妊娠期脂肪肝護(hù)理查房2

教學(xué)查房妊娠合并急性脂肪肝了解妊娠急性脂肪肝相關(guān)知識分享一?？撇±煜と焉锛毙灾靖蔚淖o(hù)理熟悉疾病相關(guān)健康教育查房目的疾病相關(guān)知識妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化：雌、孕激素水平升高，增加肝臟負(fù)擔(dān)，部分孕婦可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。產(chǎn)后4-6周消失。多種凝血因子合成增加，血液處于高凝狀態(tài)。血液稀釋，導(dǎo)致血清白蛋白濃度降低，球蛋白稍增，白/球比下降。轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、膽紅素因稀釋稍降低，堿性磷酸酶上升；產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶稍上升。疾病相關(guān)知識一、定義：

妊娠急性脂肪肝（acute

fattyliverofpregnancyAFLP）：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速且兇險，主要病理變化為肝臟在短期內(nèi)發(fā)生脂肪變性，常伴有腎、胰、腦等多臟器損傷。有文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為1/16000～1/17000?？砂l(fā)生在妊娠28～40周，多見于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發(fā)生。在早期的文獻(xiàn)報道中，AFLP孕婦病死率可高達(dá)85%，近年來隨著對疾病認(rèn)識的提高，已引起臨床充分重視，診斷率有所增加，多數(shù)學(xué)者主張早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時終止妊娠，其預(yù)后也有顯著改善。疾病相關(guān)知識二、病因：AFLP的病因不明。推測是妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等其他臟器，造成多臟器損害。近年來已有多例復(fù)發(fā)病例和其子代有遺傳缺陷報道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病，認(rèn)為胎兒-胎盤單位與母體間的相互作用是最終導(dǎo)致母體發(fā)生肝損害的原因。此外，病毒感染、中毒、藥物、營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也與之有關(guān)。疾病相關(guān)知識三、臨床表現(xiàn)：臨床癥狀無明顯特異性，早期癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐或上腹部不適等非特異性癥狀，易被忽視，數(shù)天至一周內(nèi)可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。

病情繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)凝血功能障礙及肝功能衰竭，常伴有腎功能不全等其他臟器功能損害。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數(shù)人有一過性多尿和煩渴，病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)凝血功能障礙、低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭，可于短期內(nèi)死亡。疾病相關(guān)知識

北京佑安醫(yī)院于2004-2016年間診治的妊娠期急性脂肪肝患者39例中，37例（94.9%）出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力以及上腹部疼痛等消化道癥狀并有黃疸表現(xiàn)；伴發(fā)妊娠期高血壓6例（15.4%），妊娠期糖尿病2例（5.1%）；伴有低血糖17例（43.6%），最低者1.77mmol/L；產(chǎn)后出血18例（46.2%），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）7例（17.9%）；肝性腦病12例（30.8%）；腎功能不全16例（41.0%），肝功能衰竭9例（23.1%）。39例患者均有不同程度的肝功能損害及凝血功能障礙。參考文獻(xiàn)：馬曉鵬,朱云霞,孟君，妊娠期急性脂肪肝39例臨床分析【J】《中國肝臟病雜志》2017，9，3：（54-59）.疾病相關(guān)知識四、.輔助檢查：1、實驗室檢查（1）血常規(guī)，外周血白細(xì)胞計數(shù)升高，可達(dá)（15.0～30.0）×109/L，出現(xiàn)中毒顆粒，血小板計數(shù)減少。（2）血清總膽紅素中度或重度升高，以直接膽紅素為主，一般不超過200μmol/L；血轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，有酶—膽分離現(xiàn)象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。（3）血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一個顯著特征；血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病時可高達(dá)正常值的10倍。（4）凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。（5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尿酸的增高程度與腎功能不成比例。（6）尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識2、其他輔助檢查（1）影像學(xué)檢查

B超見肝區(qū)有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內(nèi)多余的脂肪，肝實質(zhì)呈均勻一致的密度減低。（2）病理學(xué)檢查

是確診AFLP的方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。

肝組織學(xué)的典型改變?yōu)楦涡∪~結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞腫大；可見膽汁淤積，無炎性細(xì)胞浸潤。疾病相關(guān)知識五、并發(fā)癥：

