海南幼兒園開設(shè)托班申請表、健康檢查表、評價報告、評價表

———附件：1.《海南省幼兒園托班開設(shè)登記材料清單》2.《海南省幼兒園開設(shè)托班申請表》3.《海南省幼兒園托班注銷申請表》4.《海南省幼兒園托班備案申請書》5.《海南省幼兒園托班備案承諾書》6.《海南省幼兒園托班工作人員健康檢查表》7.《海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價報告》8.《海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價表》9.《海南省幼兒園辦托備案材料名詞解釋》10.《海南省幼兒園托班備案表》11.《海南省幼兒園托班備案回執(zhí)》12.《海南省幼兒園托班基本條件告知書》13.《海南省幼兒園托班開設(shè)及備案管理辦法（試行）》起草說明附件1海南省幼兒園托班開設(shè)登記材料清單1.填寫《海南省幼兒園托班備案表》（一式兩份）并向縣級以上衛(wèi)生健康部門和教育部門同時備案。2.《海南省幼兒園托班備案申請書》和《海南省幼兒園托班備案承諾書》。3.營業(yè)執(zhí)照或其他法人登記證書。4.幼兒園場地證明。5.幼兒園工作人員專業(yè)資格證明及健康合格證明并填寫《海南省幼兒園托班工作人員健康檢查表》。6.評價為“合格”的《海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價報告》及《海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價表》或取得由縣級以上衛(wèi)生健康部門頒發(fā)的《衛(wèi)生保健合格證》。7.消防安全檢查合格證明。8.《食品經(jīng)營許可證》等。

附件2海南省幼兒園開設(shè)托班申請表幼兒園名稱（蓋章）辦學許可證編號統(tǒng)一社會信用代碼所在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）園所性質(zhì)（盈利性、非盈利性）地址開辦時間當年年檢結(jié)果園舍性質(zhì)國有￡，集體￡，租賃￡，自有￡，其他￡教職工情況現(xiàn)有教職工人，其中專任教師人收費標準保教費：元/生·月伙食費：元/生·月場所情況占地面積㎡，建筑面積㎡，戶外活動面積㎡，擬設(shè)置托班活動室面積㎡。法人代表園長姓名電話證照齊全有效幼兒園場地證明￡法人登記證書￡食品經(jīng)營許可證￡法定代表人有效身份證件￡海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價報告或衛(wèi)生保健合格證￡辦學許可證￡消防驗收合格證明材料￡從業(yè)人員專業(yè)資格證明和健康合格證明￡核定規(guī)模個班，人擬開設(shè)托班規(guī)模個班，人實際規(guī)模共班，人。其中：小班：個班，人；中班：個班，人；大班：個班，人。擬定托班收費元/人·月托班保教人員配備共人，其中：專任教師：人；保育員：人。★近三年無通報批評、無違反辦園行為等相關(guān)記錄。是￡，否￡★依法依規(guī)辦園。是￡，否￡★申報之日起前三年內(nèi)未發(fā)生安全責任事故、師德師風事件。是￡，否￡★按規(guī)定進行收費公示，無亂收費行為。是￡，否￡（開辦不足三年的園所自開辦之日起開始計算）辦園情況說明（由幼兒園對照申報條件簡述）聯(lián)合審查組意見經(jīng)確認，該幼兒園現(xiàn)有富余場地可供開設(shè)托班。經(jīng)審查，該幼兒園符合衛(wèi)生評價標準等相關(guān)要求，該幼兒園可開設(shè)2—3歲幼兒托班。（教育部門蓋章）年月日（衛(wèi)生健康部門蓋章）年月日備注：本表一式四份，幼兒園、衛(wèi)生健康部門、教育部門、法人證書登記機關(guān)各存一份。

