心力衰竭護(hù)理查房

護(hù)理查房案例解析—心力衰竭病區(qū)：某某主講：某某病史簡介1護(hù)理評估2護(hù)理問題及措施3疾病相關(guān)知識4病史簡介1一、病史簡介護(hù)理查房基本資料:陳某某，女，37歲，胚胎移植術(shù)后八月余，B超發(fā)現(xiàn)一胎臍血流比值升高當(dāng)天。病史匯報：孕六月余因下腹痛來我院就診，予口服保胎藥物（具體不詳）治療后好轉(zhuǎn)。孕24周0GTT示：0小時為4.99mmo1/L,1小時為10.05mmo1/L,2小時為6.27mmo1/L,診斷為“妊娠期糖尿病”無多食，多飲，多尿，消瘦等癥狀，B超示：B超示：胎兒A:S/D:2.43,大腦血流中動脈未見異常，胎兒B:S/D:3.52-3.70,大腦血流中動脈S/D3.39既往史：既往體健。2007年因“右側(cè)異位妊娠”在曲靖第一人民醫(yī)院開腹行右側(cè)輸卵管切除術(shù)（具體），2018年因“左側(cè)輸卵管阻塞”在曲靖婦幼保健院行宮腹腔下輸卵管疏通術(shù)。服藥不正規(guī)未定期監(jiān)測血糖，血糖控制不理想一、病史簡介護(hù)理查房入院體檢：步行入院，查體合作，對答切發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，正常面容，自主體位腹部：腹部視診外形膨隆，下腹部見長約5cm縱行愈合疤痕，左右下腹部、臍周可見三個分別長約2m愈合手術(shù)疤痕。未見胃、腸型及異常蠕動波。腹壁靜脈無曲張，觸診腹肌軟，無壓痛，反跳痛。體重：93kg,宮高：45cm,腹圍：122cm,體重指數(shù)：34kg/m2,胎位：頭位/臀位，先露：頭，胎心：145/146次/分，胎膜：存，羊水：未見，浮腫：無先露銜接：未，宮身高：165cm,T36.7℃P90次/分R20次BP130/90mmhg一、病史簡介護(hù)理查房輔助檢查：8月31日（入院）白細(xì)胞計數(shù)8.35×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比63.60%；血紅蛋白133.00g/1;紅細(xì)胞壓積0.415L/L;血小板計數(shù)220.00×10^9/L;AB0血型0型；RH血型陽性，血涂片未見異常血常規(guī)：生化:肝腎功基本正常，總膽汁酸5.1umol/L;急診乳酸脫氫酶223.00U/L;白帶常規(guī)：正常。D一二聚體7.95mg/L;纖維蛋白原4.60g/L;雙胎胎監(jiān)NST均為反應(yīng)型尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+(1.0)g/L,9月3日(術(shù)后ICU)pH:7.34,PC02:35mmHg,P02:81mmHg,Na+：139mmol/L,K+：4.4mmol/L,Ca++：1.26mmol/L,HC03-:18.9mmol/L,BE:-6.2mmol/L,Hb:109g/L,Hct:32%，Glu:4.1mmol/L,Lac:0.9mmol/L分析：亞硝酸鹽陰性；尿膽原正常umo/L;PH5.00;酮體陰性mmo/L膽紅素陰性umo/L;白細(xì)胞陰性ce1l/uL;葡萄糖陰性mmol/L;隱血2+(80)cel1/uL;維生素C+-(0.6)m生化：B超示：A胎：胎兒臍帶血流：S/D:2.8,大腦中動脈血流未見明顯異常，B胎：胎兒臍帶血流：S/D:2.2,大腦中動脈血流未見明顯異常，一、病史簡介護(hù)理查房輔助檢查：9月6日pH:7.41,PC02:32mmHg,PO2:78mmHg,Na+：135mmol/L,K+：4.3mmol/L,Ca++：1.15mol/L,HC03-:20.3mmol/L,BE:-3.6mmol/L,Hb:109g/L,Hct:32%，Glu:5mmol/L,Lac:'1.2mmol/L.02:20生化：血常規(guī)：9月9日病理檢查報告結(jié)果：雙絨毛膜雙羊膜雙胎胎盤，其中一胎為分葉狀胎盤球拍狀胎盤，絨毛膜羊膜炎(I期)，胎膜胎糞顆粒沉積，特染Ag。