AFLP時死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見。少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。六、預(yù)后：處理時期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高，確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。大部分孕婦終止妊娠后癥狀迅速改善，無明顯后遺癥。由于AFLP與遺傳有關(guān)，因此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪。疾病相關(guān)知識七、鑒別診斷：1.急性重癥病毒性肝炎急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學(xué)檢查陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉(zhuǎn)氨酶極度升高，>1000U/L；尿三膽陽性。腎功能異常出現(xiàn)較晚。肝組織學(xué)檢查見肝細(xì)胞廣泛、大片狀壞死，結(jié)構(gòu)破壞。2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）娠娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥表現(xiàn)為瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、膽汁酸升高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。3.妊娠期高血壓疾病肝損和HELLP綜合征極少出現(xiàn)低血糖和高血氨，這不僅是重要的鑒別要點，而且是AFLP病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志，預(yù)示肝臟衰竭和預(yù)后不良。疾病相關(guān)知識八、治療：1.一般治療臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，糾正低血糖；注意水電解質(zhì)平衡。2.成分輸血大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果?？筛鶕?jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。3.保肝治療維生素C、三磷腺苷（ATP）、輔酶A等。4.腎上腺皮質(zhì)激素短期使用保護(hù)腎小管上皮。5.產(chǎn)科處理AFLP一旦確診或被高度懷疑，無論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。多采用剖宮產(chǎn)，使用局麻或硬膜外，不用全麻，防加重肝臟損傷。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。疾病相關(guān)知識典型臨床表現(xiàn)妊娠晚期消化道癥狀出現(xiàn)黃疸腹痛胎心異常典型輔助檢查膽紅素、尿酸、肝細(xì)胞轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞↑血小板、血糖↓凝血功能異常疾病預(yù)后母嬰死亡率極高終止妊娠后癥狀迅速改善，無明顯后遺癥新生兒要隨訪治療原則及時終止妊娠大力支持對癥治療妊娠急性脂肪肝疾病相關(guān)知識病例介紹患者女，36歲，住院號因“停經(jīng)33+6周，見紅6小時，無腹痛”于12月03日20：30分入院。入院診斷：二胎零產(chǎn)孕33+6周，先兆早產(chǎn)，雙胎妊娠，試管嬰兒，高齡初產(chǎn)。入院當(dāng)晚完善各項檢查，監(jiān)測胎心、胎動、吸氧、臥床休息，予硫酸鎂靜脈泵入、硝苯地平口服抑制宮縮保胎治療。12月04日

晨再次予硫酸鎂靜脈泵入，監(jiān)測胎心、胎動吸氧等，記錄24小時出入量。14：30胎心下降至102bpm，6小時尿量20ml。實驗室檢查結(jié)果多項異常。

16時在腰麻下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，娩兩早產(chǎn)男嬰，轉(zhuǎn)院治療。術(shù)中予速尿靜推、輸血漿150ml、宮腔紗條填塞等措施。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察治療。入院及術(shù)前護(hù)理評估健康史既往及家族中無重大疾病史。2015年行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉摘除術(shù)。此次為試管嬰兒，雙胎妊娠，孕期定期產(chǎn)檢。孕中期出現(xiàn)口干、嘔吐、多飲等癥狀，大量進(jìn)補(bǔ)高熱量飲食，孕期體重增加26Kg。身心狀況入院時T36.5℃，P78次/分，BP130/90mmHg胎心145/142次/分，宮口容1指，先露-0.5，未破水，可見少量陰道血性分泌物。胎心監(jiān)護(hù)示不規(guī)則宮縮。barthel評100分；braden評23分；Atar評4分；數(shù)字疼痛評分0分；跌到墜床評分1分。雙下肢水腫（+++），體重97Kg，身高167cm。孕婦高齡初產(chǎn)，中等文化程度，無經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān)。孕期角色轉(zhuǎn)變良好，欣然接受雙胎妊娠。術(shù)前BP140/85mmHg，6小時尿量20ml，胎心102、124次/分，節(jié)律不規(guī)則。病例介紹輔助檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶137.0U/L↑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶136.0U/L↑白蛋白23.4g/L↓總膽汁酸112.1umol/L↑肌酐153umol/L↑隨機(jī)血糖3.9mmol/L（偏低）中性粒細(xì)胞79.90%↑白細(xì)胞14.35×109/L↑凝血常規(guī)凝血酶原時間（PT）15.8s(延長）活化部分凝血活酶時間測定(APTT)52s（延長）纖維蛋白原（FIB）0.60g/L↓凝血酶時間（TT）32.1s(延長）病例介紹入院及術(shù)前護(hù)理評估病例介紹