附件3海南省幼兒園托班注銷申請表單位名稱（填寫申請單位名稱）社會統(tǒng)一信用代碼業(yè)務(wù)主管單位（業(yè)務(wù)主管單位名稱）法定代表人成立時間（年月日）注銷時間注銷原因完成章程規(guī)定的宗旨/自行解散/*****（其它原因）民非履行內(nèi)部程序**年**月**日經(jīng)第*屆*次理事會表決通過。（非民非企業(yè)可留空白）本人承諾所提交的所有申請材料合法、真實、準確、有效、完整，不存在弄虛作假，否則將依法承擔責任。單位法定代表人簽字：（簽字）單位蓋章：年月日業(yè)務(wù)主管單位審查意見（印章）經(jīng)辦人：年月日（續(xù)下表，請以A4紙正反兩面打?。┑怯洐C關(guān)審批受理意見審核批準不填承辦人：負責人：年月日不填年月日不填年月日姓名工作單位職務(wù)在清算組織職務(wù)清算結(jié)論（清算組織負責人簽字）對外無債權(quán)債務(wù)，剩余資產(chǎn)XXXX元，已按照業(yè)務(wù)主管單位的要求（按法律法規(guī)規(guī)定）處理XX（簽字）收繳證書、印章、財務(wù)憑證記錄：不填年月日注銷稅務(wù)登記、銀行賬戶記錄:不填年月日注銷登記公告記錄：不填年月日1.“注銷時間”不填。2.“業(yè)務(wù)主管單位簽署意見”：加蓋單位公章；經(jīng)辦人簽字，并注明時間。3.清算組織是在業(yè)務(wù)主管單位及其他有關(guān)單位（一般指會計師事務(wù)所）的指導下組成的，應(yīng)不低于3人，負責完成清算工作。4.“收繳證書、印章、財務(wù)憑證記錄”“注銷組織機構(gòu)代碼、稅務(wù)登記、銀行賬戶記錄”“注銷登記公告記錄”不需要填寫。5.一式一份，A4紙正反面打印。

附件4海南省幼兒園托班備案申請書衛(wèi)生健康部門：經(jīng)（登記機關(guān)名稱）批準，(幼兒園名稱)托班已于年月日依法登記成立，現(xiàn)向你委申請備案。本幼兒園托班備案信息如下：幼兒園名稱：幼兒園地址：登記機關(guān)：統(tǒng)一社會信用代碼：幼兒園托班負責人姓名：幼兒園托班負責人身份證件號碼：幼兒園托班性質(zhì)：□營利性□非營利性服務(wù)范圍：□全日托□半日托□計時托服務(wù)場所性質(zhì)：□自有□租賃□其他幼兒園建筑面積：室內(nèi)使用面積：室外活動場地面積：收托規(guī)模：人編班類型：□乳兒班□托小班□托大班□混齡班聯(lián)系人：聯(lián)系方式：請予以備案。備案單位：（章）年月日附件5海南省幼兒園托班備案承諾書本單位承諾如實填報備案信息，并將按照相關(guān)規(guī)范要求，及時、準確報送后續(xù)重大事項變更信息。承諾已了解幼兒園托班管理相關(guān)法律法規(guī)和標準規(guī)范，承諾開展的服務(wù)符合《海南省幼兒園托班基本條件告知書》要求。承諾按照誠實信用、安全健康、科學規(guī)范、兒童優(yōu)先的原則和相關(guān)標準及規(guī)定，開展2—3歲嬰幼兒托育服務(wù)，不以幼兒園托班的名義從事虐待傷害嬰幼兒、無不正當?shù)姆绞交蜿P(guān)聯(lián)交易等違法行為損害嬰幼兒及其監(jiān)護人合法權(quán)益和公平競爭市場秩序的行為。承諾主動接受并配合衛(wèi)生健康部門和其他有關(guān)部門的指導、監(jiān)督和管理。承諾不屬實，或者違反上述承諾的，依法承擔相應(yīng)法律責任。備案單位：（章）幼兒園托班負責人簽字：年月日（續(xù)下表）編號：海南省幼兒園托班備案書幼兒園名稱_______________________舉辦者_______________________填表日期_______________________填表須知一、本表所填內(nèi)容必須真實，可使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，亦可打印。打印使用五號字、宋體、A4紙打印，簽名之處應(yīng)由本人用黑色鋼筆或簽字筆填寫。