病理檢查報告：9月4日電解質(zhì)：急診鈉134.10mmo1/L;急診鉀4.03mmo1/L；急診氯96.40mmo1/L;急診鎂1.17mmo1/L;急診磷1.61mmol/L,生化：心臟彩超：左心室舒張功能降低于09-09一般情況好，生命體征平穩(wěn)，雙乳房泌乳暢，量中等，心肺無異常，子宮復(fù)舊好，腹部傷口Ⅱ/甲愈合，惡露暗紅，量少，大小便正常，給予出院。在ICU期間突感胸悶、氣短、發(fā)抖，無頭痛、眼花、心悸、惡心嘔吐等不適，心肌酶正常，行床旁胸片：考慮心衰并肺水腫，補充診斷：心衰并肺水腫，予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、糾正低蛋自血癥、利尿、抗感染、促子宮收縮對癥支持治療，術(shù)后VTE評分8分，予那屈肝素預(yù)防下肢靜脈血栓形成，術(shù)后第一天取出宮腔紗條順利于09-04病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)予抗感染、促宮縮、降壓、解痙、糾正低蛋白血癥、利尿?qū)ΠY治療于09-03因“行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩大雙為一男活嬰，娩小雙一男活嬰，胎盤與子宮后壁粘連，人工剝離胎盤，子宮收縮欠佳，宮腔寬大，予宮腔填塞一條紗條，予促宮縮治療后宮縮好轉(zhuǎn)，術(shù)中出血1200ml,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療于8-30因“1.臍動脈血流比值升高（一胎）2.慢性高血壓并發(fā)子癇前期3.妊娠期發(fā)生的糖尿病4.雙胎妊娠（雙絨雙羊）5.胚胎移植術(shù)后6.妊娠合并肥胖癥7.孕36周(G2P0孕36周頭/臀位)”入院診療過程：一、病史簡介護(hù)理查房治療用藥主要作用藥物名稱利尿呋塞米降血壓拉貝洛爾補充鉀氯化鉀緩釋片抗凝那屈肝素鈣抗感染頭孢哌酮舒巴坦解痙硫酸鎂糾正貧血多糖鐵復(fù)合物膠囊促進(jìn)子宮復(fù)舊益母草膠囊護(hù)理評估2二、護(hù)理評估護(hù)理查房液體入量和出量對比柱形圖護(hù)理問題及措施3三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房病人心輸出量改善嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量為適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。。遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)病人心輸出量得到改善

護(hù)理評價與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房氣體交換受損協(xié)助病人取端坐臥位根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。絕對臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽病人呼吸困難減輕護(hù)理評價與肺循環(huán)瘀血、肺部感染不能有效咳痰有關(guān)三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房體液過多與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)給予低鹽、低鈉高蛋白飲食，少食多餐，攝入量為重度水腫1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。遵醫(yī)囑給予利尿劑。遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，測量體重，尿量＜30ml時，報告醫(yī)生應(yīng)用強(qiáng)心藥和利尿劑期間,監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況、及時補鉀協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時跌倒。患者水腫減輕，尿量增多護(hù)理評價定期測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。I2.鼓勵患者進(jìn)低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食可口食物，必要時制定飲食計劃。I3.遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。I4.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境刺激三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)病人營養(yǎng)狀況得到改善，實驗室指標(biāo)接近正常護(hù)理評價定期測量體重，遵醫(yī)囑定期檢測血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。鼓勵患者進(jìn)低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食可口食物，必要時制定飲食計劃。遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境刺激三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房活動無耐力與心排血量下降有關(guān)絕對臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。根據(jù)心功能決定活動量，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。進(jìn)行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成?；颊吣茉诖采线M(jìn)行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象護(hù)理評價三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房水電解質(zhì)紊亂長期使用利尿劑、飲食不規(guī)律有關(guān)正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。定期化驗?zāi)I功能+離子，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補鉀，或者緩慢靜脈補鉀。密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志變化。鼓勵患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等I5.使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀過低引起洋地黃中毒9-07復(fù)查離子NaCl低于正常值，但比剛?cè)朐簳r升高護(hù)理評價

臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等

墊黍褥子，骨隆突出予軟枕保護(hù)，發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，給予水膠體敷料貼減壓保護(hù)經(jīng)常按摩骨窿突處，協(xié)助患者更換體位，翻身時避免拖、拉、拽保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。保持皮膚清潔、干燥，定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)積極采取相應(yīng)措施三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房皮膚完整性受損的危險與長期臥床、水腫有關(guān)患者住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理評價三、護(hù)理問題及措施護(hù)理查房潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心應(yīng)立即報告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時起搏器等。監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識突然喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時起搏等。向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識，常見的誘因病因。潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生猝死心力衰竭相關(guān)知識4四、心力衰竭相關(guān)知識護(hù)理查房概念各種心臟疾病導(dǎo)致心舒、縮功能障礙或負(fù)荷過重，引起的靜脈淤血、動脈缺血的一種臨床綜合征。類型1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按時期：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭四、心力衰竭相關(guān)知識護(hù)理查房病因（一）原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害：冠心病、心梗（最常見）2、心肌炎或心肌病：以病毒性心肌炎和原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見。3、心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒募〔∽畛Ｒ姡ǘ┤萘控?fù)荷過重（前負(fù)荷）1、瓣膜關(guān)閉不全：主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全。肺動脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全。

2、分流性先心?。悍块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。

3、全身血容量增多：慢性貧血、甲亢（三）心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）：

左室：高血壓、主動脈瓣狹窄；

右室：肺動脈高壓（肺心病）

四、心力衰竭相關(guān)知識護(hù)理查房誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重四、心力衰竭相關(guān)知識護(hù)理查房臨床表現(xiàn)一、左心衰竭：肺淤血+心排量減少

癥狀：1.呼吸困難：（主要）

勞力性呼吸困難：左心衰最早出現(xiàn)的癥狀。

夜間陣發(fā)性呼吸困難：最典型

端坐呼吸：最嚴(yán)重二、右心衰竭：體循環(huán)淤血

癥狀：1.消化道癥狀：腎淤血可以引起尿少、夜尿增多。

2.呼吸困難

3.肝臟淤血腫大，牽扯肝包膜引起肝區(qū)疼痛三、全心衰竭由于右心排出量減少，可使左心衰的肺淤血臨床表現(xiàn)減輕。四、心力衰竭相關(guān)知識護(hù)理查房輔助檢查

心電圖、超聲心動圖

腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）

有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。

X線檢查心影大小、肺淤血程度等ACC/AHA心功能分級護(hù)理查房分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動明顯受限。