困難氣道的處理

困難氣道的處理內(nèi)蒙古醫(yī)科大附屬醫(yī)院韓志強(qiáng)ASA困難氣道的定義定義具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管遇到了困難，或兼而有之困難氣道的定義一、面罩通氣困難

1麻醉前Spo2>90%的病人，如無(wú)人幫助，用純氧和面罩正壓通氣不能維持SPO2>90%

2在面罩正壓通氣過(guò)程中，如無(wú)人幫助，不能防止和糾正通氣不足。氣管插管困難受過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上方獲成功；或用直接喉鏡操作進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作時(shí)間超過(guò)10min方獲成功。氣道管理的重要性30%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起，包括（但不限于）死亡，腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開(kāi)，氣道損傷以及牙齒損傷等。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件引起的。氣管插管困難的預(yù)測(cè)張口度頦甲間距Mallampatis試驗(yàn)Cormack分級(jí)頸椎活動(dòng)度、脊髓損傷與否及平面是否飽胃

氣管插管困難的預(yù)測(cè)

張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm

甲頦間距頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離

>6.5cm

不會(huì)發(fā)生插管困難

6.0~6.5cm

插管會(huì)有困難

<6.0cm

不能經(jīng)喉鏡插管甲頦間距測(cè)量方法

Cormack

分級(jí)

用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí)聲門(mén)完全顯露Ⅱ級(jí)聲門(mén)部分顯露，見(jiàn)后聯(lián)合Ⅲ級(jí)顯露會(huì)厭或其頂，不見(jiàn)聲門(mén)Ⅳ級(jí)聲門(mén)和會(huì)厭均不能顯露

Mallampatis試驗(yàn)病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類(lèi)見(jiàn)軟腭、咽門(mén)弓和懸雍垂Ⅱ類(lèi)見(jiàn)軟腭和咽門(mén)弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類(lèi)僅見(jiàn)軟腭Ⅳ類(lèi)未見(jiàn)軟腭

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見(jiàn)軟腭可見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭不見(jiàn)軟腭咽門(mén)弓咽門(mén)弓不見(jiàn)咽門(mén)弓不見(jiàn)咽門(mén)弓懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂Mallampatis試驗(yàn)喉鏡顯露分級(jí)急癥/非急癥氣道非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無(wú)困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開(kāi)、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。困難氣管插管的原因原因機(jī)制病種1頭后仰受限各種軸線不能重疊頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頜胸疤痕攣縮2張口受限各種軸線不能重疊顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，口周疤痕3小頜畸形舌相對(duì)過(guò)大、喉頭考上Pierrerobin綜合癥，小頜畸形4上呼吸道腫物呼吸道變小口腔腫瘤喉頭腫瘤5其他后腭裂，肥胖，巨舌癥巨大甲狀腺腫巨大甲狀腺腫壓迫氣管巨大甲狀腺腫壓迫氣管巨大甲狀腺腫56歲，男性，156cm,90kg,不能平臥，口唇發(fā)紺，慢誘導(dǎo)保留呼吸，纖支鏡，不能通過(guò)，怎么辦？門(mén)齒松動(dòng)困難氣道處理指南的內(nèi)容ⅠⅠ氣道評(píng)估

Ⅱ氣道檢查

Ⅲ其他評(píng)估

Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備

Ⅴ困難氣道患者的氣管插管策略

Ⅵ困難氣道患者的拔管策略

Ⅶ困難氣道處理后的事項(xiàng)Ⅰ氣道評(píng)估病史：床旁病史詢問(wèn)：有無(wú)困難氣道病史？舊病歷回顧：既往史分析：有無(wú)先天性、獲得性疾病或者創(chuàng)傷史，可能造成面罩通氣或氣管插管困難？麻醉記錄分析：有無(wú)有關(guān)困難氣道的描述？Ⅱ氣道檢查術(shù)前氣道檢查有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道。根據(jù)各項(xiàng)氣道檢查的結(jié)果，制定氣道分級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)?，F(xiàn)有的氣道等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估困難氣道的敏感性和特異性各異。目前，尚無(wú)任何評(píng)分系統(tǒng)得到ASA困難氣道處理任務(wù)組的Fail-safe（十分保險(xiǎn)）認(rèn)證。Ⅱ術(shù)前氣道檢查的內(nèi)容（ASA推薦）

檢查項(xiàng)目1上切牙長(zhǎng)度2頜正常閉合時(shí)上下切牙的位置關(guān)系3下頜前伸時(shí)上下切牙位置關(guān)系4張口時(shí)上下切牙間距（開(kāi)口度）5懸雍垂可見(jiàn)度（舌咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)）