患者術(shù)前出現(xiàn)輕度黃疸癥狀，依據(jù)各項實驗室檢查指標(biāo)、臨床表現(xiàn)、體征等進(jìn)一步診斷為：1、妊娠合并急性脂肪肝2、妊娠期膽汁淤積癥（ICP）3、胎兒宮內(nèi)窘迫4、雙胎妊娠5、妊娠期高血壓6、早產(chǎn)。

術(shù)后當(dāng)晚轉(zhuǎn)ICU治療。12月4日晚至12月8日晨，在ICU內(nèi)給予深靜脈置管，輔助心功能利尿治療，同時抗感染、抑酸、化痰、輸血漿補(bǔ)充纖維蛋白原、維護(hù)內(nèi)環(huán)境和循環(huán)穩(wěn)定等治療。每日計量出入量、監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血常規(guī)等。其間肝臟彩超提示：脂肪肝。12月5日出現(xiàn)高熱，予對癥處理后好轉(zhuǎn)；全身水腫明顯，且出現(xiàn)肺水腫，予持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣改善氧合；12月6日夜間出現(xiàn)偶發(fā)瞻望表現(xiàn)，加強(qiáng)溝通護(hù)理后于次日晨神志清楚?；颊哂?2月8日晨轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。病例介紹12月08日

11時由ICU轉(zhuǎn)入，一級護(hù)理，病重，流質(zhì)飲食。記錄24小時出入量，心電監(jiān)護(hù)q1h，記每小時尿量，血糖監(jiān)測、補(bǔ)液抗炎治療。12月09日至10日

輸入血漿糾正低蛋白血癥，監(jiān)測血糖及出入量。進(jìn)行各項實驗室檢查。繼續(xù)抗感染治療。

給予普食，拔除尿管，下床活動。停用抗生素。繼續(xù)各項監(jiān)測、檢查。病例介紹12月12日至13日繼續(xù)各項監(jiān)測，復(fù)查實驗室指標(biāo)。予口服保肝藥與調(diào)理腸道菌群藥物。拔除頸靜脈置管，停病重。12月14日

復(fù)查各項指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，予出院，健康教育，囑門診復(fù)查。病例介紹回室后護(hù)理評估身心狀況轉(zhuǎn)入時T36.5℃，P98次/分，SPO299，BP155/86mmHg腹部切口干燥無滲出，宮底臍下2指，陰道出血少，保留尿管及CVC通暢，CVC12cm，穿刺處無滲血。24小時入量2220ml，出量1665ml情緒穩(wěn)定，無明顯焦慮。barthel評20分；braden評19分；Atar評13分；數(shù)字疼痛評分2分；跌到墜床評分3分。出院時T36.5℃，P88次/分，SPO299，BP110/70mmHg24小時入量1800ml，出量1700ml切口愈合良好，子宮收縮好，惡露量少，色淡無異味。雙乳泌乳通暢。排成形軟便一次。barthel評100分；braden評23分；Atar評5分；跌到墜床評分1分病例介紹回室后護(hù)理評估輔助檢查中性粒細(xì)胞79.30%↑白細(xì)胞22.42×109/L↑（術(shù)后7日）16.8×109/L↑（術(shù)后9日）凝血常規(guī)凝血酶原時間（PT）15.1s(延長）纖維蛋白原（FIB）1.35↓丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83u/L↑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶99u/L↑（術(shù)后7日）68u/L↑（出院）白蛋白30.7g/L↓（術(shù)后7日）總膽汁酸119.6umol/L↑（術(shù)后7日）28.20umol/L（出院）32.30g/L↓（出院）肌酐65umol/L血糖4.7mmol/L（空腹）7.8-8.3mmol/L（餐后2h）相關(guān)檢查病例介紹出入量

