醫(yī)學課件泌尿系統(tǒng)損傷2

第三節(jié)、泌尿系損傷(urinarysystemtrauma)2024/9/101泌尿系損傷特點：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴重，及時引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。

2024/9/102分類開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷2024/9/103一、腎損傷(injuryofkidney)

分類開放傷:戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷平時銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷:直接暴力和間接暴力。腰肌強力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。2024/9/104致傷原因直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。2024/9/105閉合性腎損傷分類挫傷:包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實質(zhì)被血腫所分割。2024/9/106閉合性腎損傷分類粉碎傷:出血和尿外滲嚴重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂:常伴有腎實質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影。2024/9/107腎臟創(chuàng)傷的類型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷2024/9/108診斷有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷、出血。血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織。疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱2024/9/109檢查尿液:血尿為依據(jù)，不能排尿應導尿。X線檢查:腹部平片:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇?。排泄性尿路造影:了解雙腎功能。大劑量。腎動脈造影:血管損傷。逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描:裂傷可見腎外形不光整。B超和CT檢查:血腫的部位、范圍。2024/9/1010治療腎挫傷和表淺裂傷:非手術。絕對臥床休息，至少14天。輸液或輸血抗休克。止痛及止血?？股仡A防感染。密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。2024/9/1011手術指針嚴重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷2024/9/1012手術方法：腎周引流腎修補術腎部分切除腎切除術:切除傷腎須確定對側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴重。傷員病情危急，不能耐受較長手術時間者。腎自體移植術腎動脈栓塞術

2024/9/1013并發(fā)癥早期繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結石尿囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等。2024/9/1014二、輸尿管損傷由于輸尿管的解剖位置及其特性，鈍性腹部損傷很少累及輸尿管。輸尿管損傷多見于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷。手術損傷的發(fā)生率較高。2024/9/10152024/9/10162024/9/1017病因手術損傷，如子宮、直腸手術誤傷輸尿管腔內(nèi)器械操作損傷，如輸尿管鏡、腔內(nèi)彈道碎石損傷輸尿管貫穿傷，銳器或子彈所致的損傷，常伴有血管和腹部臟器損傷病理性自發(fā)破裂2024/9/1018病理性自發(fā)破裂2024/9/101912342024/9/1020診斷要點有損傷史，如盆腔手術損傷輸尿管內(nèi)器械操作史雙側(cè)輸尿管被完全結扎，術后即出現(xiàn)無尿癥狀，易被發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸尿管被完全結扎或部分縫扎，術后可無癥狀或有腎區(qū)脹痛，此種情況多見于婦科手術后，可形成輸尿管陰道瘺2024/9/1021輸尿管被切斷或切開未被發(fā)現(xiàn)，術后可發(fā)生尿外滲、尿瘺、腹脹等排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可確定損傷部位及范圍2024/9/1022排泄性尿路造影2024/9/1023輸尿管逆行造影2024/9/1024治療要點輸尿管部分損傷可立即插入雙J管，1－2周后拔出輸尿管完全斷裂，部分切割或嚴重夾鉗傷可立即施行輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術輸尿管被切除一段，缺損較長，當時又無做形成手術的條件，可結扎輸尿管斷端，行腎盂造瘺，3－6月后施行輸尿管膀胱壁吻合術或回腸代輸尿管術2024/9/1025醫(yī)源性輸尿管損傷的預防熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術，術前應行尿路造影檢查，也可術前插管避免術中發(fā)生誤傷。手術野充分暴露，仔細止血，對條索狀組織要解剖辨認清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結扎。腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強行通過或牽拉。2024/9/1026三、膀胱損傷(bladdertrauma)

分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷:戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術，輸卵管結扎及疝修補有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結核、腫瘤等。2024/9/1027傷情類型挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(ruptureofbladder):有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫?；旌闲推屏?火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。2024/9/1028腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍2024/9/1029診斷外傷史。休克、血尿和排尿困難、腹痛尿瘺(urinaryfistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。導尿及灌注試驗:注入無菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。2024/9/1030治療注意有無復合傷是否有骨盆骨折尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導尿。膀胱破裂:探查腹腔。縫合裂口膀胱造瘺(suprapubiccystostomy)腹膜外引流。2024/9/1031四、尿道損傷(urethraltrauma)男性尿道分為前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機會較少。女性尿道短而直，受傷機會少。男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸2024/9/1032分類及致傷原因閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。開放傷：戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分斷裂和完全斷裂傷。2024/9/1033騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷骨盆骨折尿道膜部創(chuàng)傷騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷2024/9/1034診斷外傷史:騎跨傷—球部傷。骨盆骨折—膜部傷。臨床表現(xiàn):休克:骨盆骨折。尿道流血:與排尿無關。后尿道傷少量血尿。排尿困難:尿潴留。不可強解尿。尿外滲(urinaryextravasation):球部→會陰淺袋。膜部→膀胱周圍。

疼痛、腫脹淤斑2024/9/1035尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍2024/9/1036尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍2024/9/1037肛指檢查前列腺浮動2024/9/1038診斷檢查診斷性導尿:導尿管受阻并有少量血液流出。X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢2024/9/1039病例男40歲，工人，主訴:髖部壓傷后下肢不能活動3小時?，F(xiàn)病史:3小時前患者在工地搬運木材時，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時神志清醒，傷后無尿，右髓部疼痛，右下膠活動受限。檢查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答問題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(+)。雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊叩診呈實音，尿道口有血跡，導尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問:1.本病的診斷是什么?2.如何治療?2024/9/1040治療治療原則糾正休克引流尿液恢復尿道連續(xù)性引流尿外滲預防感染和尿道狹窄。2024/9/1041尿道傷治療球部尿道傷:挫傷或部分斷裂:抗感染留置尿管或膀胱造瘺尿外滲多處切開引流。完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合膜部尿道傷:膀胱造瘺膀胱造瘺+尿道端端吻合尿道會師2024/9/1042尿道會師術改進的尿道會師術2024/9/1043尿道狹窄的防治診斷:金屬尿道探條探查