醫(yī)學(xué)課件腺病毒肺炎

腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)長沙縣婦幼保健院王芾腺病毒肺炎是腺病毒（ADV）感染所致的肺炎ADV是1953年Rowe等從手術(shù)切除的兒童扁桃腺樣組織的細(xì)胞培養(yǎng)液中首次發(fā)現(xiàn)1954年Hilleman等從美國新兵患急性呼吸道疾病的咽喉洗液中分離到ADV，證實(shí)其與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)上世紀(jì)五、六十年代我國北方地區(qū)出現(xiàn)較大規(guī)模的ADV肺炎流行，病情嚴(yán)重，死亡率高，七十年代后期發(fā)病率下降我國南方地區(qū)發(fā)病率不高，相關(guān)報告也較少概述認(rèn)識不足ADV顆粒為20面體對稱結(jié)構(gòu)，直徑70～90nm，無包膜，由衣殼、核心蛋白和DNA組成，線狀雙鏈DNA全基因組大小約為32～36kb，衣殼有252個殼粒，20面體12個頂角殼粒稱五鄰體（penton），五鄰體上各有一條長度為10～30nm纖突（fiber），其末端膨大呈球狀，其余240個殼粒為六鄰體（hexon），六鄰體、五鄰體構(gòu)成ADV的主要抗原病毒學(xué)HADV屬ADV科、哺乳動物ADV屬，根據(jù)不同的免疫學(xué)、生物和生化特征分為A～G7個亞屬迄今為止，已發(fā)現(xiàn)90種型別，其中的1～51型是根據(jù)血清中和試驗(yàn)確定的血清型，而52～90型是根據(jù)全基因序列生物信息學(xué)分析確定的基因型病毒學(xué)不同型別的ADV有不同的組織嗜性，引起的疾病種類不一（主要有結(jié)膜炎、咽炎、膀胱炎、胃腸炎、肝炎、支氣管炎、肺炎、腦炎等），同一型別也可引起多種疾病與呼吸系統(tǒng)疾病密切相關(guān)的主要型別有B組（3，7，11，14，16，21），C組（1，2，5，6）及E組（4）型別與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，3、7型是兒童重癥ADV肺炎的常見型別病毒學(xué)ADV對理化因素抵抗力較強(qiáng)，對酸和溫度耐受范圍較大，對胃酸以及膽汁具有抵抗力，對脂溶劑及胰酶等不敏感，在干燥環(huán)境下保持傳染性可達(dá)數(shù)周時間因其無包膜，故對多種消毒劑具有抵抗力85%～95%酒精2分鐘、次氯酸鈉溶液10分鐘、紫外線照射30分鐘、56℃30分鐘可使其失去活性病毒學(xué)文獻(xiàn)報道ADV肺炎約占兒童肺炎的4%～10%，占成人呼吸道感染的1%～7%，在嬰兒重癥肺炎的病原中ADV感染占32.2%，而且死亡率高，14%～60%的可遺留不同程度的肺部后遺癥流行病學(xué)傳染源：患者和隱性感染或攜帶者（ADV在患者鼻咽分泌物中可持續(xù)排毒5～10天，1、2型可長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，潛伏期末至急性期傳染性最強(qiáng)）傳播途徑：經(jīng)空氣飛沫傳播是呼吸系統(tǒng)感染的主要傳播方式，亦可通過手、污染的物品傳播；直接黏膜接觸、糞-口途徑是結(jié)膜炎、胃腸炎的主要傳播方式流行病學(xué)易感人群：作為常見機(jī)會性感染病原體，人群普遍易感，感染后可獲得對同型病毒的免疫力，常常發(fā)生在6個月至5歲的兒童、老年人，以及免疫缺陷或功能低下的人群擁擠的環(huán)境和較低的社會經(jīng)濟(jì)條件增加ADV感染的風(fēng)險，不良的衛(wèi)生習(xí)慣更易引起流行托兒所、學(xué)校、醫(yī)院、部隊(duì)時有爆發(fā)流行病學(xué)流行特征：世界各地都有發(fā)生，四季均可發(fā)?。徊煌牡赜?、人群和年份引起呼吸道感染暴發(fā)或流行的ADV的型別可能不同，也可能出現(xiàn)新的型別，呈現(xiàn)復(fù)雜、多變的分子流行病學(xué)特征流行病學(xué)臨床上最常見的血清型是C組的1、2、5型，以及B組的3型和7型；分子流行病學(xué)監(jiān)測顯示：美國2004年～2006年3型34.6%，2型24.3%，1型17.7%，7型3%；韓國1991年～2007年3型37.7%，7型23.9%；我國的北京、重慶均以3、7型為主，蘇州是3型，廣州是4型同一血清型內(nèi)，幾個基因型平行傳播，主要基因型隨時間變化而改變，且地理分布上也有差異流行病學(xué)上世紀(jì)五、六十年代我國北方地區(qū)出現(xiàn)較大規(guī)模的ADV肺炎流行，七十年代后期發(fā)病率下降；南方地區(qū)發(fā)病率不高因型別多，易重組變異；近年來各地有散在暴發(fā)的報告流行病學(xué)有研究顯示，ADV流行時間較長(2～3年)，而其他呼吸道病毒流行僅持續(xù)數(shù)月全年均可見，不同地區(qū)流行季節(jié)存在差異我國北方地區(qū)ADV引起的呼吸系統(tǒng)疾病好發(fā)于冬春季湖南地區(qū)（單中心）夏初多見流行病學(xué)ADV對機(jī)體的致病作用，有病毒的直接損傷和機(jī)體的免疫病理反應(yīng)兩個方面，常因型別、機(jī)體免疫狀態(tài)不同而產(chǎn)生輕重不一的表現(xiàn)ADV吸附于呼吸道黏膜纖毛上皮細(xì)胞，纖突（fiber）的球部與靶細(xì)胞受體結(jié)合、啟動內(nèi)吞，在宿主細(xì)胞核內(nèi)增殖成熟后，短時間內(nèi)釋放大量子代病毒造成細(xì)胞破壞而死亡，同時，招募炎癥細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致組織器官的損傷發(fā)病機(jī)制和病理改變ADV在支氣管和肺泡上皮細(xì)胞以及支氣管黏液腺上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，造成氣管與支氣管上皮等組織的損傷，黏膜明顯充血、水腫，管腔內(nèi)有大量壞死物和分泌物，炎癥浸潤從支氣管、細(xì)支氣管沿間質(zhì)擴(kuò)展，可引起間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為呼吸道管壁、小葉間隔、肺泡壁等間質(zhì)充血水腫、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)由漿液、纖維蛋白、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞組成的炎性滲出物發(fā)病機(jī)制和病理改變病變進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)壞死性支氣管炎和壞死性支氣管肺炎的改變，廣泛壞死脫落的支氣管上皮和滲出物造成支氣管的堵塞，加上肺組織的炎性病變及壞死，嚴(yán)重影響了肺的通氣和換氣功能同時，產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子可導(dǎo)致膿毒癥、甚至多器官功能衰竭侵犯呼吸系統(tǒng)的ADV可從局部經(jīng)血流感染全身各組織臟器發(fā)病機(jī)制和病理改變潛伏期2～21天，平均3～8天（時間長短與型別及感染的途徑相關(guān)）起病多急驟，先有上感樣癥狀高熱（39℃以上），熱型不一，可持續(xù)2～3

