小兒先天性心臟病的麻醉處理2

小兒先天性心臟病的麻醉處理第一頁，共16頁。先心病的分類及病理生理根據(jù)臨床癥狀和病理改變將先心病患者分為充血性心衰組及明顯紫紺組。充血性心衰先心病的病理機制有兩種：血液左向右分流，右室和肺血流增加引起心室容量超負荷；繼發(fā)于梗阻性缺損壓力超負荷引起的心室衰竭。第二頁，共16頁。常見先天性心臟病缺損充血性心衰的機制

缺損缺損分類肺血流機制房間隔缺損單一分流增加左向右分流室間隔缺損單一分流增加左向右分流動脈導管未閉單一分流增加左向右分流房室通道單一分流增加左向右分流主動脈瓣狹窄梗阻性缺損一般不增加梗阻主動脈縮窄梗阻性缺損增加或變化不大梗阻哎伯斯坦畸形復雜分流肺血減少三尖瓣關閉不全或狹窄

第三頁，共16頁。病理生理改變和血流動力學特點左向右分流：單一分流，無論心內(nèi)（ASD、VSD）或心外（PDA）缺損，均引起肺血流過多，如分流持續(xù)發(fā)展而得不到治療，肺血管反應性收縮（肺動脈高壓），此階段為可逆性，隨后，伴有血栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺動脈高壓），此階段則為不可逆。兩者鑒別診斷對評估患者治療效果非常重要。因為可逆的肺動脈高壓患者，手術遠期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改變患者，手術療效差。故目前主張先心病越早治療越好。病程繼續(xù)演變，當肺動脈壓力超過體循環(huán)壓力時，可出現(xiàn)右向左的分流，繼而出現(xiàn)紫紺；肺動脈高壓可導致右室壓力負荷增加，引起心室擴張、功能降低及三尖瓣關閉不全。第四頁，共16頁。充血性心衰患者的管理原則：維持心室射血、降低后負荷、控制肺動脈阻力。體外循環(huán)前避免體肺循環(huán)阻力差加大，肺血增多；體外循環(huán)后應控制肺動脈壓。第五頁，共16頁。先心病患者的麻醉管理

（一）、術前準備除和心臟手術相同的準備外，先心?。ㄓ绕涫切』純骸⒌腕w重兒）還要特別注意：1、患兒的精神準備：減少焦慮、哭鬧、注射穿刺對患兒的刺激；2、中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟：如體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，體溫隨外部溫度變化而波動較大；心交感神經(jīng)系統(tǒng)不成熟而副交感神經(jīng)系統(tǒng)成熟，故小兒應盡量使心率快一點。3、小兒和成人呼吸道的解剖差異（參見小兒麻醉）4、嚴格管理液體量和質，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；5、藥代、藥效學隨年齡變化；6、臨床病史重點詢問喂養(yǎng)史；用藥史要注意洋地黃、利尿藥用至術前晚，用于控制法四漏斗部痙攣或心動過速的心得安應持續(xù)至手術當日。治療充血性心衰的血管活性藥、鈣通道阻滯劑、維持動脈導管開放的前列腺素E1持續(xù)服用至手術當日。7、物診要注意患兒呼吸頻率、方式、伴隨癥狀（鼻翼煽動、三凹癥、鼾聲等）的觀察；注意有無合并其它系統(tǒng)畸形，有無杵狀指、小兒發(fā)育是否與年齡相當。第六頁，共16頁。常見小兒循環(huán)、呼吸正常值年齡（歲）

脈搏（次/分）

血壓（mmHg）呼吸頻率（次/分）潮氣量（ml）

新生兒12070/4050211歲12080/6024783歲10085/60241125歲10090/6023270第七頁，共16頁。術前禁食禁水原則：禁食、禁水的時間以小兒年齡為基礎，但應根據(jù)患兒個體不同（平時喂養(yǎng)規(guī)律、先心病類型）調(diào)整。如對紫紺患兒尤其是血球壓積大于60%的患兒，要注意如術前脫水重，會增加腦、腎栓塞的危險；而充血性心衰患兒相對可耐受較長時間的禁食、禁水。目前提倡：6月以內(nèi)小嬰兒，麻醉前6小時禁食物和奶，麻醉前2小時禁水；6-36月小兒，麻醉前6小時禁食物和奶，麻醉前3小時禁水；36月以上小兒，麻醉前8小時禁食物和奶，麻醉前3小時禁水；第八頁，共16頁。術前特殊準備備血：小兒輸血指征較成人寬（主要因為未成熟心臟對生理性貧血耐受差、出生后數(shù)月骨髓制造紅細胞的能力低、體外循環(huán)對低體重小兒均要血液預充）。氣管內(nèi)導管：最好選用內(nèi)徑較大的導管，粗細要適中，小兒氣道解剖最狹窄部位為聲門下間隙，應予注意。對全身水腫的患兒，可能存在呼吸道水腫，要準備偏小的導管。目前一般選用帶套囊的氣管導管。插管途徑：以前一般選用經(jīng)鼻插管，主因其耐受好、帶管時間長、易于護理，但插管技術要求相對較高，應防止鼻咽出血；同時可在進行鼻插管時在氣管導管內(nèi)放置導尿管，以預防導管被分泌物堵塞。但近幾年，由于手術技術、ICU護理技術的提高，大都采用經(jīng)口插管。第九頁，共16頁。術前特殊準備靜脈通路：一般選擇一路外周和一路中心靜脈通路，靜脈補液小嬰兒可使用微量泵，體重小于10Kg的可在體外循環(huán)建立前適當補糖，以往小兒常規(guī)補堿，現(xiàn)在可根據(jù)血氣結果再定，目前小兒晶體液提倡給予不含乳酸的液體，膠體液少給，可補充血漿、全血、白蛋白。藥物包括麻醉用藥和血管活性藥、特殊用藥。原則：小兒用藥若按公斤體重計算，不少于成人，有時還大于成人，這主要是因為小兒含水多表觀分布容積大所致；但因小兒代謝能力差，故給藥間隔要加大。配藥公式：公斤*3*5/50ml第十頁，共16頁。小兒心臟手術常用藥物