入量出量12-41098105012-52177751012-634441113012-72692332012-82200166512-92560349512-102965281512-112230184012-121550140012-1318001700血常規(guī)變化日期名稱12-0312-0612-11正常值中性粒細(xì)胞79.90%↑71.10%↑79.30%↑40%-75%淋巴細(xì)胞13.70%↓13.5%↓15.70%↓20%-50%淋巴細(xì)胞計數(shù)2.12×10^9/L2.64×10^9/L3.2×10^9/L(1.1-3.2)×10^9/L血紅蛋白120g/L92g/L↓99g/L↓115g/L-150g/L白細(xì)胞14.35×10^9/L↑28.00%↑22.42%↑3.5-9.5/L相關(guān)檢查病例介紹肝功能檢查日期名稱12-0312-0612-11正常值丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶137.0U/L↑41u/L↑83u/L↑7-40門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶136.0U/L↑62u/L↑99u/L↑13-35白蛋白23.4g/L↓31.8g/L↓30.7g/L↓40-55總膽汁酸112.1umol/L↑44.7umol/L↑119.6umol/L↑0-10肌酐153umol/L↑234umol/L↑65umol/L39.8-134相關(guān)檢查病例介紹胎兒氣體交換受損的危險：與雙胎，先兆早產(chǎn)有關(guān)。有感染的危險：與剖宮產(chǎn)術(shù)后免疫力下降有關(guān)。活動無耐力：與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與水腫臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血，肝衰竭，低血糖休克。焦慮，知識缺乏：與擔(dān)心新生兒，自身疾病發(fā)展，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。護(hù)理診斷護(hù)理措施一、病情觀察二、一般護(hù)理三、用藥的護(hù)理四、感染的護(hù)理五、并發(fā)癥的護(hù)理六、飲食護(hù)理七、心理護(hù)理八、健康教育1、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。囑病人臥床休息，按時胎心監(jiān)測、自數(shù)胎動，及早發(fā)現(xiàn)胎心率的改變。2、評估水腫程度、體重的變化，大小便顏色、皮膚黃疸情況等。3、專人護(hù)理，24小時心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。4、術(shù)后觀察切口滲血情況，觀察有無牙齦、皮膚黏膜、穿刺點滲血。5、觀察子宮收縮，適當(dāng)宮底按摩。認(rèn)真計量陰道出血量，注意是否血液不凝現(xiàn)象。6、關(guān)注實驗室檢驗結(jié)果，配合醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)病情變化。一、病情觀察護(hù)理措施二、一般護(hù)理1、提供舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)良好通風(fēng)，保持床鋪整潔，限制探陪人數(shù)，加強(qiáng)皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理。2、術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位或斜坡臥位，鼓勵床上活動、協(xié)助翻身、輕扣背部。動作輕柔，防止摩擦力和剪切力損傷皮膚，3、保持靜脈通暢，及時調(diào)整輸血輸液速度。4、保持會陰部的清潔干燥，指導(dǎo)使用并及時更換會陰墊，預(yù)防感染，促進(jìn)舒適。5、拔除尿管后，評價病人活動耐力，協(xié)助下床活動循序漸進(jìn)。護(hù)理措施三、用藥的護(hù)理1、使用硫酸鎂保胎治療時，用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數(shù)，觀察排尿量，預(yù)防毒性反應(yīng)。2、術(shù)后保肝、利尿、止血、改善微循環(huán)、使用白蛋白和血漿等是主要的治療措施。熟知各種藥物的作用和副作用，根據(jù)配伍禁忌合理用藥。3、遵醫(yī)囑正確使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格給藥間隔，保證有效血藥濃度。護(hù)理措施四、感染的護(hù)理1、選擇無腎臟副作用的抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)充血漿增強(qiáng)抵抗力。2、注意保暖。3、監(jiān)測體溫、血象的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。4、加強(qiáng)深靜脈置管護(hù)理，妥善固定，做好帶管宣教。5、觀察靜脈留置針周圍皮膚情況，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。6、做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰護(hù)理、尿管的護(hù)理等，嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)行各項操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免一切感染機(jī)會。護(hù)理措施五、并發(fā)癥的護(hù)理1、腎衰竭：嚴(yán)格記錄24小時尿量，如少尿、無尿、等，適當(dāng)控制輸液速度。監(jiān)測實驗室檢查結(jié)果，觀察高鉀血癥體征，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡體征。2、黃疸：觀察黃疸的變化，大小便顏色變化，做好皮膚護(hù)理，用溫水擦洗皮膚，使用止癢藥，勤換內(nèi)衣，避免抓傷、感染。3、出血：術(shù)后準(zhǔn)確估計出血量及觀察出血性狀、惡露的色、量等。采集血標(biāo)本及時送檢。輸血或采血穿刺部位按壓時間要長，防止皮下出血。4、低血糖：監(jiān)測血糖變化，床邊備食物，及時對癥處理。5、肝衰竭：出現(xiàn)肝昏迷癥狀及時匯報醫(yī)生。保持大便通暢，以利于氨的排除。禁高蛋白質(zhì)飲食，禁堿性溶液灌腸。護(hù)理措施六、飲食護(hù)理

營養(yǎng)狀態(tài)是改善其預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。胃腸功能恢復(fù)后給予低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，須富含營養(yǎng)素。禁止高脂肪及高蛋白質(zhì)飲食，保證足夠熱量，降低血氨。合并胸腹水時予低鈉飲食。低血糖患者