醫(yī)學(xué)課件新生兒氧療

新生兒氧療第一頁，共51頁新生兒氧療的不良反應(yīng)氧是氣體藥物，過量也會(huì)有不良反應(yīng)1、支氣管肺發(fā)育不良癥（BPD）

2、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）3、神經(jīng)系統(tǒng)損傷4、其他第二頁，共51頁一、氧對(duì)組織細(xì)胞的損傷1、氧自由基的損傷作用在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高濃度氧，組織細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，如超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羥自由基（HO-）等新生兒清除氧自由基的能力比較差。氧自由基與細(xì)胞膜的多聚不飽和脂肪酸發(fā)生反應(yīng)，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，抑制細(xì)胞酶系統(tǒng)，破壞蛋白質(zhì)和核酸結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡第三頁，共51頁一、氧對(duì)組織細(xì)胞的損傷2、細(xì)胞凋亡氧損傷導(dǎo)致細(xì)胞死亡有多種方式，既有凋亡途徑，也有非凋亡方式，導(dǎo)致細(xì)胞死亡的機(jī)理非常復(fù)雜第四頁，共51頁二、肺損傷

各種呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致新生兒低氧血癥的常見原因，常需要長(zhǎng)時(shí)間吸氧肺是氧損傷的重要靶器官，長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧可發(fā)生肺損傷根據(jù)病情不同可分為急性肺損傷和慢性肺損傷第五頁，共51頁二、肺損傷1、急性肺損傷短時(shí)間內(nèi)吸入較高濃度氧所致，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致肺損傷主要病理表現(xiàn)為肺水腫、肺出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)血管基底膜變薄、內(nèi)皮細(xì)胞變性、線粒體腫脹病情輕者臨床表現(xiàn)不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋嚴(yán)重者臨床表現(xiàn)為ARDS第六頁，共51頁二、肺損傷間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)第七頁，共51頁二、肺損傷2、慢性肺損傷新生兒出生不久需機(jī)械通氣和高濃度氧治療后，在生后28天仍依賴吸氧，肺功能異常由于機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)的普遍應(yīng)用及早產(chǎn)兒管理技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒存活率大大提高，CLD發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)，在早產(chǎn)兒NRDS中，CLD發(fā)生率達(dá)20~30%第八頁，共51頁

四、神經(jīng)系統(tǒng)損傷

1、氧自由基損傷腦組織代謝旺盛、耗氧量大，在高氧下易產(chǎn)生氧自由基，腦組織含有豐富的不飽和脂肪酸，易被氧化，神經(jīng)細(xì)胞含有大量的溶酶體，溶酶體被氧自由基破壞后，導(dǎo)致細(xì)胞死亡因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生高氧損傷第九頁，共51頁四、神經(jīng)系統(tǒng)損傷2、由于血腦屏障和腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，及腦組織利用氧的速度快，常壓氧不易導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷，但常壓氧可導(dǎo)致腦血管損傷3、在高壓氧（HBO）下氧在血中的溶解速度顯著加快，彌散到腦組織的氧大大增加，故在高壓氧下神經(jīng)細(xì)胞最容易受損傷。高壓氧可引起選擇性神經(jīng)元死亡，常累及視前區(qū)、黑質(zhì)、白質(zhì)等第十頁，共51頁四、神經(jīng)系統(tǒng)損傷4、新生兒氧療神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高、驚厥、昏迷嚴(yán)重者留有后遺癥第十一頁，共51頁五、早產(chǎn)兒氧療與ROP第十二頁，共51頁早產(chǎn)兒氧療與ROP的關(guān)系１、對(duì)氧的敏感性２、吸氧濃度３、動(dòng)脈血氧分壓４、吸氧時(shí)間５、吸氧方式６、其他相關(guān)因素

…………..第十三頁，共51頁一、對(duì)氧的敏感性1、胎齡和出生體重胎齡和出生體重越小，對(duì)氧越敏感胎齡<32w

出生體重<1500g

<28w,<1000g

發(fā)生率顯著增加這是發(fā)生ROP的根本內(nèi)在因素！！第十四頁，共51頁對(duì)氧的敏感性出生體重與ROP發(fā)生率出生體重(g)ROP發(fā)生率(%)<75090750~99978.21000~125046.9第十五頁，共51頁對(duì)氧的敏感性出生體重與ROP嚴(yán)重程度出生體重(g)III~IV期發(fā)生率(%)<80050800~100041.71001~15005>15000第十六頁，共51頁對(duì)氧的敏感性出生體重與ROP嚴(yán)重程度出生體重(g)II~V期發(fā)生率(%)<75056750~1000421001~1250331251~175014第十七頁，共51頁對(duì)氧的敏感性胎齡與ROP發(fā)生率胎齡(ｗ)ROP發(fā)生率(%)<2783.428~3155.3

