腎小球功能的檢測

第十章

腎臟疾病的實驗室檢測武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗科涂建成電話13507119120電郵：jian_1999@

本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求主要學(xué)習(xí)內(nèi)容腎臟疾病常用的實驗室檢測掌握腎小球、近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管功能檢查熟悉腎小管排泌功能檢測了解腎小管性酸中毒檢測常見腎臟疾病的實驗診斷掌握腎病綜合征、急性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭熟悉IgA腎病、急性腎小球腎炎了解急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎一、尿液的一般檢測二、腎小球功能的檢測三、近端腎小管功能檢測四、腎小管排泌動能檢測第一節(jié)腎臟疾病常用的實驗室檢測五、遠(yuǎn)端腎小管功能檢測六、腎小管性酸中毒檢測一、尿液的一般檢測尿的一般理化檢查1.24h尿量參考區(qū)間：成人1000～2000ml/24h臨床意義：1）尿量增多（＞3L）水?dāng)z入過多和尿崩癥2）尿量減少（＜400ml/24h少尿）（＜100ml/24h無尿）腎前性、腎性和腎后性2.尿氣味

新鮮尿氨臭味：慢性膀胱炎、尿潴留爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒蒜臭味：有機(jī)磷中毒鼠臭味：苯丙酮酸尿癥3.尿外觀正常：清澈透明、淡黃至深黃色久置可出現(xiàn)絮狀沉淀異常：（有判斷價值）

1）血尿尿沉渣平均≥3個/HP（鏡下血尿）出血量≥1ml/L肉眼血尿

2）血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿

3）膿尿及菌尿

4）乳糜尿和脂肪尿

5）膽紅素尿4.尿酸堿度參考區(qū)間：新鮮尿pH多在6.0～6.5之間

5.尿比密參考區(qū)間：成人1.015～1.025

晨尿最高＞1.020

隨機(jī)尿＞1.025提示腎濃縮功能正常

尿的常用化學(xué)檢查1.尿的干化學(xué)檢查

【試條法（11項）】：

pH、蛋白、葡萄糖、酮體、膽紅素、尿膽原、隱血、亞硝酸鹽、白細(xì)胞、比密、維生素C

通過尿分析儀檢測2.尿糖的一般化學(xué)檢查

一般尿糖檢查均指尿葡萄糖參考范圍如下：定性：陰性定量：＜2.78mmol/24h尿臨床意義：

1）血糖過高性糖尿：糖尿病其他內(nèi)分泌疾病肝功能不全等

2）血糖正常性糖尿：腎性糖尿

3）暫時性糖尿：非病理因素引起

4）非葡萄糖性糖尿：乳糖尿、果糖尿等3.尿酮體的一般化學(xué)檢查酮體為β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱檢測均是測其中的丙酮和乙酰乙酸結(jié)果判定：定性試驗陰性臨床意義：糖尿病性酮尿非糖尿病性酮尿

尿蛋白的一般化學(xué)檢測每日尿中僅30～130mg的微量蛋白并主要為白蛋白參考區(qū)間：定性：陰性定量：0～80mg/24h尿臨床意義:定性陽性或定量＞120mg/24h尿稱蛋白尿輕度：120～500mg/24h尿中度：500～4000mg/24h尿重度：＞4000mg/24h尿尿蛋白分類1）生理性蛋白尿2）體位性蛋白尿3）病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿4）組織性蛋白尿5）溢出性蛋白尿尿本-周蛋白檢測本-周蛋白即凝溶蛋白，為免疫球蛋白的輕鏈肽，分κ、γ兩型。結(jié)果判定：陰性臨床意義：見于各種可引起血漿本-周蛋白升高的疾病，包括多數(shù)多發(fā)性骨髓瘤、部分巨球蛋白血癥、腎淀粉樣變性等。尿微量白蛋白及其他蛋白測定白蛋白（ALB）為血漿中主要蛋白，正常情況下為尿蛋白主要成分。為了解早期變化，推薦以24h尿白蛋白排泄總量，即白蛋白排泄率（UAE）表示。參考區(qū)間：尿Alb＜20mg/L，UAE＜20mg/24h臨床意義：UAE持續(xù)超出30mg/24h常作為糖尿病、高血壓、紅斑狼瘡等全身性疾病早期腎損害的敏感指標(biāo)。