二、所有欄目只填寫涉及2—3歲部分（托班）的情況。三、“幼兒園托班概況”一欄中，“幼兒園性質(zhì)”以及“服務(wù)類型”欄目，在相應(yīng)選項后打“√”，若幾種類型都有涉及，則都打“√”；如同時舉辦2種類型，則“班級數(shù)”及“嬰幼兒人數(shù)/班”兩項填寫時用括號備注并標出其類型。四、“法定代表人、幼兒園托班負責人”一欄填寫幼兒園的法定代表人、幼兒園托班負責人的基本情況。五、“場地情況”一欄中，“房屋性質(zhì)”在相應(yīng)選項后打“√”“安全狀況”“采光狀況”“通風條件”分“好、中、差”填寫，防暑保暖設(shè)備、報警監(jiān)控設(shè)備、安全防護設(shè)備按“有、無”填寫。六、“申請與備案”一欄中，舉辦單位申報意見應(yīng)寫明“申請備案”，縣級以上衛(wèi)生健康部門意見應(yīng)寫明“經(jīng)核準，同意備案”或“經(jīng)核準，不予備案”。七、申報時應(yīng)填寫本表格一式兩份，一份由申請人（申請幼兒園）留存，一份由備案的縣級以上衛(wèi)生健康部門存檔。一、幼兒園托班概況幼兒園名稱電話幼兒園地址郵編舉辦者名稱幼兒園性質(zhì)營利性（）非營利性（）開辦日期服務(wù)類型全日托（）半日托（）計時托（）班級類型乳兒班（）托小班（）托大班（）混齡班（）托班班級數(shù)嬰幼兒數(shù)/班2-3歲嬰幼兒總數(shù)二、法定代表人、幼兒園托班負責人基本情況法定代表人姓名性別出生年月政治面貌學歷身份證號家庭住址電話手機幼兒園托班負責人姓名性別出生年月政治面貌學歷身份證號家庭住址電話手機三、工作人員花名冊姓名性別出生年月專業(yè)學歷參加工作時間持有資格證書職務(wù)專兼職四、場地情況房屋性質(zhì)國有（）集體（）自有（）租賃（）其他_______園舍活動室午睡室盥洗室多功能室衛(wèi)生保健室辦公室間㎡／間安全狀況采光狀況通風條件防暑保暖設(shè)備報警監(jiān)控設(shè)備安全防護設(shè)備活動室人均面積五、申請與備案備案人簽字蓋章本幼兒園（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章）簽字：年月日縣級以上衛(wèi)生健康部門意見備案機關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日（續(xù)下表）材料真實性承諾書縣級以上衛(wèi)生健康部門：本人/我單位鄭重承諾：在此次辦理幼兒園托班備案手續(xù)中，所提交的申請材料內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處，愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。特此聲明個人簽名/單位名稱（蓋章）：年月日

附件6海南省幼兒園托班工作人員健康檢查表姓名性別年齡婚否編號照片單位崗位民族既往史1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道傳染?。?.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認簽字：身份證號體格檢查血壓心肺肝脾皮膚五官其他化驗檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）滴蟲淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他胸片檢查其他檢查檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）備注：1.滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項目。2.胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。