藥物名稱單次用藥量（mg/Kg）維持用藥量（ug/Kg/min）芬太尼Fentanyl0.25-20ug/Kg氯胺酮Ketamine1-5萬可松Vecuronium

0.1-0.20.02mg/kg阿端Pipecuronium0.1-0.20.02mg/Kg阿托品Atropine0.02多巴酚丁胺Dobutamine2.5-10多巴胺Dopamine2.5-15硝酸甘油Nitroglycerin0.05-7.0前列腺素E1ProstaglandinE10.05-0.4硝普鈉Sodiumnitroprusside0.05-8.0腎上腺素Epinephine0.05-10.0ug/Kg0.05-0.5第十一頁，共16頁。術中監(jiān)測動脈壓監(jiān)測：撓動脈、肱動脈或股動脈穿刺置管，監(jiān)測體循環(huán)壓變化。小于10歲患兒用22號套管針；大于10歲可用20號套管針。注意小嬰兒、體重小于10Kg的患兒動脈測壓的連接管要較成人短細，避免壓力衰減。中心靜脈壓監(jiān)測：一般小兒心臟手術均放置三腔中心靜脈導管，主孔測壓，側孔予以血管活性藥，入路一般是采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，特殊情況可行股靜脈穿刺。但股靜脈測壓值影響因素較多。其它監(jiān)測：吸入、呼出揮發(fā)性麻醉藥濃度和呼末二氧化碳濃度監(jiān)測（旁流式），經(jīng)食道、體表超聲顯像和心電圖，經(jīng)顱腦血流和腦氧飽和度監(jiān)測等。（但小兒TEE、漂浮導管均較成人有所限制）環(huán)境：維持圍術期體溫在正常范圍內(nèi)，對先心患兒至關重要。小兒的保溫特點是，小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，手術室的環(huán)境溫度對患兒的影響大，同時也要注意患兒體溫不能太高?；純侯^部溫度的調(diào)節(jié)對維持體溫尤為重要。第十二頁，共16頁。不同年齡患兒中心靜脈套管號及放置深度

年齡號數(shù)（Fr）深度（cm）套管針早產(chǎn)兒45二腔<1歲5.58三腔1-2歲5.58三腔3-8歲710三腔>8歲712三腔第十三頁，共16頁。麻醉誘導與維持誘導：不能合作的小兒均予以氯胺酮5mg/Kg和阿托品0.02mg/Kg基礎麻醉，待患兒入睡后，行動靜脈置管。（或直接采用七氟烷吸入）小兒撓動脈置管困難時，可行肱動脈、股動脈置管。靜脈置管可采用低位右頸內(nèi)置管法（目前可用B超定位），置管后監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓，予以肌松劑，氣管插管，防置體溫探頭，擺好體位，消毒開胸。維持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等靜脈麻醉劑及肌松劑，在心功能較好的患兒亦可使用吸入麻醉劑（七氟烷）。體外循環(huán)：小體重兒的體外循環(huán)管理非常重要，一般主張要保證一定的流量，而不是維持一定的灌注壓，插管引流非重要！第十四頁，共16頁。不同類型先心病麻醉處理要點房間隔缺損（AtrialseptaldefectASD）手術方式：常溫麻醉下閉式修補、低溫麻醉下直視修補、體外循環(huán)下直視修補（停跳或不停跳）、心導管介入治療。麻醉原則：麻醉管理相對簡單，可考慮手術室內(nèi)拔管；主要注意避免右房壓高于左房壓、控制肺動脈高壓、保護右心功能、體外循環(huán)前后都應控制好液體入量，避免負荷過重。第十五頁，共16頁。不同類型先心病麻醉處理要點室間隔缺損（VentricleseptaldefectVSD）手術方式：一般采用正中或右側開胸，體外循環(huán)下直視修補，大部分缺損通過右房