尿蛋白類型分子量范圍主要尿蛋白尿蛋白特征臨床意義低分子蛋白1萬～7萬1.5萬～4萬白蛋白以下腎小管性蛋白尿中分子蛋白5萬～20萬5萬～7萬白蛋白上下腎小球性蛋白尿高分子蛋白5萬～100萬6萬～50萬白蛋白及以下同上混合性蛋白1萬～100萬5萬～7萬白蛋白為主，但上下均有腎小球、腎小管同時受損尿蛋白電泳檢查腎小球性蛋白尿檢查腎小球性蛋白尿腎小球濾過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿。中高分子量蛋白的出現(xiàn)或增多，有鑒別診斷價值。尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M等檢查方法尿蛋白選擇性檢測，尿微量蛋白及免疫球蛋白測定

選擇性指數(shù)（SPI）測定標(biāo)本采集：采集24h尿標(biāo)本及血液標(biāo)本。檢測尿液和血漿中不同大小的蛋白質(zhì)測定采用免疫法。計算：臨床上多采用尿IgG（分子量150kD）和尿Tf（分子量77kD）的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。SPI=CIgG/CTF=(尿IgG/血IgG)/（尿TF/血TF）尿沉渣檢查1.細(xì)胞

尿中細(xì)胞可來自血液中經(jīng)腎小球濾過或泌尿系統(tǒng)脫落、出血。1）紅細(xì)胞

參考范圍：玻片法平均0～3個/HP

定量檢查0～10個/μl

臨床意義：參見血尿項2）白細(xì)胞及膿細(xì)胞：主要是中性粒細(xì)胞參考范圍：玻片法平均0～5個/HP

定量檢查0～10個/μl

臨床意義：

幾乎各種泌尿系統(tǒng)、前列腺、精囊疾患均可見其增多，細(xì)菌性炎癥時，增加顯著，并大量出現(xiàn)膿細(xì)胞。二、腎小球功能的檢測（一）腎小球功能試驗分類1.腎小球過濾功能檢查（物質(zhì)排泄能力）腎小球濾過率測定：菊粉清除率、內(nèi)生肌酐清除率試驗和放射性核素腎小球濾過率測定-同位素。血液中相關(guān)物質(zhì)濃度的測定：血肌酐、血尿素和血尿酸；血胱抑素測定濾過分?jǐn)?shù)。（一）腎小球功能試驗分類腎小球屏障功能檢查（物質(zhì)保留能力）尿蛋白檢查尿細(xì)胞成分檢查（二）常見腎小球功能檢測指標(biāo)1.腎小球率過濾率2.血肌酐血清、尿素氮和尿酸3.血清胱抑素（CysC）4.

2微球蛋白(

2-MG)5.尿微量蛋白及免疫球蛋白測定6.尿蛋白選擇性指數(shù)1.腎小球濾過率腎小球率過濾（glomerularfiltrationrate，GFR）在單位時間(min)內(nèi)通過腎小球濾過血漿量(ml)。GFR=20%腎血漿流量=125ml/minGFR是腎功能的重要指標(biāo)之一。測定途徑GFR尚不能直接測定，必須通過某物質(zhì)清除率的方法間接反映。腎小球濾液的生成機(jī)理及因素腎小球濾液生成與細(xì)胞外液生成相似決定腎小球濾過作用的主要因素結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜濾過面積和通透性;動力基礎(chǔ)：有效濾過壓;物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血流量。①②③②腎小球濾過膜濾過面積和通透性濾過面積：腎單位總數(shù)達(dá)200萬個，面積約1.5m2。通透性結(jié)構(gòu)與屏障:三層濾過結(jié)構(gòu)形成濾過膜，兩個濾過屏障腎小球濾過膜濾過面積和通透性孔徑屏障（sizebarrier）孔徑大小：內(nèi)皮C(100nm)＞基底膜＞上皮C層(7nm)；物質(zhì)分子量：＜1.5萬自由通過，＞7萬不能濾過。電荷屏障(chargebarrier)膜表面有帶負(fù)電的唾液酸，帶負(fù)電荷物質(zhì)不易通過。濾過因素與病理生化表現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常：濾過膜濾過面積↓和通透性↑——腎病動力異常：有效濾過壓↓——低血壓、尿路結(jié)石物質(zhì)供應(yīng)異常：腎血流量↓——腎缺血

