危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的預(yù)防研究

背景定義相關(guān)因素預(yù)防護(hù)理結(jié)論第一頁，共27頁。背景根據(jù)多項(xiàng)臨床研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)在EN住院成人患者中腹瀉的發(fā)病率在5％到70％【2-6】腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時間，而且禁食時間越久，腸內(nèi)粘膜萎縮增加，引起吸收不良,導(dǎo)致腹瀉【7-8】

[2]DialS,AlrasadiK,ManoukianC,HuangA,MenziesD.RiskofClostridiumdifficilediarrheaamonghospitalinpatientsprescribedprotonpumpinhibitors:cohortandcase-controlstudies.CanMedAssocJ2004;171:33-8[3]KyneL,SougioultzisS,McFarlandLV,KellyCP.Underlyingdiseaseseverityasamajorriskfactorfornosocomialclostridiumdifficilediarrhea.InfectControlHospEpidemiol2002;23:653-9[4]KyneL,HamelMB,PolavaramR,KellyCP.HealthcarecostsandmortalityassociatedwithnosocomialdiarrheaduetoClostridiumdifficile.ClinInfectDis2002;34:346-353[5]McFarlandLV.Epidemiologyofinfectiousandiatrogenicnosocomialdiarrheainacohortofgeneralmedicinepatients.AmJInfectControl1995;23:295-305[6]Pancorbo-HidalgoPL,Garcia-FernandezFP,Ramirez-PerezC.Complicationsassociatedwithenteralnutritionbynasogastrictubeinaninternalmedicineunit.JClinNurs2001;10:482-90[7]BlissDZ,GuenterPA,SettleRG.Definingandreportingdiarrheaintube-fedpatients-whatamess!AmJClinlNutr1992;55:753-9[8]BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommendedguidelinesforthetreatmentofcancertreatment-induceddiarrhea[J].ClinOncol22:2918-2926第二頁，共27頁。腹瀉定義由于某種原因?qū)е履c蠕動過快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致大便次數(shù)超過3次/d，糞便量大于200ml/d，水分超過糞便量的85%

【1】【1】潘國宗,曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1994:255.

第三頁，共27頁。腹瀉的評估Hart等按照估計的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的計分法：對24小時之內(nèi)每次糞便評分的值相加，總分≥12分即存在腹瀉。

估計容量（ml)形態(tài)

＜200 200-250＞250成形 1 2 3半固體 3 6 9液體樣 5 10 15Hart腹瀉計分法

第四頁，共27頁。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用EN2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解【9】【9】張思源，陳婷苑。臨床胃腸內(nèi)營養(yǎng)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:111第五頁，共27頁。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的原因【10】1.營養(yǎng)液膳食纖維不足2.營養(yǎng)液污染3.營養(yǎng)液輸入過量4.營養(yǎng)液的滲透壓過高5.碳水化合物吸收不良6.患者乳糖不耐受第六頁，共27頁。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的原因【10】7.脂肪吸收不良8.胃排空過快9.營養(yǎng)液溫度過低10.輸注方式不正確11.患者低蛋白血癥、低氧血癥、輸液過多導(dǎo)致的腸粘膜水腫12.偽膜性腸炎[10]李彥平，吳愛須，張麗莉.胃腸道術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)問題分析及措施[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(1):42–43第七頁，共27頁?？蓺w納為五大因素

喂養(yǎng)技術(shù)因素營養(yǎng)液相關(guān)因素低蛋白血癥藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷第八頁，共27頁?？蓺w納為五大因素

喂養(yǎng)技術(shù)因素低蛋白血癥營養(yǎng)液相關(guān)因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷第九頁，共27頁。預(yù)防腹瀉的推薦意見1、進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則（A）2、在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作,做到現(xiàn)用現(xiàn)配（C）3、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度37℃左右（B）4、腸內(nèi)營養(yǎng)時，采取經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式（B）第十頁，共27頁。可歸納為五大因素

喂養(yǎng)技術(shù)因素

低蛋白血癥營養(yǎng)液相關(guān)因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷第十一頁，共27頁。低蛋白血癥

