醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理辦法

醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理辦法第一章總則第一條為推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯埽鶕?jù)**等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條**市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱“DRG”）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，實(shí)施精神類、康復(fù)類疾病按床日付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)范圍。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（不包含離休人員和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）本地發(fā)生的住院費(fèi)用（不含生育保險(xiǎn)費(fèi)用）納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理。市外異地就醫(yī)病例根據(jù)省統(tǒng)一部署逐步納入DRG付費(fèi)范圍。根據(jù)信息化建設(shè)情況，逐步將實(shí)施按床日付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)范圍。第三條DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照總額管理、年初預(yù)付、月度預(yù)結(jié)、年終決算原則，執(zhí)行全市統(tǒng)一的疾病分組和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。第四條全市所有符合條件的開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)范圍，原則上按照住院病種數(shù)不低于90%、入組結(jié)算率不低于90%和住院醫(yī)保基金不低于70%，實(shí)現(xiàn)四個(gè)全覆蓋。未納入DRG付費(fèi)覆蓋范圍的，暫按原醫(yī)保結(jié)算辦法結(jié)付。第五條參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受本辦法影響。第二章總額預(yù)算第六條總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別單獨(dú)編制，獨(dú)立核算。第七條一級(jí)（含無等級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）繼續(xù)執(zhí)行各地醫(yī)療保障部門下達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算指標(biāo)。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體仍按照“結(jié)余考核留用，合理超支分擔(dān)”原則確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)指標(biāo)。對(duì)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）實(shí)施DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算管理，DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算產(chǎn)生辦法：結(jié)合年度基金收支計(jì)劃的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金預(yù)算，按照《**市基本醫(yī)療保障基金總額管理辦法（試行）》（號(hào)）規(guī)定，預(yù)留部分需要單獨(dú)結(jié)算管理（除市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌支付的費(fèi)用）和未納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理的費(fèi)用支出后，根據(jù)基金運(yùn)行情況分別確定DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工和居民總額預(yù)算指標(biāo)，各DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工和居民總額預(yù)算指標(biāo)匯總形成職工和居民DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算指標(biāo)。視基金運(yùn)行情況，點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算指標(biāo)逐步覆蓋其他基金。每年4月底前，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)確定本地DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總額預(yù)算指標(biāo)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)確定市本級(jí)年度總額預(yù)算指標(biāo)，指導(dǎo)各地醫(yī)保部門合理確定DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算指標(biāo)。第八條建立“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制。全市DRG醫(yī)保基金預(yù)算總額確定后，原則上年內(nèi)不作調(diào)整。對(duì)于確因政策調(diào)整、不可抗力等客觀因素，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，總額預(yù)算按照規(guī)定程序給予合理調(diào)整。第三章病組管理第九條

全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家頒布的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、診療項(xiàng)目編碼、藥品分類編碼、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。第十條根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、CHS-DRG分組方案，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)專家組評(píng)估論證，確定本市DRG細(xì)分組方案。逐步過渡至全省統(tǒng)一的DRG細(xì)分組方案。第十一條建立DRG分組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，參照國(guó)家、省更新的技術(shù)規(guī)范、分組方案版本，結(jié)合我市DRG分組及付費(fèi)運(yùn)行管理情況，經(jīng)專家組評(píng)估論證后，及時(shí)調(diào)整完善本地分組方案。