3.凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發(fā)健康合格證。填表說明：海南省幼兒園托班工作人員健康檢查表為工作人員上崗前和定期健康檢查使用。1.基本情況編號：根據(jù)工作需要排序編號；單位：填寫所在任職單位的全稱；崗位：按所在實際崗位填寫，如園（所）長、教師、保育員、炊事人員、保健人員等；身份證號：如實填寫受檢者身份證號；照片：受檢者本人近期照片貼于右上角。2.既往史：在對應(yīng)的疾病上劃“√”；“其他”欄中填寫未注明的疾??；既往史經(jīng)受檢者確認后簽字。3.體格檢查血壓：填寫檢查實測數(shù)值，單位為mmHg；皮膚：未見異常填寫（-），異常填寫陽性體征；五官：未見異常填寫（-），異常填寫陽性體征；心肺：聽診未見異常填寫（-），異常填寫陽性體征；肝脾：填寫肝脾觸診情況，未觸及填寫（-），觸及肋下肝脾，按厘米填寫；其他：填寫表格上未列入的其他陽性體征。4.輔助檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、梅毒螺旋體：填寫實際血清檢測數(shù)值；滴蟲、淋球菌、外陰陰道假絲酵母菌：按照陰道分泌物實際檢測結(jié)果填寫“（-）”或“（+）”；胸片檢查：上崗前必須檢查，上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀時檢查，未見異常填寫“（-）”，異常填寫陽性體征；其他：根據(jù)需要填寫相關(guān)輔助檢查結(jié)果；將所有輔助檢查報告及復查報告單貼附于幼兒園托班工作人員健康檢查表背面。5.檢查結(jié)果：注明檢查中發(fā)現(xiàn)的疾病或陽性體征，如未見異常填寫（-）。6.醫(yī)生意見：根據(jù)檢查結(jié)果，符合上崗條件者，填寫“體檢合格”及日期；發(fā)現(xiàn)不符合上崗條件者填寫“體檢不合格”，并及時離崗診斷治療。7.醫(yī)生簽名：由主檢醫(yī)生簽字，并填寫日期。8.檢查單位：加蓋檢查單位體檢專用章。

附件7海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價報告幼兒園（托兒所）：根據(jù)你園（所）申請，按照《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范》的衛(wèi)生評價基本要求。我單位組織專家于年月日對你園（所）招生前的衛(wèi)生保健狀況進行評價。評價結(jié)果：1．合格2．不合格評價意見：評價單位（簽章）：評價人員：（此報告一式兩份，一份交申請單位，一份由評價單位留存。）

附件8海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價表評價內(nèi)容分值評價標準評價方法得分備注環(huán)境衛(wèi)生20分園（所）內(nèi)建筑物、戶外場地、綠化用地及雜物堆放場地等總體布局合理，有明確功能分區(qū)（2分）室外活動場地地面應(yīng)平整、防滑，無障礙，無尖銳突出物（2分）活動器材安全性符合國家相關(guān)規(guī)定（1分）未種植有毒、帶刺的植物（1分）查看現(xiàn)場室內(nèi)環(huán)境的甲醛、苯及苯系物等檢測結(jié)果符合國家要求（4分）查驗檢測報告室內(nèi)空氣清新、光線明亮（2分）有防蚊蠅等有害昆蟲的設(shè)施（2分）查看現(xiàn)場每個班級有獨立的廁所和盥洗室（2分）每班廁所內(nèi)有污水池，盥洗室內(nèi)有洗滌池（2分）盥洗室內(nèi)有流動水洗手裝置（必達項目）盥洗室內(nèi)水龍頭數(shù)量和間距設(shè)置合理（2分）查看現(xiàn)場個人衛(wèi)生15分保證兒童每日1巾1杯專用，寄宿制兒童每人有專用洗漱用品（必達項目）查看現(xiàn)場每班有專用水杯架，標識清楚有飲水設(shè)施（4分）每班有專用毛巾架，標識清楚，毛巾間距合理（3分）有專用水杯、毛巾消毒設(shè)施（4分）兒童有安全、衛(wèi)生、獨自使用的床位和被褥（4分）食堂衛(wèi)生10分食堂獲得《餐飲服務(wù)許可證》（必達項目）查驗證件園（所）內(nèi)應(yīng)設(shè)置區(qū)域性的餐飲具集中清洗消毒間，消毒后有保潔存放設(shè)施（4分）配有食物留樣專用冰箱，有專人管理（3分）查看現(xiàn)場炊事人員與兒童配備比例：提供每日三餐一點的幼兒園托班應(yīng)達1:50，提供每日一餐二點或二餐一點的1:80（3分）查看資料保健室或衛(wèi)生室設(shè)置20分設(shè)立保健室或衛(wèi)生室（必達項目）衛(wèi)生室需有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（必達項目）查看現(xiàn)場查驗證件保健室面積不少于12平方米（2分）查看現(xiàn)場保健室設(shè)有兒童觀察床（2分）配備桌椅、藥品柜、資料柜（3分）有流動水或代用流動水的設(shè)施（2分）配備兒童體重秤、身高計（供2歲以上兒童使用）、國際標準視力表或標準對數(shù)視力表燈箱、體圍測量軟尺等設(shè)備（4分）配備消毒壓舌板、體溫計、手電筒等晨檢用品（3分）有消毒劑（2分）配備紫外線消毒燈或其他空氣消毒裝置（2分）衛(wèi)生保健人員配備15分配備符合國家規(guī)定的衛(wèi)生保健人員（必達項目）查看資料衛(wèi)生保健工作的第一責任人是幼兒園托班的法定代表人或負責人（5分）按照收托150名兒童設(shè)1名專職衛(wèi)生保健人員的比例配備（收托150名以下兒童的可配備兼職衛(wèi)生保健人員）（5分）衛(wèi)生保健人員上崗前接受培訓并考核合格（5分）工作人員健康檢查10分幼兒園托班工作人員上崗前經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行健康檢查，并取得《托幼機構(gòu)工作人員健康合格證》。炊事人員取得《食品從業(yè)人員健康證》（10分）查看證件衛(wèi)生保健制度10分建立10項衛(wèi)生保健制度，并符合實際情況，具有可操作性一日生活制度（1分）膳食管理制度（1分）體格鍛煉制度（1分）衛(wèi)生與消毒制度（1分）入園（所）及定期健康檢查制度（1分）傳染病預防與控制制度（1分）常見疾病預防與管理制度（1分）傷害預防制度（1分）健康教育制度（1分）衛(wèi)生保健信息收集制度（1分）查看資料備注：1.幼兒園托班總分達到80分以上，并且“必達項目”全部通過，才可評價為“合格”。2.若幼兒園托班不提供兒童膳食，則不予評價食堂衛(wèi)生、工作人員健康檢查和衛(wèi)生保健制度的相應(yīng)部分。幼兒園托班分數(shù)達到剩余項目總分的80%以上，并且“必達項目”全部通過，才可評價為“合格”。3.如果評價結(jié)果為“不合格”，幼兒園托班應(yīng)當根據(jù)評價報告給予的整改意見和指導，整改后可重新申請衛(wèi)生評價。

附件9海南省幼兒園辦托備案材料名詞解釋一、營業(yè)執(zhí)照或其他法人登記證書。二、幼兒園托班場地證明。自有場所的，應(yīng)當提供房屋產(chǎn)權(quán)證明；租賃場所的，應(yīng)當提供出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證明以及具有法律效力的租賃協(xié)議，租賃期不少于3年（租賃期以租賃協(xié)議約定的起止時間計算）；幼兒園托班場地原則上符合《托兒所、幼兒園建筑設(shè)計規(guī)范JGJ39—2016（2019年版）》要求。三、幼兒園托班工作人員專業(yè)資格證明及健康合格證明。