病理生化表現(xiàn)排泄能力：少尿或無尿；保留能力：濾液成分變化濾過功能主要評價指標(biāo)評估濾過能力的指標(biāo)——量排泄能力評價評估屏障能力的指標(biāo)——質(zhì)保留能力評價腎小球濾過率測定物質(zhì)反映GFR的理想物質(zhì)特點不與血漿蛋白結(jié)合，分子量小，能被腎小球自由濾過，不被腎小管重吸收和分泌，有穩(wěn)定的生成速度和循環(huán)水平。常用測定物質(zhì)菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸鈉和51Cr-EDTA等；腎小球濾過率測定方法1.菊粉清除率（inulinclearancerate,Cin）為目前測定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確反映腎小球濾過率。菊粉是外源性物質(zhì)；須靜脈滴注保持血中濃度，易引起發(fā)熱；收集尿液、測定方法繁雜。腎小球濾過率測定方法2.內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）為臨床常規(guī)方法，它具有簡便易行的優(yōu)點。人體肌肉以lmg/min速度將肌酐排入血中，血漿內(nèi)生肌酐比較穩(wěn)定，不受蛋白攝入的影響，不被腎小管重吸收

。內(nèi)生肌酐清除率試驗原理原理及計算公式：腎小球濾過率=被清除處理的血液量血液1血液2尿液濾過腎清除值計算依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)化

計算依據(jù)血液中被清除物質(zhì)的含量[Cs×P]（mg/min）=尿液中物質(zhì)的排泄量[（mg/ml）×V（ml/min）]即Cs=U×V/P腎清除值計算依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)化Cs（ml/min.m2）=(UV/P)×(1.73/A)1.73/A稱校正系數(shù)；體表面積A可用公式計算或查計算圖表獲取。A（m2）=0.0061身高cm+(0.0128體重kg-0.1529)內(nèi)生肌酐清除率試驗（CCr）標(biāo)本采集

3h短時間法：試驗前飲水300-400ml，60min排尿棄之。開始后30min采血，60min收集尿液。24h長時間法：試驗前限制蛋白飲食、茶、咖啡等攝入2-3日。早晨7：00排尿棄之后試驗開始，當(dāng)日采血，次日早晨7：00收集尿液。檢測尿量，測血、尿肌酐值；測身高、量體重。肌酐清除率CCr=腎小球濾過率GFR=UV/P計算法與參考區(qū)間計算法：Cockroft-Gault方程男性：CCr=（140-年齡）×體重/72×血肌酐女性：CCr=（140-年齡）×體重/85×血肌酐參考區(qū)間男性：82～122ml/min女性：75～105ml/minCCr評估腎小球濾過功能＜80ml/min提示腎功能有損傷。50～80ml/min為腎功能不全代償期；25～50ml/min為腎功能不全失代償期；＜25ml/min為腎功能衰竭期（尿毒癥期）；10ml/min為尿毒癥終末期。99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)幾乎完全從腎小球濾過并清楚，敏感性與菊粉相仿。參考區(qū)間:男125

15mL.min-1，女115

15mL.min-1臨床意義:同Ccr、Cin優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏缺點：一定的輻射劑量，儀器設(shè)備要求較高,價格昂貴尚缺乏與Cin比較的資料放射性核素腎小球濾過率測定2.血清血尿素、肌酐、尿酸評價SCr、Urea和UA濃度檢測方法簡便，仍是臨床常用的腎功能監(jiān)測指標(biāo)。指甲肌酐測定可了解3個月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。

參考區(qū)間血肌酐44μmol/L～133μmol/L。血尿素1.8mmoI/L～6.8mmoI/L。血尿酸（男性）148.7μmol/L～416.4μmol/L，

（女性）89.2μmol/L～356.9μmol/L。血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關(guān)系臨床意義腎功能不全的代償期尿素輕度增高(＞7.0mmol/L)，肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期尿素中度增高(17.9mmol/L～21.4mmol/L)，肌酐也中度增高(442.0μmol/L)；尿毒癥尿素＞21.4mmol/L，肌酐可達(dá)1.8mmol/L，為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。3.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C胱抑素（cystatinC，cys

）屬非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，pH9.5,分子量約13kD，屬半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin

超家族成員；機(jī)體內(nèi)幾乎所有的有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且其產(chǎn)生率多處在相對衡定狀態(tài)。完全經(jīng)由腎小球濾過并幾乎全部被近曲小管重吸收和分解。參考區(qū)間：血漿1.0mg/L(0.6mg/L～2.5mg/L)臨床意義：反映腎小球濾過功能的較為理想的內(nèi)源性物質(zhì)。在監(jiān)測腎功能時是一個敏感的指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害CystatinC在體液中的分布Bloodplasma:0.96mg/LCSF:5.8mg/L(3.2–12.5)Urine:0.095mg/L(0.033–0.29)Saliva:1.8mg/LSeminalplasma:51.0mg/LAmnioticfluid:1.0mg/LTears:2.4mg/LMilk:3.4mg/LClin

BioChem2005;38:1-8JBiol

Chem1986;261(24):11282-9胱抑素C估測GFR換算表Clin

Chem2005;51:1420-31估算GFR－－結(jié)論胱抑素C提供快速、簡單和可靠的腎功能預(yù)測方法如在接觸病人的第一刻就可以評估

優(yōu)于以肌酐為基礎(chǔ)的評估一個簡單的公式適用于從4個月到93歲的成人只需要用血漿/清樣本，10分鐘內(nèi)得到GFR的結(jié)果不再需要收集24小事尿，不需要調(diào)節(jié)體重、身高和性別。胱抑素C的臨床應(yīng)用腎小球濾過率的標(biāo)志估測GFR參考區(qū)間兒童/嬰兒肌肉量先兆子鹼（Preeclampsia）糖尿?。―iabetes）急性腎功能損傷（AcuteKidneyInjury）腎移植（KidneyTransplants）腫瘤（Cancer）冠心?。–oronaryHeartDisease）尿胱抑素C其它原理：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。優(yōu)點:不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響缺點：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響。4.2微球蛋白(

2-MG)β2-微球蛋白特性β2-m代謝特點

分子量11800主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但腫瘤細(xì)胞合成能力非常強(qiáng)。腎小球可濾過，但約99.9%在近端小管重吸收降解。參考區(qū)間尿β2-m：0.03mg/L～0.14mg/L；Cβ2-m：23ml/min～62ml/min；Cβ2-m/CALB比值：100～300。血β2-m：1.28mg/L～1.95mg/L。β2-微球蛋白檢測的臨床意義尿β2-m：近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。β2-m清除率(Cβ2-m)鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。重吸收率減少l0%，尿中β2-m排泄量增加30倍左右，因而Cβ2-m呈高值；Cβ2-m/CALB比值：可鑒別腎小管或腎小球損傷。血清β2-m：能較好地了解腎小球濾過功能。惡性腫瘤及各種炎癥時，血和尿β2-m升高。5.尿微量蛋白及免疫球蛋白測定尿微量蛋白：指常規(guī)定性或定量難以檢出的一些尿蛋白。尿Alb、IgG、IgA和IgM被檢測量：ng/ml水平。參考區(qū)間晨尿Alb：1.4mg/L～11.6mg/L、隨機(jī)尿Alb：2.2mg/g～7.4mg/g.Cr尿IgG:0.1mg/L～0.5mg/L尿IgA:0.4mg/L～1.0mg/L尿IgM:0.02mg/L～0.04mg/L。臨床意義有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時，尿微量蛋白的含量可發(fā)生變化?？赏茰y腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時尿中Alb增高；當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中

IgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值。二、腎小管功能檢查腎小管和集合管功能檢測腎小管重吸收功能檢查腎小管排泌功能檢查腎小管/集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查腎小管/集合管酸堿調(diào)節(jié)功能檢查血液1血液2尿液濾過重吸收排泌(一)近曲小管重吸收功能檢查尿中物質(zhì)排出量測定尿α1MG、β2-MG、尿酶、葡萄糖、氨基酸、鈉等。重吸收率（TRS）測定TRS指某物質(zhì)的重吸收量占腎小球濾過總量的比率。排泄分?jǐn)?shù)（Fe）測定Fe指尿排出部分（未被重吸收部分）占腎小球濾過總量的比率，通常測定鈉的排泄分?jǐn)?shù)。最大重吸收量測定葡萄糖最大重吸收量試驗（TmG）重吸收率與排泄分?jǐn)?shù)關(guān)系排泄分?jǐn)?shù)＝尿排出量/濾過總量重吸收率＝(濾過總量－尿排出量)/濾過總量排泄分?jǐn)?shù)＋重吸收率＝1。血液1血液2尿液濾過重吸收α1微球蛋白（α1MG）α1微球蛋白（α1

