醫(yī)學(xué)課件新生兒驚厥7

新生兒驚厥

NeonatalSeizures

四川大學(xué)華西婦女兒童醫(yī)院神經(jīng)科羅蓉新生兒期的定義

足月兒：生后28天

thefirst28daysoflifeinaterminfant.早產(chǎn)兒：孕44周

thistermusuallyisapplieduntilgestationalage44weeks新生兒期驚厥的特點(diǎn)新生兒期驚厥的發(fā)生高于其他年齡組新生兒驚厥多為急性癥狀性常發(fā)生于生后10天內(nèi)，大多數(shù)僅有數(shù)天發(fā)作新生兒期驚厥的持續(xù)存在常提示神經(jīng)后遺和新生兒死亡的增加病因決定預(yù)后及指導(dǎo)治療策略

新生兒驚厥病因（1）HIE：驚厥常出現(xiàn)在生后72小時(shí)，可有微小發(fā)作、陣攣發(fā)作、全身性發(fā)作（subtle,clonic,orgeneralizedseizures）顱內(nèi)出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血常較良好；腦室內(nèi)出血常見微小發(fā)作代謝紊亂：低血糖、低血鈣、低血鎂顱內(nèi)感染遺傳代謝?。后@厥常出現(xiàn)在72小時(shí)后腦畸形：常發(fā)作于新生兒期后無腦回、巨腦回、多小腦回可在新生兒期出現(xiàn)驚厥新生兒驚厥病因（2）大量的研究發(fā)現(xiàn)：主要原因：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦梗塞、腦膜炎和先天性發(fā)育異常次要原因：遺傳代謝性疾病、低血糖、低鈣血癥和低鎂血癥少見原因：吡哆醇依賴、撤藥綜合征和新生兒良性家族性驚厥此外，還有約2％～5％新生兒驚厥為特發(fā)性新生兒驚厥急性癥狀性新生兒期起源的癲癇良性新生兒驚厥綜合征新生兒發(fā)作分類（Volpe,1989)微小發(fā)作Subtleseizures：陣攣發(fā)作Clonicseizures:

局灶性Focal

多灶性multifocal強(qiáng)直性發(fā)作Tonicseizures

局灶性強(qiáng)直發(fā)作Focaltonicseizures：全身性強(qiáng)直發(fā)作Generalizedtonicseizures：肌陣攣發(fā)作Myoclonicseizures:

局灶性肌陣攣發(fā)作Focalmyoclonicseizures

多灶性肌陣攣發(fā)作multifocalmyoclonicseizures

全身性肌陣攣發(fā)作Generalizedmyoclonic微小發(fā)作Subtleseizures表現(xiàn)為：眼部的異常運(yùn)動(dòng)：陣發(fā)性斜視、眼球震顫、眨眼口－頰－舌異常運(yùn)動(dòng)：面肌抽動(dòng)、吐舌、咀嚼、吸吮、噘嘴、打哈欠異常的肢體運(yùn)動(dòng)：上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動(dòng)作，下肢踩單車樣、踏步樣動(dòng)作植物神經(jīng)功能異常：心率和（或）呼吸大幅度波動(dòng)、呼吸暫停、血壓增高、陣發(fā)性面紅或蒼白等

最常見的表現(xiàn)形式陣攣發(fā)作Clonicseizures表現(xiàn)：一種較慢的、有節(jié)律的（1～3次／s）陣攣性運(yùn)動(dòng)①局灶性陣攣型：由身體的一側(cè)開始，從一側(cè)的肢體、頸部、軀干、面部開始播散到同側(cè)身體的其他部位。發(fā)作時(shí)神志清楚，常提示顱內(nèi)存在一個(gè)潛在性的局灶性病灶或代謝性異常②多灶性陣攣型：發(fā)作時(shí)多個(gè)肌群陣發(fā)性節(jié)律性抽搐，具有遷移性特點(diǎn)。常表現(xiàn)為多個(gè)肢體或多個(gè)部位同時(shí)或先后交替、或陣攣性抽搐快速地從一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)，無一定的順序強(qiáng)直性發(fā)作Tonicseizures

