醫(yī)學(xué)課件老年肺炎3

第四章老年肺炎江漢大學(xué)附屬醫(yī)院楊明2024/9/10第一節(jié)老年肺炎的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素一、老年肺炎發(fā)病率高，病死率高老年肺炎定義ElderlyPneumonia肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可發(fā)生于任個(gè)體或群體老年肺炎特指＞60/65歲的個(gè)體或群體罹患肺實(shí)質(zhì)的炎性病變中國(guó)每年約有300萬(wàn)例肺炎發(fā)生每年有近15萬(wàn)人死于肺炎肺炎的病死率占各種死亡原因的第5位感染性疾病死亡原因的第1位>65歲老年人死亡病因中居首位中國(guó)老年肺炎發(fā)病率

>65歲(CAP)1.6%

>75歲(HAP)11。6%………………中國(guó)老年肺炎病死率

60-69歲2.7%

>75歲50～61%≥90歲66.6%60歲以上老年人口1.34億2024/9/101988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例老年肺炎的危險(xiǎn)因素老化改變存在慢性基礎(chǔ)疾病免疫受損，宿主防御機(jī)能減退腦血管意外、外傷性骨折而致殘-臥床不起衰老與癌癥集體居住病原體變遷昏迷胃食管反流—吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手術(shù)吸煙慢性疾病的終末期(終末肺炎)人群貧困化

危險(xiǎn)2024/9/10老年肺炎的特殊危險(xiǎn)因素－吸入老年肺炎多合并吸入因素60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險(xiǎn)因素

治療老年肺炎時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)存在著誤吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259吸入性肺炎定義（AspirationPneumonitis，AP）吸入下呼吸道AP胃內(nèi)容物返流上氣道定植菌吸入酸性物質(zhì)吸入動(dòng)物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化學(xué)性)肺炎神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、假性球麻痹、吞咽困難、癲癇發(fā)作長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素麻醉昏迷，氣管插管或氣管切開(kāi)影響喉功能、抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)，鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、酒精中毒，不適當(dāng)?shù)谋秋暪軕?yīng)用等傷殘、衰弱、腫瘤晚期、臨終前多種基礎(chǔ)疾病

誤吸15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高（一）吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素2024/9/10誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過(guò)程老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸誤吸2024/9/10（二）咳嗽和吞咽反射的評(píng)估床旁物理檢查

水吞咽試驗(yàn)、吞咽激發(fā)試驗(yàn)、枸櫞酸超聲霧化吸入試驗(yàn)、P物質(zhì)檢測(cè)透視下吞咽功能檢測(cè)纖維光導(dǎo)內(nèi)鏡2024/9/10第二節(jié)老年肺炎的臨床表現(xiàn)、

輔助檢查及評(píng)分量表2024/9/10

老年肺炎

臨床表現(xiàn)？

Q老年肺炎臨床表現(xiàn)2024/9/10老年肺炎多合并慢性基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性易出現(xiàn)多臟器功能損害一、老年肺炎的臨床表現(xiàn)2024/9/10老年人肺炎常見(jiàn)的基礎(chǔ)病-多病例組對(duì)照組P值OR值慢性支氣管炎2090.0193.75支氣管哮喘730.2202.33既往肺結(jié)核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75腦血管病980.7971.143惡性腫瘤590.1440.50齲齒或牙周疾病28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-921難以解釋的慢性基礎(chǔ)疾病的急性加重，掩蓋肺炎了癥狀與實(shí)變體征與中個(gè)青年迥異老年肺炎癥狀體征常常不典型

NS疾病癥狀加重

DM，血糖異常COPD癥狀加重心動(dòng)過(guò)速心衰癥狀加重在某些情況下，老年肺炎患者的唯一表現(xiàn)可能是：鐵銹色或磚紅色痰咳嗽畏冷、寒戰(zhàn)、稽留熱中青年大葉性肺炎-典型癥狀表現(xiàn)胸痛、呼吸困難

老年人中肺炎可以是潛在的發(fā)生，可以沒(méi)有寒戰(zhàn)、高熱、咳、痰feelcoldshakes

synochuscoughsputum

Chestpainanddyspnea

呼吸系統(tǒng)以外癥狀或基礎(chǔ)疾病加重高齡患者常以典型的老年病“五聯(lián)征”為突出表現(xiàn)

尿失禁精神恍惚不想活動(dòng)跌倒喪失生活能力15234老年肺炎-不典型表現(xiàn)Thereisnottypical’ssymptom中青年肺炎典型的“肺實(shí)變”體征病理性管狀呼吸音望診觸診叩診聽(tīng)診患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱語(yǔ)顫增強(qiáng)濁音或?qū)嵰?/p>