-microglobulin),肝臟和淋巴細(xì)胞合成，糖蛋白，分子量26kD，分為游離和與IgA或者白蛋白結(jié)合兩種形式，游離自由通過腎小球并幾乎全部在近曲小管重吸收。結(jié)合的不能通過腎小球濾過。尿液中極為微量。參考區(qū)間：成人尿<15mg/24h尿，或者<10mg/gUcr；成人血清游離為10-30mg。α1微球蛋白（α1MG）臨床意義：1）尿α1MG升高提示近端小管受損，腎損傷和糖尿病并發(fā)癥腎病的預(yù)測和觀察；2）血清α1MG升高提示濾過功能受損，比Cr更敏感，Cr低于100ml/min時，血清升高，見早期腎小球損傷、原發(fā)性腎小球腎炎等；3）血和尿液同時升高提示腎小球濾過和腎小管重吸收均受損；4）血清水平降低提示合成減少，常見于重癥肝炎、肝壞死等。是針對腎小管早期損傷非常敏感和特異的指標(biāo)

β2–微球蛋白（見前腎小球檢測指標(biāo)）臨床意義：

1.尿β2-MG升高：

①β2-MG增多較敏感反映近端腎小管重吸收功能受損。②腎移植后

2.血清β2-MG升高：

①腎小球濾過功能受損，潴留于血中。②IgG腎病、惡性腫瘤、炎性疾病。葡萄糖最大重吸收量試驗

(tubularmaximalglucosereabsorptivecapacity,TmG)原理及計算公式：腎小管重吸收=濾過量-尿排出量

=CxP-UV血液1血液2尿液濾過重吸收葡萄糖最大重吸收量試驗（TmG）機(jī)理：正常尿液不含葡萄糖，腎小管100%重吸收-有閾值，超出部分從尿液排出，此時的重吸收量即TmG。標(biāo)本采集和檢測:通過口服、輸液使血液糖濃度處于較高狀態(tài)（應(yīng)超過160-180mg/dl的腎糖閾），收集2h尿量，并采血。測定血、尿中G和菊粉的含量。計算：TmG=腎小球濾液G量-尿液G量

=P×Cin–U×V葡萄糖最大重吸收量試驗（TmG）量

=P×Cin–U×V參考區(qū)間：

成人男性：300-450mg/min；女性：250-359mg/min意義:TmG降低所致為腎性糖尿。反映有功能的腎小管的數(shù)量和質(zhì)量,反映儲備功能。糖尿病患者慎做此試驗三、腎小管排泌功能檢查酚紅排泄試驗（PSP）判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)，臨床較少用對氨基馬尿酸最大排泄量試驗（TmPAH）測定近端小管主動排泌功能的方法之一排泄分?jǐn)?shù)Fe計算鋰清除率Cli試驗酚紅排泄試驗（PSP）標(biāo)本采集PSP分為靜脈注射法和肌肉注射法兩種。試驗前2h應(yīng)禁煙、茶；飲水300-400ml,30min后排尿棄之。試驗時注射6g/L的酚紅1ml，測定2h內(nèi)尿酚紅量檢測測定尿中酚紅含量。計算排泄分?jǐn)?shù)——排出率（%）參考區(qū)間與臨床意義靜脈法肌肉法minrange(%)x(%)minx(%)1525～503540253040～605070406050～75651205512055～8570C2h降低：腎小管排泄功能降低＜50%輕度損害,＜40%中度損害＜25%重度損害,＜10%嚴(yán)重?fù)p害C2h升高：阻塞性肝病對氨基馬尿酸最大排泄量試驗原理原理及計算公式：腎小管排泌（Tm）=尿排出量-濾過量

=UV-CxP血液1血液2尿液濾過排泌對氨基馬尿酸最大排泄量試驗（TmPAH）標(biāo)本采集和檢測靜滴PAH到600mg/L時，收集2h尿量，并采血。測定血、尿中PAH和菊粉的含量。計算TmPAH=尿PAH總量-腎小球濾液PAH量=UV-PCin參考區(qū)間：成人60-90mg/min意義：反映有功能的腎小管的數(shù)量和質(zhì)量。四、腎小管和集合管水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查尿量、尿比重測定尿滲透量測定尿濃縮和稀釋試驗滲透量清除值試驗（Cosm）自由水清除值試驗（CH2O）（一）尿量