DRG病組原則上每年優(yōu)化調(diào)整一次，優(yōu)化調(diào)整幅度控制在現(xiàn)有病組的5％以內(nèi)。DRG本地分組方案確定和調(diào)整工作由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十二條病組管理。DRG病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)例數(shù)＞5例且CV（組內(nèi)變異系數(shù)）≤1的為穩(wěn)定病組，組內(nèi)例數(shù)≤5例或CV（組內(nèi)變異系數(shù)）＞1為不穩(wěn)定病組。穩(wěn)定病組中的病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。（一）高倍率病例：1．在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100點(diǎn)的DRG病組中，住院總費(fèi)用≥近三年全市該DRG病組次均費(fèi)用3倍的病例；2．在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞100點(diǎn)且≤200點(diǎn)的DRG病組中，住院總費(fèi)用≥近三年全市該DRG病組次均費(fèi)用2.5倍的病例；3．在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞200點(diǎn)且≤300點(diǎn)的DRG病組中，住院總費(fèi)用≥近三年全市該DRG病組次均費(fèi)用2倍的病例；4．在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300點(diǎn)且≤500點(diǎn)的DRG病組中，住院總費(fèi)用≥近三年全市該DRG病組次均費(fèi)用1.5倍的病例；5．在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞500點(diǎn)的DRG病組中，住院總費(fèi)用≥近三年全市該DRG病組次均費(fèi)用1.3倍的病例。（二）低倍率病例：住院費(fèi)用低于近三年全市該DRG病組次均費(fèi)用0.5倍的病例。（三）正常病例：除高倍率病例、低倍率病例之外的其他入組病例。第四章點(diǎn)數(shù)管理第十三條DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)以全市為單位進(jìn)行測(cè)算，以歷史發(fā)生的治療疾病的合理住院費(fèi)用為主要依據(jù)?；鶞?zhǔn)點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)測(cè)算，使用的前三年費(fèi)用權(quán)重占比確定為3：3：4，可根據(jù)實(shí)際付費(fèi)情況對(duì)權(quán)重占比進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。2024年按照按照2:4:4的權(quán)重比進(jìn)行測(cè)算。因藥品、耗材集中采購(gòu)或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整、國(guó)談藥使用等，當(dāng)年不調(diào)整相應(yīng)DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)，后續(xù)調(diào)整要統(tǒng)籌考慮成本變化，科學(xué)合理調(diào)整。第十四條基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)根據(jù)實(shí)際情況原則上每年集中調(diào)整一次，調(diào)整工作原則上應(yīng)于當(dāng)年1月開始，3月底前結(jié)束，調(diào)整后的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)從當(dāng)年1月起生效。集中調(diào)整工作結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位DRG病組有異議的，可按規(guī)定向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出動(dòng)態(tài)調(diào)整申請(qǐng)，調(diào)整工作由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。符合規(guī)定的動(dòng)態(tài)調(diào)整自當(dāng)年1月起生效。第十五條DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按以下辦法確定。各DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG病組住院次均費(fèi)用÷全部DRG病組住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。DRG病組住院次均費(fèi)用以近三年歷史數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。第十六條按照三級(jí)甲等（綜合、中醫(yī)）、三級(jí)其他、二級(jí)甲等（綜合、中醫(yī)）、二級(jí)其他、一級(jí)（含無等級(jí)）5個(gè)等級(jí)確定DRG病組級(jí)別差異系數(shù)。各DRG病組級(jí)別差異系數(shù)=本級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該DRG病組住院次均費(fèi)用÷全市該DRG病組住院次均費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。該級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某DRG病組總病例數(shù)≤10例時(shí)，則該DRG病組該級(jí)別差異系數(shù)優(yōu)先按相鄰上一級(jí)別的級(jí)別差異系數(shù)確定，上一級(jí)別的級(jí)別差異系數(shù)不存在的按相鄰下一級(jí)別的級(jí)別差異系數(shù)確定。某DRG病組各級(jí)別差異系數(shù)均無法確定的，設(shè)置為1。對(duì)同一DRG病組，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別差異系數(shù)原則上不得高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別差異系數(shù)。當(dāng)同一DRG病組級(jí)別差異系數(shù)存在倒置情形時(shí)，由兩個(gè)級(jí)別之間所有級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有病例數(shù)據(jù)測(cè)算差異系數(shù)，作為所涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的級(jí)別差異系數(shù)，以此類推。第十七條一級(jí)（含無等級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各DRG病組差異系數(shù)按照對(duì)應(yīng)DRG病組的級(jí)別差異系數(shù)確定。