①局灶性：表現(xiàn)為一側(cè)肢體僵硬的姿勢(shì)，或軀干或頸部不對(duì)稱的姿勢(shì)，②全身性：表現(xiàn)為持續(xù)的姿勢(shì)異常，如“去皮層強(qiáng)直”或“去大腦強(qiáng)直”肌陣攣發(fā)作Myoclonicseizures①局灶性：上肢屈肌的抽搐②多灶性：身體幾個(gè)部位不同步的抽搐③全身性：上肢和下肢的屈肌同時(shí)抽搐，較前兩型更常見新生兒腦電圖的特點(diǎn)與腦的成熟過程密切相關(guān)：準(zhǔn)確計(jì)算孕齡；不能以判斷兒童的標(biāo)準(zhǔn)判斷新生兒電-臨床分離：電發(fā)作不伴臨床發(fā)作；臨床發(fā)作不伴電發(fā)放背景活動(dòng)的損傷嚴(yán)重程度是判斷神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的較好指標(biāo)之一新生兒發(fā)作分類（Mizrahi,1997)臨床發(fā)作與皮層電活動(dòng)一致，病理生理學(xué)機(jī)制符合癲癇性發(fā)作局灶陣攣：單灶性、多灶性、一側(cè)驚厥、軀干性（軸性）局灶強(qiáng)直：軀干不對(duì)稱姿勢(shì)、肢體異常姿勢(shì)、持續(xù)眼偏斜肌陣攣：全身性、局灶性臨床發(fā)作與皮層電活動(dòng)缺乏一致性，病理生理學(xué)機(jī)制推測(cè)為非癲癇性發(fā)作肌陣攣：全身性、局灶性、節(jié)段性全身性強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥：口-頰-舌運(yùn)動(dòng)、眼部運(yùn)動(dòng)、行進(jìn)性運(yùn)動(dòng)電發(fā)作而無臨床發(fā)作鑒別診斷

---Jitteriness

Jitteriness沒有眼球的偏轉(zhuǎn)；刺激下易出現(xiàn)、易被被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體所阻斷；動(dòng)作像顫抖；沒有自主神經(jīng)的改變

Seizures伴有眼球的偏轉(zhuǎn)；非刺激下出現(xiàn)；動(dòng)作像陣攣而非顫抖樣；常伴有自主神經(jīng)的改變良性新生兒驚厥

BenignNeonatalConvulsions定義：指生后28天內(nèi)出現(xiàn)的驚厥，且不伴神經(jīng)或其它醫(yī)學(xué)異常，發(fā)作常在數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)月，沒有神經(jīng)后遺癥的發(fā)生（回顧性診斷）包括：良性家族性新生兒驚厥：不常見

Benignfamilialneonatalseizures(BFNC)良性特發(fā)性新生兒驚厥：常見

Benignidiopathicneonatalseizures(BINC)BINC診斷標(biāo)準(zhǔn)39周孕Apgarscore評(píng)分5分鐘>9分Presenceofaseizure-freeintervalbetweenbirthandtheonsetofseizures肌陣攣和或呼吸暫停發(fā)作Clonicand/orapneicseizures無病因?qū)W發(fā)現(xiàn)正常智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育(回顧性)新生兒期后無發(fā)典型出現(xiàn)在生后5天（4-6天），發(fā)作常為多灶性（multifocal）EEG:60%rolandic放電交替性或不連續(xù)性theta樣尖波.左右半球常不對(duì)稱，對(duì)刺激無反應(yīng)

BFNC診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)體檢正常無病因?qū)W異常正常智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育(回顧性標(biāo)準(zhǔn))陽性新生兒或嬰幼兒期驚厥家族史發(fā)作在新生兒期或早嬰期典型出現(xiàn)在生后48-72小時(shí)，2-6月消失EEG:發(fā)作間期EEG正常（50-70%）或局灶異常.25%可見theta樣尖波thetapointualtérnant。發(fā)作期EEG常常局灶起源的為高波幅(200-400μV)全導(dǎo)放電