血漿白蛋白低于35g/L即為低蛋白血癥，患者血漿滲透壓降低，腸粘膜水腫，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉腹瀉的發(fā)生率還與血漿白蛋白減少的緩急有顯著關(guān)系慢性者腹瀉發(fā)生率35.1%，急性者為9.9%可給予氨基酸或短肽為氮源的要素膳，易于被小腸吸收，如維沃、愛倫多、百普力、百普素也可暫時給予腸外營養(yǎng)，輸注外源性白蛋白制劑，血漿白蛋白達(dá)正常后再行腸內(nèi)營養(yǎng)

第十二頁，共27頁?？蓺w納為五大因素

喂養(yǎng)技術(shù)因素低蛋白血癥

營養(yǎng)液相關(guān)因素藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷第十三頁，共27頁。營養(yǎng)液相關(guān)因素小腸黏膜缺乏乳糖酶，食入含乳糖的奶或奶制品，發(fā)生腹瀉，推薦乳糖不耐受的患者，給予無乳糖配方（A）纖維可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀，推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，降低腹瀉發(fā)生（A）高滲透壓腸道正常滲透壓大約為300mosm/L，高于400mosm/L可能產(chǎn)生滲透性腹瀉第十四頁，共27頁。常用營養(yǎng)制劑滲透壓：百普力440能全力250康全力225瑞代320瑞素250第十五頁，共27頁?？蓺w納為五大因素

喂養(yǎng)技術(shù)因素低蛋白血癥

營養(yǎng)液相關(guān)因素

藥物治療相關(guān)因素腸功能損傷第十六頁，共27頁。藥物不良反應(yīng)抗生素其它藥物第十七頁，共27頁?？股赜绊懜蓴_、破壞腸道生態(tài)屏障使致病菌得以在腸道定植菌群失調(diào)使對藥物敏感的厭氧菌減少、消失耐藥菌大量增殖造成二重感染第十八頁，共27頁。其他藥物抑酸藥：H2受體阻斷藥（西米替丁），質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑），可使胃內(nèi)PH升高；細(xì)菌繁殖，胃腸細(xì)菌易位，發(fā)生腸源性感染，細(xì)菌增殖導(dǎo)致吸收不良，從而加重腹瀉硫糖鋁：含有山梨醇，可以導(dǎo)致滲透性腹瀉鉀制劑：與營養(yǎng)液混合時，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象第十九頁，共27頁。對于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調(diào)整用藥，大便培養(yǎng)陽性者選擇有效的抗生素，培養(yǎng)陰性者可用止瀉藥。酸奶中的活性乳酸桿菌可使抗生素引起的腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象重新獲得平衡，因此對預(yù)防和治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉有臨床價值【11】推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（A）【11】徐金枝.酸奶的功與宜忌[J].家庭中醫(yī)藥，2007,3（3）：73第二十頁，共27頁?？蓺w納為五大因素

喂養(yǎng)技術(shù)因素低蛋白血癥

營養(yǎng)液相關(guān)因素藥物治療因素

腸功能損傷第二十一頁，共27頁。腸道功能受損

創(chuàng)傷休克時，腸道局部血流量較全身血流量變化更顯著，從而使腸粘膜缺血、缺氧及再灌注損傷尤為嚴(yán)重，使得早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性降低【12】使用短肽類配方有利于吸收，特別給予谷氨酰胺可以減少腸壁通透性，預(yù)防細(xì)菌易位、腹瀉【12】魏娜，王春梅.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的危險因素研究[J].護(hù)理研究，2008,9（22）：2359.第二十二頁，共27頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時間,為護(hù)理重點(diǎn)時段，護(hù)士每4小時用聽診器監(jiān)聽腸鳴音如果腸鳴音過度活躍或胃腸均無蠕動者，即刻通知醫(yī)生,可暫停輸注營養(yǎng)液1～2h,觀察有無腹瀉發(fā)生觀察指標(biāo)腸鳴音觀察第二十三頁，共27頁。大便的觀察

開始EN后每一次大便都使用大便分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估觀察指標(biāo)第二十四頁，共27頁。大便分級參考標(biāo)準(zhǔn)性狀<100g(ml)100-200g>200g硬,成形質(zhì)地堅(jiān)硬形狀固定形狀類似香蕉,雪茄或大理石

ABC軟,成形基本成形形似花生醬DEF松軟,不成形沒有固定形狀很容易攤開形似米粥GHI液體樣