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG病組差異系數(shù)按以下辦法確定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某DRG病組差異系數(shù)=各醫(yī)療機(jī)構(gòu)某DRG病組住院次均費(fèi)用÷全市某DRG病組住院次均費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)），經(jīng)與同級(jí)別差異系數(shù)的1.2倍值、相鄰上一級(jí)別差異系數(shù)的1.1倍值進(jìn)行比較，按三者中最小值確定。當(dāng)三者中的最小值＜該DRG病組級(jí)別差異系數(shù)時(shí)，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG病組總病例數(shù)≤10例時(shí)，以該DRG病組級(jí)別差異系數(shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)該DRG病組的差異系數(shù)。對(duì)照國(guó)家CHS-DRG分組方案，我市缺失的DRG病組差異系數(shù)暫定為1。第十八條支持分級(jí)診療制度落實(shí)，遴選部分臨床診療成熟、技術(shù)差異不大、醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定的病組作為基礎(chǔ)病組，逐步取消差異系數(shù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)。第十九條具體病例的結(jié)算點(diǎn)數(shù)按如下方式計(jì)算：1.穩(wěn)定病組正常病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG病組差異系數(shù)（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。2．非穩(wěn)定病組病例、QY組病例、無法入組已有DRG病組病例、連續(xù)住院時(shí)間超過60天病例，其點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全部DRG病組住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)）。3．高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×DRG病組差異系數(shù)+核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷近三年全市該DRG病組住院次均費(fèi)用-高倍率判定界值。4.低倍率病例點(diǎn)數(shù)=該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全部DRG病組住院次均費(fèi)用×100（計(jì)算結(jié)果保留4位小數(shù)），最高不超過該病例對(duì)應(yīng)DRG病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。第二十條建立特例單議制度。對(duì)于實(shí)際資源消耗與病組（病例）平均費(fèi)用偏離比較大的，建立特例單議工作機(jī)制，由醫(yī)保經(jīng)辦部門按規(guī)定對(duì)符合條件的病例費(fèi)用在年終清算時(shí)予以調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議病例（包括高倍率病例等）數(shù)控制在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用DRG支付病例總數(shù)的3‰，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。對(duì)設(shè)有國(guó)家、省、市級(jí)急診急救“五大中心”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在特例單議病例數(shù)占比方面給予適當(dāng)支持。第二十一條建立符合康復(fù)醫(yī)療臨床特點(diǎn)的支付機(jī)制。針對(duì)康復(fù)醫(yī)療方案復(fù)雜、病程長(zhǎng)、連續(xù)性服務(wù)要求高的特點(diǎn)，對(duì)重癥康復(fù)病例DRG付費(fèi)予以支持。第二十二條建立支持創(chuàng)新支付機(jī)制。支持新技術(shù)、新材料、新藥品臨床應(yīng)用，滿足參?；颊叨鄻踊t(yī)療需求。第二十三條建立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種按療效價(jià)值付費(fèi)機(jī)制。支持中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，選擇適宜病種開展按療效價(jià)值點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。第五章費(fèi)用結(jié)算第二十四條按照年初預(yù)付、月度預(yù)結(jié)、年終決算方式，建立健全及時(shí)高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算撥付機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。年初預(yù)付按照現(xiàn)行基金預(yù)付辦法執(zhí)行。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展月度預(yù)結(jié)和年終決算。第二十五條實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體中，所有符合條件且具備住院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部納入DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)范圍，執(zhí)行全市統(tǒng)一的DRG細(xì)分組方案。醫(yī)共體成員單位的醫(yī)?；鹪露冉Y(jié)算執(zhí)行DRG月度預(yù)結(jié)有關(guān)規(guī)定，年度決算仍按照“結(jié)余考核留用，合理超支分擔(dān)”原則實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理。“結(jié)余考核留用，合理超支分擔(dān)”應(yīng)與醫(yī)共體成員單位DRG月度預(yù)結(jié)和DRG支付改革績(jī)效評(píng)價(jià)情況相掛鉤。第二十六條月度預(yù)結(jié)：（一）病例管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在自參?；颊叱鲈航Y(jié)賬次日起5個(gè)工作日內(nèi)完成住院病例的醫(yī)保結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)信息上傳工作。上月數(shù)據(jù)的上傳工作最遲不超過本月7日（節(jié)假日順延，下同）。月度預(yù)結(jié)時(shí)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病例結(jié)算清單上傳且無合理理由的病例，于年度決算時(shí)扣除10%應(yīng)得點(diǎn)數(shù)。年度決算前，未按規(guī)定時(shí)間上傳結(jié)算清單且無合理理由的病例，年度決算后統(tǒng)一不予結(jié)算。