幼兒園托班負責人應(yīng)當具有大專以上學歷、有從事兒童保育、衛(wèi)生健康等相關(guān)管理工作1年以上經(jīng)歷，且經(jīng)托育服務(wù)機構(gòu)負責人崗位培訓合格。保育人員應(yīng)當具有嬰幼兒照護經(jīng)驗或相關(guān)專業(yè)背景，受過嬰幼兒保育相關(guān)培訓和心理健康知識培訓；衛(wèi)生保健人員應(yīng)當經(jīng)過婦幼保健機構(gòu)組織的衛(wèi)生保健專業(yè)知識培訓合格；安保人員必須持有經(jīng)公安機關(guān)培訓考核合格后核發(fā)的《保安員證》，并由獲得公安機關(guān)《保安服務(wù)許可證》的保安公司派駐。幼兒園托班工作人員上崗前必須經(jīng)二級以上醫(yī)療機構(gòu)進行健康檢查，取得《海南省托兒所、幼兒園工作人員健康證明書》后方可上崗。四、評價為“合格”的《海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價表》和《海南省幼兒園托班衛(wèi)生評價報告》或取得由縣級以上衛(wèi)生健康部門頒發(fā)的《衛(wèi)生保健合格證》。五、消防驗收及備案證明消防安全合格證明。幼兒園托班應(yīng)按《國家衛(wèi)生健康部門辦公廳應(yīng)急管理部辦公廳關(guān)于印發(fā)托育機構(gòu)消防安全指南（試行）的通知》（國衛(wèi)辦人口函〔2022〕21號）進行建設(shè)和管理。幼兒園在前期已獲得消防驗收或備案憑證的工程（住建部門或消防部門出具），且申請人僅對場所實施簡單修繕，未改變建筑使用性質(zhì)及功能、安全疏散、消防設(shè)施設(shè)置等條件的，可不再申請進行消防驗收或備案抽查。六、《食品經(jīng)營許可證》應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康部門等三部委印發(fā)的《學校食品安全與營養(yǎng)健康管理規(guī)定》（第45號令）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。提供餐飲服務(wù)的，應(yīng)當提交《食品經(jīng)營許可證》；自行加工膳食的，應(yīng)提交縣級及以上行政審批部門頒發(fā)的《食品經(jīng)營許可證》，廚房使用面積宜0.4m2/人，且不應(yīng)小于12m2；委托第三方加工膳食的，應(yīng)當提供委托供餐協(xié)議書（或合同）以及第三方的《營業(yè)執(zhí)照》和主體業(yè)態(tài)為“集體用餐配送”的《食品經(jīng)營許可證》。幼兒園托班應(yīng)當對供餐單位提供的食品隨機進行外觀查驗和必要檢驗，并在供餐合同（或協(xié)議）中明確約定不合格食品的處理方式。幼兒園托班應(yīng)當建立分餐管理制度，設(shè)置安全的、衛(wèi)生的分餐區(qū)域，配備清洗、消毒、留樣等設(shè)備。七、法律法規(guī)規(guī)定的其他相關(guān)材料。

附件10海南省幼兒園托班備案表一、幼兒園概況幼兒園名稱電話幼兒園地址郵編舉辦者名稱舉辦者性質(zhì)社會組織（）個人（）其他_______（請注明）開辦日期托班舉辦類型全日制（）半日制（）乳兒班（6-12個月）班數(shù)人數(shù)托小班（12-24個月）班數(shù)人數(shù)托大班（24-36個月）班數(shù)人數(shù)混編班（18-36個月）班數(shù)人數(shù)二、法定代表人、園長基本情況法定代表人姓名性別身份證號政治面貌學歷電話家庭住址手機園長姓名性別身份證號政治面貌學歷電話家庭住址手機托班業(yè)務(wù)管理人員姓名性別身份證號政治面貌學歷電話家庭住址手機從教年限資格證書三、場地情況房屋性質(zhì)國有（）集體（）自有（）租賃（）其他_______托班場地情況活動室午睡室盥洗室人均面積間㎡／間四、申請與備案舉辦者意見舉辦者（蓋章）：園長（簽章）：年月日縣級以上教育部門意見