醫(yī)學(xué)課件貧血概述2

貧血概述項(xiàng)目數(shù)值單位正常參考值白細(xì)胞總數(shù)（WBC）淋巴細(xì)胞數(shù)（LYM）中性粒細(xì)胞數(shù)（NEU）單核細(xì)胞數(shù)嗜酸細(xì)胞數(shù)嗜堿細(xì)胞數(shù)淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)嗜堿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）血紅蛋白測(cè)定（HB）紅細(xì)胞比積測(cè)定（HCT）平均紅細(xì)胞體積（MCV）平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）紅細(xì)胞分布寬度-SD紅細(xì)胞分布寬度-CV血小板計(jì)數(shù)（PLT）血小板比積（PCT）平均血小板容積（MPV）血小板分布寬度（PDW）5.131.293.610.210.010.0125.170.44.10.20.24.761500.43491.231.534648.114.41521.59.610.5G/LG/LG/LG/LG/LG/L％％％％％T/Lg/LL/Lflpgg/L％G/Lml/LflGSD3.6～9.7G/L1.0～3.3G/L2.0～7.0G/L0.12～0.80G/L0.05～0.3G/L0.0～0.1G/L18.7～47％50～70％3～8％0.5～5％0～1％4.0～5.5T/L120～160g/L0.4～0.5L/L82～95fl27～34pg320～360g/L11～15％100～300G/L1.08～2.72ml/L7.4～12.5fl15.5～18.1GSD血紅蛋白紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

低于同性別、同年齡、同地區(qū)正常值下限

貧血是一綜合征,不是一種疾病貧血的定義常以Hb濃度來(lái)表示。影響貧血的原因很多如海平面、生理和疾病的影響等（妊娠、低蛋白血癥、心衰、失血和脫水等均可影響Hb濃度）定義我國(guó)：成男：Hb<120g/L

成女：Hb<110g/L

孕婦：Hb<100g/L

為貧血WHO：成男：Hb<130g/L

成女：Hb<120g/L

孕婦：Hb<110g/L<6y：Hb<110g/L6-14y：Hb<120g/L

為貧血分類(lèi)一、按貧血進(jìn)展速度分：急性與慢性二、按紅細(xì)胞形態(tài)分：類(lèi)型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常見(jiàn)疾病大細(xì)胞性貧血>100>32>35巨幼貧，MDS等正細(xì)胞性貧血80~10028~3232~35AA、溶貧、急性失血小細(xì)胞低色素<80<28<32IDA、鐵粒貧、海洋性貧血急性失血性貧血and慢性失血性貧血？1.急性失血期間或剛失血后最初幾小時(shí)內(nèi)，由于血容量和細(xì)胞數(shù)成比例的丟失，血管收縮，故RBC，HgB和HCT可無(wú)明顯下降，有時(shí)反升高。2.出血后2~5小時(shí)，WBC可上升至10~30×109/L,以NE增加為主，伴有休克和組織缺氧者WBC增髙更顯著；PLT在出血期間可減少，但停止出血15分鐘后PLT即會(huì)迅速增髙，甚至達(dá)1000x109/L。WBC和PLT一般在出血后3-5天恢復(fù)正常。血紅蛋白上升較緩慢，大約需6~8周恢復(fù)正常。WBC居高不下則可能是持續(xù)出血或出血進(jìn)人體腔或并發(fā)感染。

1）小細(xì)胞低色素性貧血,首選鐵代謝的檢驗(yàn)項(xiàng)目：①鐵缺乏，IDA的可能性大。②如為高鐵血癥，應(yīng)做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓鐵染色，如細(xì)胞外鐵、細(xì)胞內(nèi)鐵增高，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞超過(guò)10%-15%，為鐵粒幼細(xì)胞性貧血。細(xì)胞外鐵：骨髓小粒巨噬細(xì)胞中的鐵(Fe3+)。

細(xì)胞內(nèi)鐵：存在于中幼紅、晚幼紅、成熟RBC中的鐵(Fe3+)。

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：幼R(shí)BC細(xì)胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色顆粒在6顆以上，圍繞核周1/2以上。

鐵粒RBC：成熟RBC中出現(xiàn)鐵顆粒。Hb中的鐵99%為Fe2+，1%為Fe3+。

細(xì)胞外鐵++++環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞鐵粒幼細(xì)胞性貧血-骨髓象（鐵染色）2.正常細(xì)胞性貧血,首選RET檢查：①RET增高，結(jié)合病史、RBC形態(tài)、膽紅素代謝等檢查結(jié)果，多為急性失血性貧血或HA。②RET正?；驕p低：應(yīng)做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和（或）骨髓活檢：骨髓象大致正常，可見(jiàn)于繼發(fā)性貧血如腎病性貧血、內(nèi)分泌異常性貧血；骨髓象異?？煞秩N情況：a增生低下：AA；b骨髓浸潤(rùn)：癌轉(zhuǎn)移、白血病、骨纖；c病態(tài)造血：MDS。Ret3）大細(xì)胞性貧血，首選RET檢查：①RET明顯增高，見(jiàn)于急性失血性貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血治療后。②RET輕度增加或減低，應(yīng)進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：a巨幼細(xì)胞造血，見(jiàn)于MgA；b紅系細(xì)胞有類(lèi)巨幼樣變，并有粒系和巨核系異常增生及病態(tài)造血，見(jiàn)于M6、MDS；c大致正常：部分甲低、肝病性貧血等。三、按血紅蛋白濃度分：

