復律實用文檔房速反復發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不過快，以減輕癥狀?？捎貌涣挤磻俚腂受體阻滯劑、維拉帕米或恬爾心，洋地黃可與B受體阻滯劑、維拉帕米或恬爾心合用。如心功能正常，也可選用Ia或Ic類藥物。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮實用文檔房速合并病竇或房室傳導阻滯者，若必須長期用藥，需安置起搏器特發(fā)性房速首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服實用文檔室上速急性發(fā)作：藥物治療可選用維拉帕米、恬爾心、心律平、胺碘酮緩慢靜脈推注腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，首選射頻消融術治療藥物有心律平或莫雷西嗪等發(fā)作不頻繁者不必長年服用實用文檔加速性交界區(qū)自主心律見于心肌炎、下壁心肌梗塞、心臟手術后、洋地黃過量，也可見于正常人積極治療基礎疾病后心動過速仍反復發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用B受體阻滯劑洋地黃過量所致，停用洋地黃，給予鉀鹽或B受體阻滯劑實用文檔室性早搏的分類從機制上自律性增高、折返激動、促發(fā)激動等從心電圖上單型、多型、成對、RonT等從室早的心電圖圖形上右室流出道、左室后間隔等實用文檔從治療意義循證醫(yī)學的結論，目前室性心律失常分為三大類：良性室性心律失常有預后意義的室性心律失常（潛在惡性室性心律失常）惡性或致命性室性心律失常實用文檔室早的臨床意義如有下列情況應予注意：1.有器質(zhì)性心臟病基礎2.心臟擴大、EF小于40%或心力衰竭3.臨床癥狀：眩暈、黑朦或暈厥先兆實用文檔室性早搏的急性治療確定需要急性治療的指征治療的方法實用文檔急性治療的指征急性缺血（AMI、不穩(wěn)定性心絞痛）時，特別是頻發(fā)、多源、成對的早搏嚴重心力衰竭、心肺復蘇后存在的室早QT間期延長產(chǎn)生的室早（如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂等）其他急性情況（如呼吸衰竭）并發(fā)的室早實用文檔處理造成室早原因的措施應該放在第一位，除非已發(fā)生嚴重的心律失常。糾正缺血（溶栓、PTCA、藥物），完整的高級心肺復蘇，處理急性左心衰，縮短QT間期的措施（臨時起搏、補鉀補鎂，提高心率的藥物）在此基礎上，恰當?shù)貞每剐穆墒СＫ幨潜匾?。在病人存在心功能、肝腎功能異常、血氣異常的情況下，病人對抗心律失常藥的耐受可能降低，應該十分注意。治療方法實用文檔慢性治療良性室性心律失常有預后意義的室性心律失常惡性室性心律失常實用文檔良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，室性早搏可以是頻發(fā)或偶發(fā)，簡單或復雜或短陣非持續(xù)性室性心動過速治療目標緩解癥狀，無癥狀的良性早搏無需治療，確實存在室早直接相關癥狀者可用抗心律失常藥物良性早搏預后良好，應選用不良反應小的藥物。不應使用胺碘酮等臟器毒性大的藥物盡量不要用數(shù)早搏數(shù)或Holter的方法來評價所謂的治療效果。實用文檔

發(fā)生于有明確器質(zhì)性心臟病患者的基礎上最常見的是心肌梗塞后的患者與心肌病患者。有獨立的預后意義。治療目標主要是針對預后的改善，有預后意義的室性心律失常實用文檔方法基礎心臟病的治療是首要任務尋找造成早搏的誘因，部分早搏的誘因有醫(yī)源性的因素（過度利尿，洋地黃過量，不適當使用抗心律失常藥物）MI后有復雜室早又無癥狀者，首選B阻斷劑，不宜使用減少早搏有效的I類抗心律失常藥物心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速，不應立即使用抗心律失常藥物，應首先查明有無洋地黃中毒，有無低血鉀或低血鎂，并應盡快控制心力衰竭。實用文檔惡性心律失常的特點無脈搏VT230次/分以上的VT進行性加速的VT多形性VTVF實用文檔無梗塞證據(jù)的院外猝死復蘇存活者，大多為冠心病患者，猝死大多為心室顫動所致梗塞或擴張型心肌病合并的單形性室性心動過速特發(fā)性心室顫動，這類患者如有條件應置心臟自動轉復除顫器藥物治療主要用胺碘酮、利多卡因。無脈性VT、VF電復律惡性室性心律失常實用文檔有器質(zhì)性心臟病基礎的室速無器質(zhì)性心臟病基礎的室速室性心動過速實用文檔非持續(xù)性室速持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病基礎的室速實用文檔很可能是惡性室性心律失常的先兆，應評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因非持續(xù)性室速實用文檔方法治療器質(zhì)性心臟病糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因在此基礎上，應用B受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯按持續(xù)性室速用抗心律失常要預防或減少發(fā)作電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，按持續(xù)性室速處實用文檔持續(xù)性室速預后多不良，容易引起心臟性猝死。