醫(yī)學課件類風濕關節(jié)炎2

類風濕關節(jié)炎（RA）疾病概述臨床表現(xiàn)及診斷標準RA的治療目錄類風濕關節(jié)炎

（rheumatoidarthritis,RA）以多個關節(jié)、慢性非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病常以手足小關節(jié)起病先影響關節(jié)滑膜，隨后侵蝕關節(jié)軟骨和骨組織（骨侵蝕），導致關節(jié)破壞、畸形、甚至殘疾還可損害心、肺、腎、神經(jīng)等器官，導致關節(jié)外損害流行病學我國發(fā)病率為0.3％，患病人數(shù)約500萬女性多于男性，約3:1，以中年女性多見發(fā)病高峰年齡：20-60歲，45歲為頂峰RA有遺傳易感性，發(fā)病原因尚未完全明確血管翳骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風濕關節(jié)炎正常軟骨滑液關節(jié)囊軟骨降解（關節(jié)腔狹窄）滑膜5臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關節(jié)腫脹關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)、血管炎、肺纖維化、間質(zhì)性腎炎等28關節(jié)腫脹/壓痛示意圖近端指間關節(jié)腫脹7骨侵蝕8RA骨侵蝕的X線（晚期表現(xiàn)）關節(jié)超聲及MRI檢測早期RA骨侵蝕

敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)X線攝片WAKEFIELDRJ,ARTHRITIS&RHEUMATISM2000,43:2762–2770A:X線攝片顯示正常。B：超聲檢查箭頭處顯示存在骨侵蝕。C：MRI檢查顯示箭頭處骨髓缺失。MRIX片超聲關節(jié)外表現(xiàn)血管炎10類風濕結節(jié)實驗室檢查血沉（ESR）升高：炎癥活動性與嚴重性的指標C反應蛋白（CRP）升高：急性期蛋白，活動性指標類風濕因子（RF）：70%的類風濕關節(jié)炎患者陽性抗CCP抗體：陽性率約50%，預后不良因素關節(jié)X線檢查：手指、腕關節(jié)1987年ACR修訂的RA診斷標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、3個（或以上）關節(jié)炎:

持續(xù)≥6周

3、手關節(jié)炎:腕或掌指或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)4、對稱性關節(jié)炎：(≥6周)5、類風濕結節(jié)：6、影像學改變:

手和腕關節(jié)的X線有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松7、類風濕因子（RF）:陽性(滴度正常人陽性率<5%)*具備4條以上12（一）具有典型RA關節(jié)骨侵蝕表現(xiàn)□是□否（二）至少有一個關節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹），并且排除其他疾??；□是□否2、ACR/EULAR2010RA分類標準：分值關節(jié)受累(0-5)1個大關節(jié)02-10個大關節(jié)11-3個小關節(jié)24-10個小關節(jié)3>10個關節(jié)(包含≥1個小關節(jié))5血清學(0-3)RF和ACPA均陰性0≥1項低滴度陽性2≥1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周0≥6周1急性相反應物(0-1)

CRP和ESR均正常0≥1項異常1評分合計（總評分≥6分即診斷為RA）

2010ACR/EULAR的RA分類標準典型RA骨侵蝕的最新定義：≥3個骨侵蝕關節(jié)骨侵蝕：骨皮質(zhì)不連續(xù)≥3個獨立的關節(jié)中出現(xiàn)骨侵蝕近端指間關節(jié)掌指關節(jié)腕關節(jié)（算一個關節(jié)）跖趾關節(jié)DésiréevanderHeijdeetal.AnnRheumDis2013;72:479–481RA的治療策略早期診斷達標治療精確的病情評估個體化分層治療密切隨訪RA的達標治療：RA首要治療目標是臨床緩解SmolenJ,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637SmolenJ,etal.AnnRheumDis.2010;69:964–975.活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標每3～6個月評估病情活動度每1～3個月應用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標早期RA病人：達到臨床緩解對于長病程RA病人：低疾病活動度是可以替代的目標藥物治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)糖皮質(zhì)激素改變病情藥（DMARDs）生物制劑非甾體抗炎藥(NSAIDs)常見藥物西樂葆，美洛昔康，芬必得，阿司匹林等優(yōu)勢：抑制炎癥，快速消除關節(jié)癥狀（如：紅、腫脹，疼痛），改善關節(jié)功能劣勢及副作用劣勢：不改善病情，無法抑制骨破壞，撤藥后很快復發(fā)。常見副作用：胃腸反應，胃粘膜潰瘍出血、穿孔；腎毒性、肝毒性、心血管副反應等糖皮質(zhì)激素常見藥物潑尼松、甲潑尼龍、氫化可的松、可的松、地塞米松、倍他米松優(yōu)勢：能迅速有效控制滑膜炎，緩解癥狀。適用于：1.關節(jié)外受累的治療2.在下臺階方案中作為“橋梁”作用控制滑膜炎，以等待DMARDs起效3.對于滑膜炎癥狀較重、受累關節(jié)少、全身治療有禁忌的，可以關節(jié)腔內(nèi)注射用藥劣勢及副作用劣勢：不能抑制骨破壞進展。副作用多且嚴重：如增加感染風險、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、缺血性壞死、高血壓等改變病情藥（DMARDs）DMARDS簡介DMARDs特點又稱慢作用藥、改善病情抗風濕藥物：甲氨喋呤羥氯喹柳氮磺胺吡啶來氟米特硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺雷公藤起效慢（2-3個月起效）臨床療效有限抑制骨侵蝕療效有限，劣于TNF拮抗劑不良反應多，耐受性差甲氨喋呤（MTX)MTX簡介MTX主要副作用在風濕病應用已有50年，是RA治療的“金標準”劑量7.5-20mg/周，一般2-3月起效給藥途徑：口服、皮下注射、肌肉注射和靜脈注射補充葉酸可以減輕MTX不良反應治療費用低廉胃腸道癥狀肝毒性：轉氨酶升高血液學異常：血細胞減少其他：對生殖的影響等。來氟米特作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。適用于成人類風濕關節(jié)炎，有改善病情作用。最初三天給予負荷劑量一日50mg，之后給予維持劑量一日10mg或20mg，間隔24小時給藥。不良反應主要有肝功能損害、腹瀉、瘙癢、皮疹等柳氮磺胺吡啶為口服磺胺類抗菌藥。主要用于炎癥性腸病,即Crohn病和潰瘍性結腸炎，類風濕性關節(jié)炎。不良反應包括肝、腎損害、中性粒細胞減少癥、血小板減少癥及再生障礙性貧血等羥氯喹羥氯喹（HCQ）為抗瘧藥每日0.2-0.4g，分2次服用。療效有限，用于疾病早期或病情較輕長期服用可出現(xiàn)視網(wǎng)膜損害，視物盲點。因此每6-12月宜做眼底檢測。艾拉莫德（艾得辛）作用機制尚不完全清楚。艾得辛適用于活動性類風濕關節(jié)炎的癥狀治療，適用于男性及治療期間無生育要求的婦女口服。一次25mg，一日2次。累積用藥時間暫限定在24周內(nèi)（含24周）常見藥物不良反應主要有轉移酶升高；白細胞減少、胃部不適、腹脹、血小板減少等目前艾得辛無抑制骨侵蝕的臨床療效數(shù)據(jù)。國內(nèi)外已上市治療RA的生物制劑TNF拮抗劑

依那西普（益賽普，恩利，強克）(etanercept)英夫利昔單抗（類克）（infliximab)阿達木單抗（修美樂）（adalimumab)戈利木單抗（Simponi?;golimumab)