6上腭形狀7下頜活動(dòng)度和下頜間隙8甲-頦間距9頸長(zhǎng)10頸寬11頭頸活動(dòng)度

異常發(fā)現(xiàn)相對(duì)較長(zhǎng)上切牙突出患者無(wú)法將下切牙突出于上切牙小于3cm患者坐位，張口伸舌時(shí)無(wú)法看到懸雍垂弓形弧度過(guò)大或過(guò)于狹窄下頜強(qiáng)直、僵硬，下頜間隙有腫塊小于三橫指頸過(guò)短頸過(guò)寬患者屈頸時(shí)頦部不能觸及胸部，或無(wú)法伸頸Ⅲ其他評(píng)估ASA推薦：

對(duì)于病史可疑或氣道檢查異常的患者，可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，如影像學(xué)和直接喉鏡檢查以幫助評(píng)估患者存在困難氣道的可能性。Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車(chē)或便攜式工具箱。ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn)。2.確保至少有一名助手。3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。4.在整個(gè)氣道處理過(guò)程中（包括拔管后），必須盡一切可能保證患者通氣滿意和氧供充分。Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備困難氣道處理推車(chē)或便攜式困難氣道處理工具箱內(nèi)的設(shè)備：1常用喉鏡包括各種型號(hào)及不同式樣的喉鏡片（包括纖維喉鏡）2各型號(hào)的氣管導(dǎo)管3氣管插管輔助工具（包括：插管芯、通氣導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器、光索、插管鉗等）4各種型號(hào)的喉罩（包括經(jīng)典LMA、插管型LMA和LMA-ProsealTM喉罩）5光導(dǎo)纖維支氣管鏡6逆行引導(dǎo)氣管插管器具7至少具備一種裝置用于無(wú)創(chuàng)緊急通氣，如經(jīng)氣管?chē)娚渫庋b置、空心噴射通氣管芯、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管8有創(chuàng)急癥氣道通氣器械（如環(huán)甲膜切開(kāi)）9呼出CO2監(jiān)測(cè)裝置Ⅳ困難氣道處理的前期準(zhǔn)備纖支鏡視頻I:\韓志強(qiáng)纖支鏡視頻.mp4

光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見(jiàn)清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過(guò)聲門(mén)電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡頸前光斑帝式喉鏡

喉罩引導(dǎo)法先置入3

號(hào)或4

號(hào)喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時(shí)經(jīng)通氣管置入

ID6.0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%ABCD處理流程對(duì)于每個(gè)需要麻醉的病人，至少在實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對(duì)是否存在困難氣道進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類(lèi)，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對(duì)待。

1.已預(yù)料的困難氣道對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書(shū)上簽字。確保至少有一個(gè)對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參予。視頻喉鏡朗杰牌LJ-92便攜式彩色視頻喉鏡的組成主機(jī)部分臺(tái)車(chē)臺(tái)面臺(tái)車(chē)底座主機(jī)部分臺(tái)車(chē)臺(tái)面臺(tái)車(chē)底座喉鏡獨(dú)特流線型手柄，人體工程學(xué)設(shè)計(jì)，插入順暢、舒適。雙規(guī)格喉鏡設(shè)計(jì)，針對(duì)成人、兒童。朗杰牌LJ-92便攜式彩色視頻喉鏡產(chǎn)品特點(diǎn)高清大屏幕液晶顯示器，視野寬闊、無(wú)視覺(jué)盲區(qū)、咽喉結(jié)構(gòu)整體放大顯露。朗杰牌LJ-92便攜式彩色視頻喉鏡產(chǎn)品特點(diǎn)處理流程3)麻醉前確定建立首選方案和至少一個(gè)備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。

4)在氣道處理開(kāi)始前充分面罩吸氧。5)盡量選擇清醒道變成急癥氣道。6)在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。

7)能看到聲門(mén)的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。采用清醒氣管插管的理由1.清醒患者能較好地維持自然呼吸道的通暢。2.清醒患者能夠維持足夠的肌肉張力，使上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)相互獨(dú)立，便于識(shí)別，如舌根、會(huì)厭、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉誘導(dǎo)后患者的喉向前移位，可使喉鏡顯露和氣管插管更加困難。4.麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)緊急情況的心理負(fù)擔(dān)輕。清醒氣管插管的要點(diǎn)1.清醒氣管插管不等于對(duì)患者不進(jìn)行任何處理。2.清醒氣管插管成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行滿意的氣道局部麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。清醒氣管插管的要點(diǎn)3.滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案應(yīng)能：使患者維持滿意的自主呼吸和對(duì)言語(yǔ)指令做出正確反應(yīng)，可提供滿意的氣管插管條件，使患者遺忘氣管插管操作過(guò)程。4.目前較為常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案是逐步追加應(yīng)用小劑量芬太尼并聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定，主要優(yōu)點(diǎn)是可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。

通過(guò)引導(dǎo)芯拔管困難氣道拔管的策略1權(quán)衡：清醒后拔管與意識(shí)恢復(fù)前拔管2評(píng)估：拔管后可影響患者通氣的臨床因素3準(zhǔn)備：拔管后通氣困難的緊急處理4考慮：拔管后需要快速再次氣管插管的引導(dǎo)設(shè)備

困難氣道的原因已解除

如果經(jīng)手術(shù)治療困難