醫(yī)學(xué)課件泌尿系統(tǒng)損傷2

第三節(jié)、泌尿系損傷(urinarysystemtrauma)2024/9/101泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。

2024/9/102分類(lèi)開(kāi)放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷2024/9/103一、腎損傷(injuryofkidney)

分類(lèi)開(kāi)放傷:戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷平時(shí)銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷:直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱(chēng)為自發(fā)性腎破裂。2024/9/104致傷原因直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見(jiàn)于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車(chē)減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。2024/9/105閉合性腎損傷分類(lèi)挫傷:包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周?chē)纬裳[。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線(xiàn)腎影增大，尿路造影見(jiàn)造影劑外溢。B超可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。2024/9/106閉合性腎損傷分類(lèi)粉碎傷:出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動(dòng)脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢(shì)重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂:常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來(lái)不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影。2024/9/107腎臟創(chuàng)傷的類(lèi)型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷2024/9/108診斷有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷、出血。血尿:最常見(jiàn)、最重要，肉眼血尿多見(jiàn)。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動(dòng)過(guò)早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。腰部腫塊:血和尿外滲至腎周?chē)M織。疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱2024/9/109檢查尿液:血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。X線(xiàn)檢查:腹部平片:腰大肌影消失?？梢?jiàn)金屬異物。排泄性尿路造影:了解雙腎功能。大劑量。腎動(dòng)脈造影:血管損傷。逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描:裂傷可見(jiàn)腎外形不光整。B超和CT檢查:血腫的部位、范圍。2024/9/1010治療腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。絕對(duì)臥床休息，至少14天。輸液或輸血抗休克。止痛及止血。抗生素預(yù)防感染。密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。2024/9/1011手術(shù)指針嚴(yán)重的腎裂傷開(kāi)放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷2024/9/1012手術(shù)方法：腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對(duì)側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開(kāi)放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。腎自體移植術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

2024/9/1013并發(fā)癥早期繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動(dòng)靜脈瘺及無(wú)功能腎等。2024/9/1014二、輸尿管損傷由于輸尿管的解剖位置及其特性，鈍性腹部損傷很少累及輸尿管。輸尿管損傷多見(jiàn)于貫穿性腹部損傷或醫(yī)源性損傷。手術(shù)損傷的發(fā)生率較高。2024/9/10152024/9/10162024/9/1017病因手術(shù)損傷，如子宮、直腸手術(shù)誤傷輸尿管腔內(nèi)器械操作損傷，如輸尿管鏡、腔內(nèi)彈道碎石損傷輸尿管貫穿傷，銳器或子彈所致的損傷，常伴有血管和腹部臟器損傷病理性自發(fā)破裂2024/9/1018病理性自發(fā)破裂2024/9/101912342024/9/1020診斷要點(diǎn)有損傷史，如盆腔手術(shù)損傷輸尿管內(nèi)器械操作史雙側(cè)輸尿管被完全結(jié)扎，術(shù)后即出現(xiàn)無(wú)尿癥狀，易被發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸尿管被完全結(jié)扎或部分縫扎，術(shù)后可無(wú)癥狀或有腎區(qū)脹痛，此種情況多見(jiàn)于婦科手術(shù)后，可形成輸尿管陰道瘺2024/9/1021輸尿管被切斷或切開(kāi)未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可發(fā)生尿外滲、尿瘺、腹脹等排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可確定損傷部位及范圍2024/9/1022排泄性尿路造影2024/9/1023輸尿管逆行造影2024/9/1024治療要點(diǎn)輸尿管部分損傷可立即插入雙J管，1－2周后拔出輸尿管完全斷裂，部分切割或嚴(yán)重夾鉗傷可立即施行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)輸尿管被切除一段，缺損較長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)又無(wú)做形成手術(shù)的條件，可結(jié)扎輸尿管斷端，行腎盂造瘺，3－6月后施行輸尿管膀胱壁吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)2024/9/1025醫(yī)源性輸尿管損傷的預(yù)防熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對(duì)條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時(shí)必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過(guò)或牽拉。2024/9/1026三、膀胱損傷(bladdertrauma)

分類(lèi)及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開(kāi)放傷:戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等。2024/9/1027傷情類(lèi)型挫傷:無(wú)尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(ruptureofbladder):有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見(jiàn)膀胱頂部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周?chē)?。盆腔炎或膿腫。混合型破裂:火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。2024/9/1028腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍2024/9/1029診斷外傷史。休克、血尿和排尿困難、腹痛尿瘺(urinaryfistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):注入無(wú)菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線(xiàn)檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。2024/9/1030治療注意有無(wú)復(fù)合傷是否有骨盆骨折尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷:如無(wú)排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。膀胱破裂:探查腹腔?？p合裂口膀胱造瘺(suprapubiccystostomy)腹膜外引流。2024/9/1031四、尿道損傷(urethraltrauma)男性尿道分為前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動(dòng)度大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道短而直，受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見(jiàn)的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸2024/9/1032分類(lèi)及致傷原因閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會(huì)陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。開(kāi)放傷：戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?024/9/1033騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷骨盆骨折尿道膜部創(chuàng)傷騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷2024/9/1034診斷外傷史:騎跨傷—球部傷。骨盆骨折—膜部傷。臨床表現(xiàn):休克:骨盆骨折。尿道流血:與排尿無(wú)關(guān)。后尿道傷少量血尿。排尿困難:尿潴留。不可強(qiáng)解尿。尿外滲(urinaryextravasation):球部→會(huì)陰淺袋。膜部→膀胱周?chē)?/p>

疼痛、腫脹淤斑2024/9/1035尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍2024/9/1036尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍2024/9/1037肛指檢查前列腺浮動(dòng)2024/9/1038診斷檢查診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液流出。X線(xiàn)檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢2024/9/1039病例男40歲，工人，主訴:髖部壓傷后下肢不能活動(dòng)3小時(shí)?，F(xiàn)病史:3小時(shí)前患者在工地搬運(yùn)木材時(shí)，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時(shí)神志清醒，傷后無(wú)尿，右髓部疼痛，右下膠活動(dòng)受限。檢查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺(jué)遲鈍，不愿回答問(wèn)題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(yàn)(+)。雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊叩診呈實(shí)音，尿道口有血跡，導(dǎo)尿管插入尿道17cm受阻。X線(xiàn)平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問(wèn):1.本病的診斷是什么?2.如何治療?2024/9/1040治療治療原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄。2024/9/1041尿道傷治療球部尿道傷:挫傷或部分?jǐn)嗔?抗感染留置尿管或膀胱造瘺尿外滲多處切開(kāi)引流。完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合膜部尿道傷:膀胱造瘺膀胱造瘺+尿道端端吻合尿道會(huì)師2024/9/1042尿道會(huì)師術(shù)改進(jìn)的尿道會(huì)師術(shù)2024/9/1043尿道狹窄的防治診斷:金屬尿道探條探查