3229.5第十八頁，共51頁對(duì)氧的敏感性胎齡與ROP嚴(yán)重程度胎齡（w)III~IV期發(fā)生率(%)

2556.226~2821.429~305

310第十九頁，共51頁

對(duì)氧的敏感性CRYO-ROP前瞻性研究：4099例<1251g，68.5%2237例<1000g，81.6%3821例<32w，68.5%第二十頁，共51頁對(duì)氧的敏感性2、個(gè)體差異種族、基因白人ROP的發(fā)生率比黑人高，病情重Tadesse等研究，高加索人≥3期ROP發(fā)生率明顯高于非洲美國(guó)人，46.7%vs23.5%，p＜0.02TadesseM,etal.BiolNeonate.2002;81:86-90

第二十一頁，共51頁二、吸入氧濃度吸入氧濃度越高，ROP發(fā)生率越高但目前很難有一個(gè)明確的氧濃度界限一般認(rèn)為FiO2>40%ROP發(fā)生率明顯增加第二十二頁，共51頁四、吸氧時(shí)間吸氧時(shí)間越長(zhǎng)，ROP的發(fā)病率越高王穎等報(bào)告一組早產(chǎn)低體重兒平均氧療時(shí)間無ROP組：6.7±6.2天有ROP組：112.5±7.3天

王穎，等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,1995,10:103

第二十三頁，共51頁吸氧時(shí)間郭異珍等報(bào)告：一組早產(chǎn)低體重兒平均氧療時(shí)間

無ROP組：１４±２１天有ROP組：４８±５６天

郭異珍,等.中華兒科雜志,1997,35:649第二十四頁，共51頁吸氧時(shí)間Mittal等報(bào)告253例超低出生體重兒平均吸氧時(shí)間無ROP組：39±30天有ROP組：69±44天P﹤0.0001

MittalMetal.Pediatrics.1998;101(4):654-7第二十五頁，共51頁五、氧療方式1、普通吸氧頭罩、鼻導(dǎo)管、暖箱

ROP發(fā)生率比較機(jī)械通氣低病情相對(duì)較輕第二十六頁，共51頁氧療方式CPAP、機(jī)械通氣吸氧病情重，吸氧時(shí)間較長(zhǎng)ROP發(fā)生率比普通吸氧高

第二十七頁，共51頁如何合理用氧第二十八頁，共51頁一、氧療指征1、減少氧療機(jī)會(huì)積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥如：肺部感染，清理呼吸道減少用氧機(jī)會(huì)第二十九頁，共51頁一、氧療指征２、嚴(yán)格掌握<85%？衛(wèi)生部《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，吸空氣時(shí)

PaO2<50mmHg，或TcSO2<85%

第三十頁，共51頁二、氧療方式1、一般吸氧頭罩吸氧

暖箱吸氧

鼻導(dǎo)管吸氧第三十一頁，共51頁二、氧療方式新生兒吸氧必須使用空氧混合?。?！

第三十二頁，共51頁（二）氧療方式空氧混合裝置：1、呼吸機(jī)空氧混合：空氣壓縮泵2、頭罩空氧混合：頭罩+空氧混合儀3、墻壁空氧混合：中心供氧和空氣+空氧混合儀第三十三頁，共51頁二、氧療方式墻壁空氧混合是最好的辦法！?。≈行墓┭鹾涂諝?空氧混合儀第三十四頁，共51頁第三十五頁，共51頁第三十六頁，共51頁第三十七頁，共51頁第三十八頁，共51頁第三十九頁，共51頁

低流量氧氣表第四十頁，共51頁

低流量氧氣表第四十一頁，共51頁二、氧療方式2、CPAP空氣壓縮泵，空氧混合可以調(diào)節(jié)吸入氧濃度第四十二頁，共51頁二、氧療方式3、呼吸機(jī)空氧混合：空氣壓縮泵第四十三頁，共51頁三、嚴(yán)格控制吸入氧濃度低濃度氧：＜40%，早產(chǎn)兒＜30%中濃度氧：40-59%高濃度氧：＞60%肺部病變重，F(xiàn)iO2高，血氧不一定高肺部病變較輕，F(xiàn)iO2不高，血氧也會(huì)高第四十四頁，共51頁三、嚴(yán)格控制吸入氧濃度如TcSO2在正常范圍，盡可能調(diào)低FiO2PaO2維持在50～80mmHg，或TcSO2

88％～93％即可不能超過95%第四十五頁，共51頁四、控制吸氧時(shí)間積極治療原發(fā)病、合并癥盡可能早撤離呼吸機(jī)、停止吸氧縮短吸氧時(shí)間第四十六頁，共51頁五、監(jiān)測(cè)血氧飽和度或血?dú)?/p>

新生兒吸氧必須監(jiān)測(cè)如不具備氧療監(jiān)測(cè)條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過大第四十七頁，共51頁五、監(jiān)測(cè)血氧飽和度或血?dú)釺cSO2

(%)PaO2(mmHg)