醫(yī)學(xué)課件腦小血管病

腦小血管病腦小血管病〔cerebralsmallvesseldisease,CSVD)解剖學(xué)定義：是指所有累及顱內(nèi)小血管的疾病，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈〔直徑40-400μm〕、毛細(xì)血管和小靜脈疾病。但目前臨床廣泛使用的狹義定義認(rèn)為CSVD是指腦小動(dòng)脈及微動(dòng)脈血管病。英國(guó)一項(xiàng)以一般人群為根底的前瞻性研究顯示，65歲以上老年人中約2/3存在CSVD。腦小血管分布示意圖腦小血管病〔cerebralsmallvesseldisease,CSVD)概述：腦小血管功能：1、血液運(yùn)輸：管壁的病變、血管的迂曲以及數(shù)量的變化會(huì)導(dǎo)致血供障礙2、腦血流量調(diào)節(jié)：小動(dòng)脈舒縮—腦血供儲(chǔ)藏能力的根底3、血腦屏障：腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞與小血管嚴(yán)密連接構(gòu)成了血腦屏障的核心部位4、細(xì)胞間液生成及回流：細(xì)胞間液及可溶性物質(zhì)的增加最終導(dǎo)致腦組織損傷，白質(zhì)疏松及血管周圍間隙擴(kuò)大。腦小血管病〔cerebralsmallvesseldisease,CSVD)概述：隨著我國(guó)人口老齡化的加速和腦血管疾病危險(xiǎn)因素的高發(fā)，CSVD日益增多。同時(shí)，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)廣泛被應(yīng)用，使得大量的CSVD被識(shí)別和發(fā)現(xiàn)。流行病學(xué)顯示：腔隙性梗死占缺血性卒中的42.5%；小動(dòng)脈閉塞型腦梗占17.2%；白質(zhì)病變及微出血非常多見(jiàn)。標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏腦小血管病〔cerebralsmallvesseldisease,CSVD)CSVD很多表現(xiàn)為亞臨床病變，其引起的卒中在急性期的臨床病癥較其他類型表現(xiàn)輕，所以容易被患者及醫(yī)務(wù)工作者無(wú)視。但是越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究說(shuō)明，CSVD是導(dǎo)致頭暈、血管性認(rèn)知障礙和癡呆、老年抑郁癥、步態(tài)異常、帕金森樣病癥、排尿障礙等的重要因素，可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此并不能完全將其視為良性過(guò)程。影像學(xué)檢查手段的開展為診斷CSVD提供了重要依據(jù)，主要包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大和微出血。這些表現(xiàn)可同時(shí)存在亦可單獨(dú)存在，它們雖然不是CSVD唯一特有表現(xiàn)，但高度提示CSVD。是老年人常見(jiàn)的腦小血管病，病理特征為進(jìn)展性淀粉樣蛋白-p(Ap)沉積在腦微小血管及毛細(xì)血管的血管壁上。是老年人常見(jiàn)的腦小血管病，病理特征為進(jìn)展性淀粉樣蛋白-p(Ap)沉積在腦微小血管及毛細(xì)血管的血管壁上。WML隨著時(shí)間的推移而加重，故對(duì)整體疾病的影響很重要，是造成進(jìn)展性認(rèn)知功能障礙的主要原因。VRS與年齡明顯相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，血管周圍間隙增多，直徑增大(>2mm)，提示VRS擴(kuò)大可能是腦老化的表現(xiàn)。VRS充滿組織間液，而不是腦脊液VRS充滿組織間液，而不是腦脊液CMB是由腦內(nèi)微小血管病變所致、以微量出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)損害。小動(dòng)脈硬化：微粥樣硬化斑、玻璃樣變性、纖維素樣壞死、微動(dòng)脈瘤、節(jié)段性構(gòu)造紊亂等病理改變常見(jiàn)。頭脹、昏沉不清、失眠、疲乏等病癥并非CSVD的特征表現(xiàn)；〔OSCP〕分類統(tǒng)計(jì)，LI占整個(gè)腦卒中的1/4以上。腦淀粉樣血管病〔cerebralamyloidangiopathy,CAA〕1、腔隙性腦梗死〔LI〕腦小血管病的病理機(jī)制與大血管或心源性腦梗死不同，因此治療干預(yù)手段可能有所不同。白質(zhì)病變及微出血非常多見(jiàn)。腦葉出血:隨著患者年齡遞增，CAA在自發(fā)性腦葉出血病因中的比例遞增。