、尿比重

衡量腎臟濃縮稀釋功能，判斷腎遠(yuǎn)端小管功能指標(biāo)。尿量正常：1000-2000ml/24h；晝：夜=3-4：1。夜尿>750ml，常提示早期腎功能不全或水腫表現(xiàn)。

尿比重Dmax＞1.025，表示腎小管濃縮功能正常。夜尿最高比重<1.018或最高與最低尿比重之差<0.009提示腎濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損；尿比重固定于1.010～1.012稱為等滲尿，表示腎濃縮稀釋功能完全喪失。尿比重測定有利于糖尿病與尿崩癥的鑒別診斷。尿滲透壓高于血漿滲透壓：為高滲尿，表示尿己濃縮低于血漿滲透壓：為低滲尿，表示尿己稀釋等于血漿滲透壓：為等滲尿，表示腎臟濃縮稀釋功能嚴(yán)重受損尿滲透壓能更好地反映腎濃縮稀釋功能。尿比重受尿液內(nèi)溶質(zhì)顆粒數(shù)目、密度、溶解度等因素影響；尿滲透壓只與溶質(zhì)顆粒的數(shù)量有關(guān)，反映尿中溶質(zhì)的濃度，與溶質(zhì)的分子量、微粒大小無關(guān)。尿滲透壓多用冰點下降法測定

尿滲透量尿：40-1400mOsm/KgH2O(24h)；血：280-310mOsm/KgH2O；尿：血=2-4：1（腎小管濃縮指數(shù)）（二）尿滲透壓（三）尿濃縮稀釋試驗在日?；蛱囟l件(飲水或禁水)下，再按一定方法收集受試者尿液測定尿量、滲透壓或比重，以判斷腎臟對尿液的濃縮稀釋功能。正常飲食條件下濃縮稀釋試驗禁水禁食—濃縮試驗短時飲水—稀釋試驗?zāi)壳岸嗖捎煤喕臐饪s稀釋試驗，即讓受試者正常飲食，觀察24h尿量和尿比重的變化，從而觀察自身調(diào)節(jié)。簡便易行（四）滲透清除率

(clearanceosmotic,Cosm)滲透清除率即等滲尿量，表示單位時間內(nèi)腎臟將多少血漿中的滲透性溶質(zhì)清除出去的能力（ml/min）。主要取決于腎的濾過功能和重吸收功能。

參考區(qū)間Cosm＞5ml/min，即每分鐘等滲尿尿量。意義反映了腎臟維持水及溶質(zhì)之間平衡能力，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動（280-300mOsm/KgH2O）的能力。腎功能不全時（稀釋濃縮功能），Cosm＜5ml/min。又稱無溶質(zhì)水清除率，指單位時間內(nèi)為使尿液達(dá)到等滲而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量(毫升數(shù))。

正值腎稀釋能力CH20

負(fù)值腎濃縮能力

持續(xù)接近于或等于0腎功能嚴(yán)重受損參考區(qū)間：CH2O

為-25～-100ml/h

CH20能精確地判斷腎臟的濃縮稀釋功能及腎臟疾病的嚴(yán)重程度。（五）自由水清除率(freewaterclearance,CH20)（Uosm為尿液滲透壓，Posm為血漿滲透壓，PCr為血肌酐含量，V為每分鐘尿量）物質(zhì)濾過吸收分泌清除值類型對氨基馬尿酸√×＞90%/次穩(wěn)定腎血流量肌酐、菊糖√×極少穩(wěn)定濾過功能蛋白質(zhì)選擇選擇×穩(wěn)定屏障功能葡萄糖√√×穩(wěn)定Tm重吸收酚紅、PAH極少×√穩(wěn)定

Tm分泌水、滲透量√√×穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能HCO3-√√×穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能電解質(zhì)（Na）√√小重吸收功能β2-M/ALb√部分×穩(wěn)定鑒別診斷腎清除試驗常見物質(zhì)

腎功能分段檢查及試驗

病變部位

生理功能

檢查排泄功能

檢查保留功能出入動脈

有效腎血漿流量

清除攝取法

（血流量）=660ml/minPSP排泄試驗

指示劑清除法腎小球

腎小球濾過率

肌酐、菊粉清除值

尿微量白蛋白=125ml/min蛋白負(fù)荷試驗

尿蛋白選擇性（血漿尿素、CER、UA蛋白質(zhì)清除率試驗）β2-微球蛋白尿沉渣

近曲小管

重吸收營養(yǎng)物、PSP排泄試驗?zāi)蛱?、TmG、

水、無機(jī)離子；PAH清除值、TmPAH

尿蛋白、尿AA

分泌異體物質(zhì)

