醫(yī)學課件糖尿病足6

糖尿病足定義：糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。概述許樟榮，糖尿病足病變研究進展，《中國醫(yī)師雜志》，2004，6(1):1-4概述“糖尿病足綜合癥狀”包括一系列病理情況，如糖尿病神經病和周圍血管病變、夏科氏神經性關節(jié)病、足部潰瘍、骨髓炎以及潛在的可預防的終點和截斷術RathurHM,etal.Thediabeticfoot.ClinDermatol.2007Jan-Feb;25(1):109-20流行病學糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用很高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率中國2型糖尿病防治指南2007年版病因學神經病變：50%的T2DM患者存在神經病變和足部危險因素，軀體神經（感覺、運動）和自主神經病變血管病變：微血管和大血管病變感染ApelqvistJ,etal.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92

RathurHM,etal.ClinDermatol.2007Jan-Feb;25(1):109-20許曼音主編，糖尿病學，上?？茖W技術出版社.P515-518病因學神經病變植物神經病變：足部皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，易引起感染感覺神經病變：感覺減退或缺乏，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展運動神經病變：足畸形、肌肉萎縮病因學血管病變大小動脈粥樣硬化及血栓形成，致使血管腔狹窄或阻塞，足部缺血小血管及微血管病變，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下（如外傷、感染、過冷及過熱等）血流不能相應增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚病因學感染感染是加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染兩類糖尿病足不同特點血管病變神經病變病因缺血性神經性皮膚顔色蒼白正常皮膚溫度涼（怕涼）溫皮膚狀況有汗干燥、皸裂足背、踝動脈搏動無或微弱正常創(chuàng)面有黑痂、濕、有滲出洞、干、邊緣清晰，滲出少感覺疼痛無/遲鈍胼胝體無常見跛行有無靜息痛有無血管B超串珠樣改變改變不嚴重肌肉萎縮無力正常傷口部位足表面足底，足邊緣危險因素病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨居；經濟條件差；不能享受醫(yī)療保險；赤足行走；視力差；彎腰困難；老年；合并腎臟病變等。神經病變：有神經病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺減退、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。中國2型糖尿病防治指南2007年版危險因素血管狀態(tài)：間歇性跛行；休息時疼痛；足背動脈搏動明顯減弱或消失；與體位有關的皮膚呈暗紅色。皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥。骨/關節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節(jié)活動障礙）。鞋/襪：不合適的鞋襪吸煙中國2型糖尿病防治指南2007年版國際糖尿病足工作組/IDF顧問組，2007糖尿病足處置和預防實用指南，中國糖尿病雜志，2007，15（11）：P2足部潰瘍好發(fā)部位伴有骨髓炎的深部足感染胼胝形成皮膚破損皮下出血反復壓力造成足潰瘍的示意圖ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92診斷分級臨床表現0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織的病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P452圖44-1糖尿病足的Wagner分級法糖尿病足

0級皮膚無開放性病灶;常表現肢端供血不足，雙足麻、涼、疼及皮膚蒼白。兼有足趾的畸形等高危足表現。糖尿病足1級：皮膚有開放性病灶，如水皰，血皰、雞眼、胼胝。但病灶未累及深部組織。糖尿病足2級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩組織炎，有膿性分泌物，竇道形成。

糖尿病足3級：足部的肌腱、韌帶組織被破壞。膿腔，壞死組織多

糖尿病足4級：嚴重感染已造成骨質破壞。部分趾發(fā)生干性或濕性壞疳。糖尿病足5級：足的大部或全部感染、壞疽，肢端變黑，常累及踝關節(jié)和小腿部位。一般多采用外科高位截肢術。

臨床檢查

客觀實驗皮膚顏色、干燥、開裂、出汗、有否感染望診、觸診形態(tài)和畸形足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查Charcot畸形

胼胝

感覺神經功能針刺覺細針音叉震動覺Biothesiometer溫度覺溫度閾值測試壓力覺尼龍絲觸覺檢查

足壓力測定儀運動神經功能肌萎縮、肌無力電生理檢查

踝反射

自主神經功能出汗減少、胼胝定量發(fā)汗實驗

足溫暖、足背靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動、蒼白非創(chuàng)傷性多普勒檢查

足涼、水腫TcPO2糖尿病足病變的相關檢查胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P458圖44-6糖尿病足病變的有關檢查一、病史二、神經系統檢查Semmes-Weinstein10克單纖維絲法振動感覺閾值Semmes-Weinstein單絲測定步驟單絲垂直放置皮膚上施力使單絲彎曲去除壓力90%患者鑒定異常的部位其他推薦的部位

NaliniSingh,MD,etal.PreventingfootulcersinpatientswithdiabetesJAMA.2005;293:217-228糖尿病足病變的有關檢查足壓計足底半定量測壓糖尿病足病變的有關檢查三、皮膚溫覺和溫度檢查四、壓力測定糖尿病足病變的有關檢查五、周圍血管檢查1、通過觸診捫及足背動脈和（或）脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。2、踝動脈-肱動脈血壓比值（ABI）方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側肱動脈收縮壓值為基準）結果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7重度供血不足：<0.5胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457糖尿病足病變的有關檢查3、血管造影用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據，又可為血管旁路手術做準備。4、超聲多普勒測量股動脈、腘動脈、足背動脈、趾間動脈等血流，可以兩側對比，并且可觀察藥物的療效。胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457糖尿病足病變的有關檢查六、糖尿病足潰瘍合并感染的檢查1、局部感染征象紅腫、疼痛和觸痛?？蓱锰结樚讲橐捎懈腥镜臐儭?、特殊檢查（目的是確定是否有深部感染）X平片、99mTc骨掃描、111In標記的白細胞掃描、核磁共振等。胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457治療1.預防為主定期檢查和識別患者是否有糖尿病足的危險因素教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足的保護穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素史軼蘩主編《協和內分泌和代謝學》科學出版社P1374治療2.注意消除一些已知血管病變的危險因素治療高血壓，降低血脂，戒煙，控制糖代謝，改善微循環(huán)3.積極治療足部潰瘍清創(chuàng)、引流、抗感染4.潰瘍愈合后可穿特制的矯形鞋以避免再受壓，防止?jié)儚桶l(fā)史軼蘩主編《協和內分泌和代謝學》科學出版社P1375治療5.高壓氧治療壞疽:高壓氧能促進全身血液循環(huán)改善患肢缺氧，對促進傷口愈合有一定作用。每日高壓氧艙治療一次，10次為一療程。6.動脈重建和截肢對于血管病變嚴重者，在保守治療的基礎上，應行血管重建術。對于壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的血管病變不能行血管重建時，應行截肢術史軼蘩主編《協和內分泌和代謝學》科學出版社P1375Charcot關節(jié)的治療“減壓”—急性期治療的關鍵全接觸石膏模型（使用直至紅腫消退）定制的模型鞋柔軟的鞋墊二磷酸鹽（抑制破骨細胞）外科手術治療效果不佳RathurHM,etal.Thediabeticf