輕度—＞90g/L

中度—60~90g/L

重度—30~59g/L

極重度—＜30g/L四、按骨髓紅系增生情況分為增生性貧血：除再生障礙性貧血以外的貧血增生不良性貧血：再生障礙性貧血。分類(lèi)（一）紅細(xì)胞生成減少

1、造血干祖細(xì)胞異常（1）再生障礙性貧血（2）純紅再障（3）先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血：顯性遺傳、隱性遺傳。（4）造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。?/p>

MDS、血液腫瘤五、按發(fā)病機(jī)制或（和）病因分類(lèi)（1）骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損:骨髓壞死、骨髓纖維化，髓外腫瘤骨轉(zhuǎn)移，骨髓炎（2）淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)

T細(xì)胞功能亢進(jìn)→AAB細(xì)胞功能亢進(jìn)→免疫相關(guān)性全血細(xì)胞↓（3）造血調(diào)節(jié)因子水平異常：腎功能不全、垂體或甲狀腺功能低下、肝病等可致EPO不足致貧血，腫瘤性疾病或病毒感染會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生較多的TNF、IFN、炎癥因子等造血調(diào)控因子致貧血。（4）造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)：PNH、AA2、造血調(diào)節(jié)異常3、造血原料不足或利用障礙

（1）葉酸、維生素B12缺乏或利用障礙：巨幼貧

（2）缺鐵或鐵利用障礙：IDA（二）紅細(xì)胞破壞過(guò)多：溶貧（三）失血性貧血：急性慢性

分類(lèi)臨床表現(xiàn)與貧血的程度、貧血時(shí)血容量下降程度、發(fā)生貧血的速度及血液、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)對(duì)貧血的代償和耐受能力和發(fā)生貧血的病因等均有關(guān)最早出現(xiàn)的癥狀：頭暈、乏力、困倦最常見(jiàn)、最突出的體征：面色蒼白其他：心悸、氣促、頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、注意力不集中、食欲下降，惡心、便秘、蛋白尿、月經(jīng)失調(diào)等。癥狀的輕重取決于:1）貧血的速度2）貧血的程度3）機(jī)體的代償能力一、神經(jīng)系統(tǒng)：主要是由貧血時(shí)導(dǎo)致腦缺氧所致如頭昏、頭痛、耳鳴、失眠、多夢(mèng)、記憶減退、注意力不集中等。小兒貧血時(shí)可哭鬧不安、躁動(dòng)甚至影響智力發(fā)育。嚴(yán)重貧血有低熱二、皮膚粘膜：主要是蒼白，皮膚粘膜粗糙缺乏光澤。溶貧時(shí)皮膚粘膜還有黃染。臨床表現(xiàn)三、呼吸系統(tǒng)：機(jī)體處于低氧及高二氧化碳狀態(tài)，刺激呼吸中樞引起呼吸加快。貧血時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)合成較多的2，3-DPG，降低血紅蛋白對(duì)氧的親和力，使氧解離曲線(xiàn)右移，組織獲得更多的氧。故輕度貧血無(wú)明顯表現(xiàn)，僅活動(dòng)后引起呼吸加快加深，貧血愈重，活動(dòng)愈大，癥狀愈明顯。重度貧血時(shí)，即使平靜狀態(tài)也可能有氣短甚至端坐呼吸。臨床表現(xiàn)四、循環(huán)系統(tǒng)：失血性貧血時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)是對(duì)低血容量的反應(yīng)。非失血性貧血主要是對(duì)組織缺氧的反應(yīng)。輕度貧血一般無(wú)明顯表現(xiàn)，僅活動(dòng)后引起心悸、心率加快。貧血愈重，活動(dòng)量愈大，癥狀愈明顯。長(zhǎng)期較嚴(yán)重貧血，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病，此時(shí)還可有心律失常和心功能不全等癥狀。臨床表現(xiàn)五、消化系統(tǒng)：主要是貧血本身影響消化系統(tǒng)，致其功能甚至結(jié)構(gòu)改變，引起消化功能減低、消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)、食欲減低、大便規(guī)律和性狀的改變等此外，IDA可引起吞咽異物感，異嗜癥；巨幼貧引起舌炎，舌萎縮等。慢性溶血并膽結(jié)石等。臨床表現(xiàn)六、泌尿生殖系統(tǒng)：貧血時(shí)腎血管收縮和缺氧可導(dǎo)致腎功能變化。急性血管內(nèi)溶血時(shí)FHB上升，嚴(yán)重時(shí)可堵塞腎小管，引起少尿、無(wú)尿、急性腎衰；TTP、MM因微血栓形成或大量異常輕鏈破壞腎單位，急性失血性貧血致腎血流量減少等均可致腎衰。長(zhǎng)期貧血還影響男性睪酮的分泌，減弱男性特征；影響女性激素的分泌致月經(jīng)異常。七、內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期貧血缺氧會(huì)影響甲狀腺、腎上腺、胰腺的功能；急性大出血所致希思綜合征。八、免疫系統(tǒng)：貧血會(huì)引起免疫系統(tǒng)改變，使免疫力下降包括細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能下降。臨床表現(xiàn)診斷血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞

血涂片、骨髓涂片/病理貧血病因相關(guān)檢查最為重要很多時(shí)候是必不可少的最基本的

診斷

（一）方法包括：

1、確定貧血

2、貧血類(lèi)型

3、貧血的原因

（二）步驟：

1、病史：現(xiàn)病史貧血發(fā)生的時(shí)間、速度、程度、并發(fā)癥及可能的誘因和干預(yù)治療的反應(yīng)等。既往史、家庭史、營(yíng)養(yǎng)史和月經(jīng)生育史、危險(xiǎn)因素、暴露史。

2、全面體檢：非重重要

特別注意①T，P，R；②有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，特殊面容，端坐呼吸，步態(tài)不穩(wěn)等；③皮膚、黏膜有無(wú)蒼白、黃疸、潰瘍和瘀點(diǎn)或瘀斑；毛發(fā)有無(wú)干燥、舌乳頭有無(wú)萎縮、匙狀甲、下肢有無(wú)凹陷性水腫等；④淋巴結(jié)、肝脾有無(wú)腫大；⑤心臟有無(wú)擴(kuò)大，雜音等；⑥有無(wú)神經(jīng)反射感覺(jué)障礙等。有助于了解：貧血對(duì)各系統(tǒng)的影響；貧血的原因及鑒別診斷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液檢查：可確定有無(wú)貧血、貧血的程度、貧血是否伴白細(xì)胞或血小板的變化。Hb、RBC、Ht、RC、RBC參數(shù)（MCV，MCH、MCHC）、BP、WBC等，外周血涂片（RBC、WBC、BP數(shù)量或形態(tài)改變，有否瘧原蟲(chóng)和異常細(xì)胞等。血涂片檢查：正常外周血涂片球形紅細(xì)胞地中海貧血—靶形紅細(xì)胞微血管病形溶血形貧血，紅細(xì)胞盔形，紅細(xì)胞碎片等紅細(xì)胞串錢(qián)狀排列遺傳性橢圓形紅細(xì)胞性貧血口形紅細(xì)胞性貧血鐮刀細(xì)胞性貧血正常成人骨髓病理組織學(xué)檢查AA患者骨髓病理組織學(xué)檢查（二）骨髓檢查：

包括涂片和活檢。涂片分類(lèi)可反映骨髓細(xì)胞增生程度，細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化。活檢反映骨髓造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)學(xué)改變。骨髓檢查對(duì)診斷極為重要。有些更有診斷價(jià)值（三）貧血發(fā)病機(jī)制檢查：

IDA的鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病檢查；巨幼貧的血清葉酸和B12水平測(cè)定及導(dǎo)致其缺乏的原發(fā)病檢查；溶貧的紅細(xì)胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體及PNH克隆檢查等。

骨髓造血功能衰竭性貧血的造血細(xì)胞質(zhì)異常，T細(xì)胞調(diào)控，B細(xì)胞調(diào)控的檢查。

造血系統(tǒng)腫瘤性疾病和其它系統(tǒng)繼發(fā)貧血的原發(fā)病檢查。貧血發(fā)病機(jī)制檢查紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干/祖細(xì)胞量和/或質(zhì)的異常：再障、純紅再障、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病造血調(diào)節(jié)異常：骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損：骨髓壞死、骨髓纖維化、髓外腫瘤轉(zhuǎn)移、感染或非感染性骨髓炎淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)：AA、自身免疫性疾病、自免溶貧造血調(diào)節(jié)因子水平異常：腎功能不全、垂體/或甲狀腺功能低下、肝?。‥PO低下）；腫瘤性疾病、慢性貧血（TNF、IFN、炎性因子負(fù)調(diào)控）造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)：MDS、AA造血原料不足或利用障礙：缺鐵和鐵利用障礙性貧血、葉酸、維生素B12缺乏或利用障礙性貧血紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血紅細(xì)胞自身異常：膜異常、酶異常、珠蛋白異常、血紅素異常紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境異常：免疫性、血管性失血性貧血治療一、對(duì)癥治療：（一）輸血要掌握指征：

慢性重度貧血患者、老