治療基礎心臟病、尋找誘發(fā)因素，及時治療室速。常見的誘因心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。室速的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)。藥物，電復律終止發(fā)作，洋地黃誘發(fā)的室速宜用藥物治療。預防復發(fā)較終止發(fā)作更困難。電生理檢查指導下選擇藥物，外科切除折返激動灶，ICD。實用文檔亦稱特發(fā)性室速藥物和電復律射頻消融應作為特發(fā)性室性心動過速根治性治療措施無器質(zhì)性心臟病基礎的室速實用文檔加速的室性自身節(jié)律見于AMI、風心、心肌炎、擴張性心肌病、洋地黃中毒、再灌注時也可見于正常成人和兒童HR<100次/分，無明顯癥狀和血流動力學異常，不需積極糾律心室率過快伴有癥狀，或有導致心室顫動的傾向，需治療予阿托品增快竇性心律或用其他抑制室性心動過速的藥物實用文檔尖端扭轉型室速多見于QT延長者，可以使先天性的，也可以是后天獲得性。先天性是控制離子通道的基因異常所致，根據(jù)基因突變位點的不同，將先天性QT延長綜合征分為I-V型，I、II型為不同的鉀通道異常，III為復極時鈉通道反復開放，IV、V型基因型變異未完全清楚。臨床上I、V型多發(fā)生在運動或情緒激動時，III型癥狀多發(fā)生在睡眠中，II型在運動、激動、熟睡與喚醒之間。合并下列情況視高位：先天性耳聾、嬰幼兒、家系中有猝死、T波交替、QTc大于600ms。獲得性可由低鉀、低鎂引起，可發(fā)生于嚴重的心動過緩，也可藥物引起IA、IC類藥物多見。先天性：避免使用延長QT間期的藥物，包括非心血管藥物。不論是否有癥狀或猝死家族史，均使用B受體阻滯劑，最大耐受劑量。起搏器治療?？煽紤]第4-5交感神經(jīng)結切除術。發(fā)作期緊急治療措施：尋找并處理QT延長的原因。藥物中止心動過速，靜脈給予鎂鹽等，電復律。實用文檔與室性心律失常有關的輔助檢查的評價常規(guī)心電圖或Holter：發(fā)現(xiàn)復雜室性早搏或非持續(xù)性室速特別是伴有心肌缺血改變時，對預測發(fā)生持續(xù)性室速或室顫的價值是肯定的。但未發(fā)現(xiàn)不能說明沒有猝死的危險。運動試驗：運動誘發(fā)心律失常的因素非常復雜，生理性及病理性可交錯存在。有器質(zhì)性心臟病患者，運動誘發(fā)復雜性室早或非持續(xù)性室速應視為惡性心律失常的危險因素。實用文檔與室性心律失常有關的輔助檢查的評價心室晚電位：陽性提示有潛在室速、室顫的危險。心率變異性分析：是定量檢測自主神經(jīng)功能的指標，已公認為預測心源性猝死的一個獨立的因素。QT離散度：增大反映心肌整體復極異常的一個十分粗略的指標。心肌復極異常在心律失常中的地位是肯定的，但心電圖各導聯(lián)的QT長短不能代表相應局部的心肌復極狀態(tài)。。目前沒有標準化的測量方法和公認的正常值。電生理檢測：1999年MUSTT試驗后，電生理檢測誘發(fā)出持續(xù)性室速的猝死高?；颊咧挥袘肐CD可降低死亡率，而應用經(jīng)篩選的抗心律失常藥物治療與不用抗心律失常藥物相比并不能改善生存率。實用文檔房顫的分類陣發(fā)性房顫：能夠自然終止發(fā)作持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)治療后可終止發(fā)作永久性房顫：經(jīng)治療不能終止的房顫實用文檔心房顫動的治療病因、誘因治療基礎上進行，根據(jù)患者個體情況選擇控制心室率和/或轉復治療，以及必要時給予抗凝治療控制心室率伴有明顯癥狀甚至引起血壓顯著降低的房顫患者，心室率的控制是最為重要的治療措施。永久性房顫一般需用藥物控制心室率。節(jié)律控制和心室率控制兩組的主要終點（死亡人數(shù)）和次要終點（缺血性腦卒中、嚴重出血、心跳驟停）無差異性。復律（藥物復律和電復律）：首次發(fā)作、存在有可逆性因素竇性心律的維持，偶發(fā)的房顫不需維持用藥實用文檔抗凝治療是重要的治療環(huán)節(jié)，只要沒有禁忌癥，均應抗凝。常用藥物是阿司匹林，華法令，達比加群。消融治療心房顫動的治療實用文檔非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的危險因素高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史、高齡（大于75）尤其女性、冠心病、左房擴大（大于50mm）、左室功能下降（EF小于40%）。小于60歲的孤立性房顫患者，腦栓塞發(fā)生率0.55%，當合并高危因素時，栓塞機率成倍增長。實用文檔房顫抗血栓藥物的應用<65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性房顫可用阿司匹林，有高危因素者用華發(fā)令65--75歲、無高危因素者，仍應首選華發(fā)令，也可用阿司匹林，有高危因素者用華發(fā)令>75歲者，用華發(fā)令，不能耐受者用阿司匹林INR在2--3實用文檔房顫出血風險評估（HAS-BLED）標記