CSVD造成的皮質(zhì)下型血管性認(rèn)知障礙〔s-VCI〕，是最常見(jiàn)且具同質(zhì)性的VCI亞型。腦小血管病〔cerebralsmallvesseldisease,CSVD)認(rèn)知功能障礙和癡呆：CAA與認(rèn)知功能障礙顯著相關(guān)，且與特定的認(rèn)知領(lǐng)域功能低下相關(guān)，尤其是感知速度和情景記憶。小的穿支動(dòng)脈閉塞引起的一種腦梗死臨床亞型。炎癥或免疫介導(dǎo)的小血管病表現(xiàn)為Wegener、多種風(fēng)濕病、血管炎；腔隙性腦梗死腦白質(zhì)病變微出血擴(kuò)大的血管周圍間隙腦小血管病的病理血管的病理改變：小動(dòng)脈硬化：微粥樣硬化斑、玻璃樣變性、纖維素樣壞死、微動(dòng)脈瘤、節(jié)段性構(gòu)造紊亂等病理改變常見(jiàn)。同時(shí)可見(jiàn)腦深部白質(zhì)出血、微血管迂曲、毛細(xì)血管密度減少等。腦淀粉樣血管病〔CAA〕：遺傳性小血管?。喝鏑ADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry等；炎癥或免疫介導(dǎo)的小血管病表現(xiàn)為Wegener、多種風(fēng)濕病、血管炎；靜脈膠原病，表現(xiàn)為小靜脈增厚、閉塞；其他小血管病，如放射后血管病。腦小血管病的病理腦組織的病理改變：腔隙：常為多個(gè)病灶，多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)、腦橋、額葉等腦白質(zhì)病變微出血血管周圍腔隙擴(kuò)大腦淀粉樣血管病〔cerebralamyloidangiopathy,CAA〕CAA是指一組大腦皮質(zhì)和軟腦膜小血管壁出現(xiàn)淀粉樣沉積物的疾病，一般不累及皮質(zhì)下區(qū)域和腦外的血管。老年人一種獨(dú)立的腦血管病。是老年人常見(jiàn)的腦小血管病，病理特征為進(jìn)展性淀粉樣蛋白-p(Ap)沉積在腦微小血管及毛細(xì)血管的血管壁上。腦淀粉樣血管病的成因在分類上有散發(fā)型和少見(jiàn)的家族型。腦淀粉樣血管病的臨床表現(xiàn)CAA可以完全無(wú)病癥，特別是80歲以上的老年人。目前認(rèn)識(shí)的CAA特征臨床表現(xiàn)至少有：腦葉出血:隨著患者年齡遞增，CAA在自發(fā)性腦葉出血病因中的比例遞增。認(rèn)知功能障礙和癡呆：CAA與認(rèn)知功能障礙顯著相關(guān)，且與特定的認(rèn)知領(lǐng)域功能低下相關(guān)，尤其是感知速度和情景記憶。CSVD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)1、腔隙性腦梗死〔LI〕小的穿支動(dòng)脈閉塞引起的一種腦梗死臨床亞型。影像學(xué)表現(xiàn)為直徑＜1.5cm的腔隙灶。臨床表現(xiàn)為各種腔隙綜合征：21型〔OSCP〕分類統(tǒng)計(jì)，LI占整個(gè)腦卒中的1/4以上。2．腦白質(zhì)病變(whitematterlesion,WML)：WML在CSVD中是很常見(jiàn)的，雙側(cè)腦室旁和半卵圓中心白質(zhì)內(nèi)對(duì)稱性CT低密度影或T2WI/FLAIR高信號(hào)表現(xiàn)。WML隨著時(shí)間的推移而加重，故對(duì)整體疾病的影響很重要，是造成進(jìn)展性認(rèn)知功能障礙的主要原因。WML的發(fā)生主要有兩種機(jī)制：1、慢性低灌注：PET、SPECT，白質(zhì)病變區(qū)域較正常表現(xiàn)的白質(zhì)區(qū)域CBF減少；2、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙：血腦屏障通透性增高，血漿蛋白成分滲漏進(jìn)入血管壁和周圍腦實(shí)質(zhì)。3、腦微出血(cerebralmicrobleeds，CMB)CMB是由腦內(nèi)微小血管病變所致、以微量出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)損害。影像學(xué)多為在梯度回波序列〔GRE-T2*WI〕或磁敏感加權(quán)成像〔SWI〕序列上直徑2～5mm的均勻一致的圓形低信號(hào)灶，周圍無(wú)水腫。CMB是由于年齡增長(zhǎng)、高血壓和血管淀粉樣變性等所致的血管壁病變的結(jié)果。數(shù)目越多，說(shuō)明CSVD病變?cè)絿?yán)重。CMB主要發(fā)生于皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)及丘腦、腦干、小腦。CMB為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型。慢性高血壓造成腦內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣變，易發(fā)生血管破裂導(dǎo)致CMB。