20q13.3（KCNQ2）、8q24（KCNQ3）基因突變良性新生兒驚厥的EP風(fēng)險(xiǎn)BFNC:11-16%（11-20%）以后發(fā)生EPBINC：<2%.也有報(bào)道散發(fā)或在正常人群發(fā)生范圍內(nèi)一些家系研究證實(shí)，未受影響的同胞發(fā)生EP的風(fēng)險(xiǎn)增加治療一、病因治療糾正電解質(zhì)紊亂.懷疑遺傳代謝病應(yīng)停止喂養(yǎng)….二、AED治療關(guān)于新生兒驚厥的AED治療需要使用AED嗎？選擇什么藥物？藥物劑量？藥物治療時(shí)間？需要使用AED嗎？AED治療可阻止再發(fā)作和縮短ES時(shí)間對(duì)良性新生兒驚厥而言，盡管癲癇是良性的，一般認(rèn)為還是應(yīng)該治療，尤其是BINC.Althoughtheseizuresarebenign,generalagreementexiststhattheyshouldbetreated,particularlybenignidiopathicneonatalconvulsions藥物治療時(shí)間AgeneralrecommendationistouseAEDsfor3months.（3-6月）Ifthepatientremainsseizurefreethenmedicationsmaybetaperedgradually.（發(fā)作停止，逐漸減藥停）Ifthepatientison2AEDsthenoneshouldbetaperedfirstbeforeconsideringwithdrawingtheother.（使用2種者，一個(gè)一個(gè)減停）EEG有助于停藥：EEGmaybehelpfulindecidingwhentostopAEDsIfseizuresrecur,thenthepatientshouldbeplacedbackonAEDs.ThepatientmaybeplacedontheoriginalAED,orcarbamazepinemaybeconsidered（抽搐再次發(fā)作，需使用AED）選擇什么藥物？首選phenobarbital,benzodiazepines,andfosphenytoin

除了可靜脈使用和在新生兒有長期使用的經(jīng)驗(yàn)外，無其它理由說明比新藥更好當(dāng)靜脈或液體制劑能獲得后，由于其多重作用機(jī)制和神經(jīng)調(diào)節(jié)/神經(jīng)保護(hù)作用，某些新的AED將是更好的選擇

GABA-Aagonists(barbituratesandbenzodiazepines)在新生兒應(yīng)慎用

phenobarbitalandbenzodiazepines的主要不良是在新生兒易過量和鎮(zhèn)靜作用大理證據(jù)顯示GABA-Aagonists可能對(duì)未成熟腦不利.VPA和苯妥英是不太適應(yīng)新生兒valproateandphenytoinarelessappropriate.VPA在新生兒及嬰幼兒出現(xiàn)肝損傷的高風(fēng)險(xiǎn)Generally,valproateinveryyoungpatientsisreservedforseriousconditionsthatdonotrespondtotherapywithothermedications,becausethehighriskofhepaticcomplicationsmustbeoutweighedbytheriskoftheseizuresthemselves,asituationthatnormallyisnotunderconsiderationinabenigncondition.Avoidphenytoinbecauseofcardiacadverseeffects,thehighpossibilityofextravasationinneonates,andproblemswithreliableabsorptionifadministeredPO.在選擇藥物時(shí)特別注意的是良性綜合征，因此，應(yīng)選擇沒有或少不良反應(yīng)的藥物

Themostimportantconsiderationinchoosinganantiepilepticmedicationinthesepatientsistorememberthatthesyndromeisbenign.Therefore,anymedicationchosenshouldhavenoriskofseriousadverseeffects.藥物劑量？注意：新生兒的藥代學(xué)和藥效學(xué)不同于嬰幼兒新生兒的藥理學(xué)是復(fù)雜的，從新生兒到嬰幼兒期肝、腎功是一個(gè)走向成熟的變化過程，宮內(nèi)窘迫的存在可影響生后該過程正常新生兒腎小球?yàn)V過率(GFR)波動(dòng)范圍較大，在1-4mL/min之間，并隨腎皮質(zhì)的成熟而快速增加肝血流隨出生時(shí)靜脈導(dǎo)管的關(guān)閉而變化，葡萄苷酸化的成熟是緩慢的。母親暴露于藥物的新生兒可能有較高的cytochromeP-450enzymes活性，而未暴露于藥物的新生兒則有較低的活性，并隨phenobarbital的應(yīng)用而快速增加Phenobarbital