老年肺炎體征可以不明確或易變，臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度也不成正比“ha”老年肺炎通常缺乏肺實(shí)變體征，合并癥多易發(fā)生SIRS

Sepsis

Severesepsis

Septicshock

MODS老年肺炎視為重癥肺炎2024/9/10（一）胸部影像的特點(diǎn)二、老年肺炎的輔助檢查（二）炎癥標(biāo)志物

可無(wú)血白細(xì)胞升高C反應(yīng)蛋白、血沉敏感，但特異性差降鈣素原：是一項(xiàng)診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌性感染的重要參數(shù)2024/9/10三、老年肺炎的嚴(yán)重程度評(píng)估表1社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65評(píng)分臨床指標(biāo)分值意識(shí)障礙1血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1CURB-65=意識(shí)障礙，血尿素氮，呼吸頻率，血壓和年齡CRB-65=意識(shí)障礙，呼吸頻率，血壓和年齡表1CURB-65評(píng)分意義CURB-65評(píng)分死亡率（%）建議00.6低危，院外治療12.726.8短期住院或密切觀察下院外治療314重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8表1CRB-65評(píng)分意義

CRB-65評(píng)分死亡率（%）建議00.9死亡危險(xiǎn)極低，不需要住院15.2死亡危險(xiǎn)增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療表2臨床肺部感染評(píng)分

Clinicalpulmonaryinfectionscore

--CPIS1.體溫℃≥36.5且≤38.4=0分≥38.5且≤38.9=1分≥39.0或≤36.0=2分2.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4000且≤11000=0分<4000或>11000=1分+桿狀核≥500=+1分3.氣道分泌物氣道分泌物<14+=0分氣道分泌物≥14+=1分+膿性分泌物=+1分表2臨床肺部感染評(píng)分

Clinicalpulmonaryinfectionscore

4.氧合情況:PaO2/FiO2，mmHg>240或ARDS=0分≤240且無(wú)ARDS證據(jù)=2分5.胸像無(wú)浸潤(rùn)影=0分斑片狀浸潤(rùn)=1分融合片狀浸潤(rùn)=2分6.氣道吸取標(biāo)本的培養(yǎng)(半定量:0-1-2或3+)培養(yǎng)致病菌≤1+或未生長(zhǎng)=0分培養(yǎng)致病菌>1+=1分+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同致病菌>1+=+1分注:總分為12分,CPIS>6分提示存在醫(yī)院獲得性肺炎第三節(jié)老年肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)防一、老年肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)老年CAP主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體11.5%的老年CAP為2種或以上病原體的混合感染，以細(xì)菌合并非典型病原體為多見(jiàn)，較多見(jiàn)的是肺炎支原體合并流感嗜血桿菌和肺炎支原體合并肺炎鏈球菌2024/9/10衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者老年HCAP多重耐藥菌：甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌和腸肝菌科；吸入性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)

院外以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌為主；HAP和HCAP以腸道革蘭陰性桿菌為主；2024/9/10

二、老年肺炎的治療

治療？

Q

治療

Treatment抗菌藥物治療全身支持治療對(duì)癥治療并發(fā)癥治療護(hù)理

抗菌藥物治療原則一經(jīng)驗(yàn)治療藥敏治療安全有效《肺炎診治指南》

國(guó)際指南對(duì)于住院患者，推薦在急診室立即開(kāi)始治療CAP抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后４h內(nèi)使用

起始恰當(dāng)、充分治療及時(shí)遏止病情進(jìn)展提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間抗菌藥物治療原則二初始治療應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開(kāi)始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。老年患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量藥，可用正常治療量的2/3～1/2

（青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物

（青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物）毒性大的藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用或慎用

（氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等）經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇藥方案?jìng)€(gè)體化，安全、有效為最終目的

（血藥濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量）中國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》ElderlyPerson腎血流量下降50%口腔白色念珠菌

(鵝中瘡)慢性真菌性喉炎注意抗菌藥物的不良反應(yīng)

霉菌性腸炎靜脈/口服的序貫治療當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床癥狀改善能夠口服藥物胃腸道功能正常時(shí)PO治療→→→→→→→→→→→→

IV治療應(yīng)當(dāng)注意的是選擇的PO藥最好與IV藥同類2007年IDSA/ATS《CAP診治指南》體溫下降癥狀改善白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正