CMB的發(fā)生率及數(shù)目與腔隙性腦堵塞有一定相關(guān)性。局限在腦葉的微出血與CAA相關(guān)。4、血管周圍間隙(perivascularspace，PVS)也稱Virchow-Robin腔〔VRS〕，是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖構(gòu)造，具有一定的生理和免疫功能VRS與軟腦膜下腔接續(xù)，但與蛛網(wǎng)膜下腔不直接相通。VRS充滿組織間液，而不是腦脊液MRI能夠顯示這一構(gòu)造，研究發(fā)現(xiàn)VRS的增多和擴(kuò)大與多種神經(jīng)疾病有著密切的關(guān)系。血管周圍間隙只有當(dāng)VRS擴(kuò)大到一定程度〔直徑>0.66mm〕后，MRI才能顯示。一般認(rèn)為，直徑<2mm的VRS屬正常解剖構(gòu)造，見(jiàn)于各個(gè)年齡組的安康人。VRS與年齡明顯相關(guān)，隨著年齡增長(zhǎng)，血管周圍間隙增多，直徑增大(>2mm)，提示VRS擴(kuò)大可能是腦老化的表現(xiàn)。VRS常見(jiàn)于前穿質(zhì)：擴(kuò)大的血管周圍間隙常分布于三個(gè)特征性的部位:Ⅰ型見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈經(jīng)前穿支進(jìn)入基底節(jié)處Ⅱ型分布于腦的穿通動(dòng)脈進(jìn)入大腦凸面并延伸至皮質(zhì)下白質(zhì)處Ⅲ型見(jiàn)于腦干其他較少見(jiàn)部位：丘腦、小腦、島葉、最外囊及海馬邊界光滑銳利，圓形、線形，與穿通動(dòng)脈的行徑相一致，在T1WI、T2WI和FLAIR與腦脊液信號(hào)是一樣。巨大的血管周圍間隙腦小血管病的臨床表現(xiàn)CSVD臨床表現(xiàn)相對(duì)均一，60%為隱匿起病，80%呈進(jìn)展病程。CSVD造成的皮質(zhì)下型血管性認(rèn)知障礙〔s-VCI〕，是最常見(jiàn)且具同質(zhì)性的VCI亞型。除認(rèn)知受損外，還表現(xiàn)有上運(yùn)動(dòng)單位受累、步態(tài)不穩(wěn)或易跌、尿失禁、假性延髓麻痹及帕金森病樣等軀體病癥，也較易伴發(fā)抑郁等情感障礙。CSVD是VCI的主要運(yùn)營(yíng)和干預(yù)對(duì)象。腦小血管病的臨床表現(xiàn)急性表現(xiàn)：臨床腔隙綜合征是腔梗最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙及癡呆的發(fā)生，病灶多位于丘腦或多發(fā)性腔梗。CAA導(dǎo)致的病癥性腦葉出血。研究發(fā)現(xiàn)，所謂的靜息性腔梗與認(rèn)知障礙密切相關(guān)腦白質(zhì)損害與卒中、認(rèn)知及情感障礙、癡呆、步態(tài)及小便困難等疾病密切相關(guān)，值得注意的是，腦白質(zhì)損害不會(huì)導(dǎo)致各認(rèn)知領(lǐng)域的全面損害，而是具有一定的選擇性，主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性緩慢、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙等。其機(jī)制可能與額葉皮層下聯(lián)絡(luò)纖維受損有關(guān)。CMB以及VRS也與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。認(rèn)知障礙隨小血管病的進(jìn)展而逐步加重。腦小血管病發(fā)病機(jī)制

腦小血管病的診斷應(yīng)將臨床表現(xiàn)與影像學(xué)相結(jié)合，MRI是影像檢查首選。CSVD導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，應(yīng)遵循VCI標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表。應(yīng)注意與其他疾病引起的認(rèn)知功能障礙鑒別，同時(shí)頭脹、昏沉不清、失眠、疲乏等病癥并非CSVD的特征表現(xiàn)；4種影像學(xué)表現(xiàn)并非CSVD特有，但多種同時(shí)存在可提高診斷特異性。神經(jīng)影像〔T2*/SWI〕：可顯示腦葉CMB、皮質(zhì)表淺鐵質(zhì)沉著、管周間隙擴(kuò)大。眼底檢查〔眼底鏡、眼底照相、眼底熒光血管造影〕：眼底點(diǎn)狀、斑塊狀出血、微動(dòng)脈瘤。治療腦小血管病的病理機(jī)制與大血管或心源性腦梗死不同，因此治療干預(yù)手段可能有所不同。但迄今為止，沒(méi)有一項(xiàng)已完成的臨床試驗(yàn)是針對(duì)腦小血管病的，臨床實(shí)踐中，