Loadingdose:20mg/kg/dIV

Maintenancedose:5-8mg/kg/dIVPhenytoin

Initialdose:20mg/kg/dIV

Maintenancedose:5-8mg/kg/dIVLorazepam

0.05-0.1mg/kgIV,followedby0.05-mg/kgincrementsuntilseizurescontrolledPyridoxine(VitB6)50-100mgIVwithEEGmonitoringtodetermineresponseTopiramate(Topamax)Initialstartingdose:1-3mg/kg/dPO;incrementof1-3mg/kgq3-4dMaintenancedose:upto9mg/kg/daythough20mg/kg/dayisusedforinfantilespasmsOff-LabelUseofAntiepilepticDrugsfortheTreatmentofNeonatalSeizures適應(yīng)癥外應(yīng)用抗癲癇藥物治療新生兒驚厥FayeS.Silverstein,MD*andDonnaM.Ferriero,MD?PEDIATRICNEUROLOGY2008Vol.39No.2在過去10年的兒童神經(jīng)病學(xué)的治療實(shí)踐中，幾種新型抗癲癇藥物得到了廣泛的接受并應(yīng)用，而且一些報(bào)道也表明其中某些抗癲癇藥物正在應(yīng)用于新生兒驚厥的治療為了了解這種臨床實(shí)踐的進(jìn)展，學(xué)者收集了兒童神經(jīng)病學(xué)專家對(duì)于新型抗癲癇藥物治療新生兒驚厥的建議。提到托吡酯和左乙垃西坦這兩種藥物比其他新型抗癲癇藥物更被推薦使用，所以我們焦點(diǎn)集中在這兩種藥物上

Methods

Surveysweredistributedatthe2007AnnualMeetingoftheChildNeurologySociety.Responsesfrom55pediatricneurologistswereanalyzed.Thirty-ninepracticedintheUnitedStates,11inCanada,and5inothercountries.

Results

Over70%(40/55)recommendedthetreatmentofneonatalseizureswithoneorbothoflevetiracetamandtopiramate

onlyonerespondentindicatedthatsuchtreatmentwasnotimplemented.

47%(26/55)recommendedlevetiracetam55%(30/55)recommendedtopiramate16(29%)advisedtreatmentwithbothdrugs14(25%)recommendedtopiramate,butnotlevetiracetam10(18%)recommendedlevetiracetam,butnottopiramate17(33%)indicatedthattheyhadrecommendedtreatmentwithothernovelagents.Themostfrequentlycitedagentswerevalproicacidin4cases,andlidocaine,zonisamide,andoxcarbamazepineeachin3casesResultsNosideeffectswerereportedinlevetiracetam-treatedneonatesThe9citedsideeffectsintopiramate-treatedinfantsincludedmetabolicacidosis(4cases)withtransienthyperammonemiainone,andirritabilityorfeedingproblems(5cases)

Discussion

Manypracticalchallengesmustbeaddressedtoimplementclinicaltrialsofnewantiepilepticdrugsinneonates.Arecentsurveyofneurologistsandneonatologistssuggestedthatitwouldbeimpossibletoconductaplacebocontrolledtrialwithanewanticonvulsantdruginthecurrentmedicalenvironment.對(duì)于治療新生兒驚厥，新的抗癲癇藥物需要更多的臨床試驗(yàn)，這是一個(gè)挑戰(zhàn)一項(xiàng)調(diào)查表明很多神經(jīng)學(xué)者和新生兒專家認(rèn)為在目前的醫(yī)療環(huán)境下，不可能對(duì)新的抗癲癇藥物進(jìn)行安慰劑對(duì)照試驗(yàn)Discussion

Rigorouslong-termfollow-upisalsoessentialtoidentifydeleteriousandbeneficialtreatmenteffects.Experimentaldata,obtainedinneonatalrodents,suggestthatlevetiracetamandtopiramatemaybesaferthantheconventionallyusedantiepilepticdrugs(phenobarbital,phenytoin,andbenzodiazepines)inneonates.Althoughdataregardingthepotentialsafetyoftheseagentsareencouraging,therearenodataabouttheireffectsonbraindevelopment.嚴(yán)格、長期的后續(xù)研究是驗(yàn)證治療效果有害性和有效性的關(guān)鍵。從新生嚙齒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得的數(shù)據(jù)表明在新生兒驚厥治療上托吡酯（topiramate）比其他抗癲癇藥物要安全一些。雖然這些藥物的安全性數(shù)據(jù)是令人滿意的，但還沒有這些藥物對(duì)腦部發(fā)育的相關(guān)數(shù)據(jù)Discussion

Refractoryneonatalseizuresremainasignificantclinicalproblem.Therewillcertainlybeopportunitiestoperformtherapeutictrialsofnewagents.Thesystematicclinicalevaluationofsafetyandpharmacokineticsintheappropriatestudypopulationsmustprecedeanyanalysisofefficacy,andthisisparticularlychallenginginneonates.難治性新生兒驚厥是一個(gè)重要的臨床難題。在這一方面，