周面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，呼吸困難，發(fā)紺腹瀉，嘔吐，腹脹，消化道出血驚厥，昏迷臨床表現(xiàn)肺部啰音（出現(xiàn)較遲，多在發(fā)熱3～7天后）肺實(shí)變體征肝腫大心率快、心音低鈍其他（皮疹，結(jié)膜炎，扁桃體分泌物，腦膜刺激征等）臨床表現(xiàn)血常規(guī)C反應(yīng)蛋白降鈣素原血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、凝血功能、血清鐵蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查病原體：觀察形態(tài)（電鏡），分離培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)，無早期診斷價值）病原體成分：抗原（有早期診斷價值），核酸（有早期診斷價值），其他生物標(biāo)記物機(jī)體反應(yīng)物：抗體（回顧性診斷，無早期診斷價值）實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查—標(biāo)本采集（最好在發(fā)病后1周內(nèi)收集）口咽拭子，鼻咽拭子，鼻咽抽吸物痰或誘導(dǎo)痰，肺泡灌洗液，氣管抽吸物，肺組織血液腦脊液尿液呼出氣活體標(biāo)本等實(shí)驗(yàn)室檢查較肺部啰音出現(xiàn)早（強(qiáng)調(diào)早期攝片）大小不等的片狀陰影或融合成大片、甚至大葉病灶吸收較慢（需數(shù)周～數(shù)月）胸部X線改變起病急驟高熱持續(xù)時間長中毒癥狀重肺部啰音出現(xiàn)較晚肺部X線改變較肺部體征出現(xiàn)早易出現(xiàn)多器官功能障礙抗生素治療無效臨床特點(diǎn)膿毒癥，膿毒性休克，多器官功能障礙，中毒性腦病，腦炎，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸功能衰竭，心肌炎，心功能衰竭，胸腔積液，氣胸，縱隔氣腫，中毒性腸麻痹，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血，腎功能衰竭，中毒性肝炎，繼發(fā)性粒細(xì)胞減少或缺乏，噬血細(xì)胞綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血，血栓癥，滲漏綜合征，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，繼發(fā)細(xì)菌感染等并發(fā)癥

持續(xù)高熱不退、癥狀惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿樣身體其他部位有化膿灶出現(xiàn)膿胸外周血白細(xì)胞明顯升高、核左移胸部X線檢査見病變增多或發(fā)現(xiàn)新的病灶繼發(fā)細(xì)菌感染對抗生素?zé)o反應(yīng)的持續(xù)、難以控制的高熱，且熱程長中毒癥狀重，面色蒼白，精神萎靡或煩躁、食欲差等肝臟明顯腫大極期外周血白細(xì)胞和/或血紅蛋白和/或血小板迅速下降肺部影像改變由早期斑片狀影迅速融合成大片影纖支鏡鏡下有粘膜糜爛、剝脫改變出現(xiàn)呼吸功能不全等多器官功能受損表現(xiàn)重癥病例的特點(diǎn)—般治療抗病毒治療（西多福韋）對癥支持治療氧療與呼吸支持、抗炎癥因子治療、抗凝治療、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血液凈化、纖支鏡肺泡灌洗、體外膜肺等，其中部分治療的時機(jī)、劑量、效果有待進(jìn)一步評價防止和治療并發(fā)癥治療隔離呼吸道隔離（未必有效）與患者接觸前后認(rèn)真洗手，但是肥皂水無法完全去除病毒，60%乙醇洗手液可減少ADV的滴度；使用一次性手套；注意不要揉眼睛，也不要用紙巾搽拭醫(yī)學(xué)隔離觀