排泄分?jǐn)?shù)

溶菌酶、微球蛋白遠(yuǎn)曲小管

尿液濃縮、稀釋

尿量、濃縮、稀釋試驗、自由水清除值

終尿量=1ml/min尿比重、滲透壓、滲透壓清除值尿PH、尿H+總排泄量酸（NH4Cl）、堿（HCO3-）負(fù)荷試驗?zāi)蜮c與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)測定FeNa計算FeNa（%）=尿鈉排出量/濾過鈉總量

=[（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）]×100參考值濾過鈉總量=GFR×血鈉尿鈉濃度＜20mmol/L；FeNa＝1臨床意義可作為估計腎小管壞死程度的指標(biāo)。腎小管功能受損，尿鈉濃度＞40mmol/L，F(xiàn)eNa＞1。鑒別急性腎功能衰竭和腎前性氮質(zhì)血癥時有意義腎前性氮質(zhì)血癥，尿鈉濃度＜20mmol/L，F(xiàn)eNa＜l。腎小管性尿蛋白檢查腎小管性蛋白尿

當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，對正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質(zhì)排泄增加。尿低分子量蛋白一組能自由通過腎小球濾過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。主要有α1-微球蛋白（α1-m）、β2-微球蛋白(β2-m)、溶菌酶(LYS)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)和尿蛋白。尿酶的檢測特性活力不穩(wěn)定，用酶活力/mg肌酐表示來源血漿（少）、腎小管及尿路系統(tǒng)應(yīng)用腎疾病、腎移植、腫瘤、藥物損傷腎臟疾病尿酶診斷指標(biāo)的選擇尿NAG是腎損害和抗生素腎毒性反應(yīng)的良好指標(biāo)；尿路感染時，NAG、GRS最有診斷價值；腎移植排斥反應(yīng)時，LYS、GRS、NAG、γ-GT等均不同程度增高；LDH、ALP、GRS可診斷、鑒別診斷腎臟良性和惡性腫瘤。第二節(jié)常見腎臟疾病的生化診斷一、急性腎小球腎炎二、腎病綜合征三、糖尿病腎病四、腎小管性酸中毒五、急性腎功能衰竭六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥七、全身性疾病的腎臟損害一、急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。實驗室檢查尿常規(guī)檢查：血尿、尿蛋白、尿滲量。電解質(zhì)、血漿蛋白和脂質(zhì)測定腎功能檢查免疫學(xué)和其他檢查二、腎病綜合征是以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點的綜合征。NS不是一獨立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。凡能引起腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷的各種疾病，均可發(fā)生NS。實驗室檢查尿蛋白測定纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測血漿清蛋白、血漿免疫球蛋白、脂質(zhì)測定對診斷和治療亦有價值，血漿相應(yīng)抗體和補(bǔ)體濃度和成分的變化對病因的診斷有一定的參考價值。三、糖尿病腎病diabeticnephropathy，DN糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的結(jié)構(gòu)，但只有其中腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，故又稱為“糖尿病性腎病”。DN的發(fā)病機(jī)理，仍未完全清楚。遺傳因素和代謝紊亂是發(fā)病的主要病因。腎損害的臨床表現(xiàn)輕重與腎小球硬化程度相關(guān)。實驗室檢查尿微量蛋白的測定腎功能和形態(tài)檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查腎活檢四、腎小管性酸中毒renaltubularacidosis,RTA指各種原因所致腎小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障礙產(chǎn)生的代謝性酸中毒。特發(fā)性者多有家族史，繼發(fā)性者見于許多腎臟疾病或全身疾病。根據(jù)發(fā)病部位及功能障礙特點，可分為四種臨床類型。實驗室檢查血氣分析尿pH、尿二氧化碳分壓、尿碳酸氫鹽、可滴定酸和銨離子測定，碳酸氫鹽清除率測定和尿電解質(zhì)測定。五、急性腎功能衰竭由于腎小球濾過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴(yán)重?fù)p害，泌尿功能喪失，導(dǎo)致急性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