DRG信息系統(tǒng)質(zhì)控不過關(guān)且無合理理由的病例按0點(diǎn)計(jì)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月7日后，及時(shí)固化醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的上月數(shù)據(jù)，于本月20日前，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單完成分組結(jié)果確認(rèn)，確定月度預(yù)結(jié)方案。（二）月度預(yù)結(jié)點(diǎn)值在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）范圍內(nèi)，確定DRG付費(fèi)月度預(yù)結(jié)點(diǎn)值。全市所有DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的月度預(yù)結(jié)點(diǎn)值。月度預(yù)結(jié)點(diǎn)值=（當(dāng)月所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用-當(dāng)月所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-當(dāng)月所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-當(dāng)月所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)+當(dāng)月DRG付費(fèi)基金預(yù)算總額）÷當(dāng)月住院病例預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)。1．某月DRG付費(fèi)基金預(yù)算總額=年度DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算總額中各項(xiàng)基金總額×上年度該月全市住院總費(fèi)用占全年全市住院總費(fèi)用的比重。如遇重大政策調(diào)整、疾病爆發(fā)等突發(fā)狀況，可以結(jié)合實(shí)際調(diào)整月度住院總費(fèi)用比重。2．月度住院病例預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)=所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）當(dāng)月收治本地參?；颊呷孔≡翰±A(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)之和。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例指按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例（下同）。穩(wěn)定病組正常病例、非穩(wěn)定病組病例、QY組病例、無法入組已有DRG病組的病例、連續(xù)住院時(shí)間超過60天、高倍率病例、低倍率病例預(yù)結(jié)點(diǎn)數(shù)按本辦法第十九條計(jì)算。（三）月度預(yù)結(jié)費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)費(fèi)用=（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)×月度預(yù)結(jié)點(diǎn)值-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度實(shí)際應(yīng)收總費(fèi)用）×預(yù)撥比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度實(shí)際應(yīng)收總費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)。月度預(yù)結(jié)結(jié)付率≥100%的按結(jié)付率100%結(jié)算，結(jié)付率＜100%的按實(shí)際結(jié)付率結(jié)算。月度預(yù)結(jié)的預(yù)撥比例暫定為95%，預(yù)留5%用于年度考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)原則上應(yīng)于當(dāng)年度DRG核心要素和總額預(yù)算指標(biāo)等確定后進(jìn)行，相關(guān)要素未確定前，應(yīng)按規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金預(yù)付，及時(shí)反饋相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。第二十七條年終決算：市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年度實(shí)際運(yùn)行情況對(duì)DRG核心要素進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)專家論證、對(duì)外公示無異議，報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門審批同意后執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定年終決算方案，并經(jīng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門審定同意后對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病組結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行決算。年終決算時(shí)按規(guī)定落實(shí)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種、新技術(shù)新材料新藥品臨床應(yīng)用、DRG支付改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用等醫(yī)保支付政策。決算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日，病例以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，決算、撥付工作原則上應(yīng)于次年4月底前完成，最遲不得超過5月底。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點(diǎn)數(shù)法年終決算撥付費(fèi)用按照以下方法計(jì)算：（一）年度決算點(diǎn)值在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）范圍內(nèi)，確定DRG付費(fèi)年度決算點(diǎn)值。全市所有DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行全市統(tǒng)一的年度決算點(diǎn)值。年度決算點(diǎn)值=（全年所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用-全年所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-全年所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-全年所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)+年度DRG付費(fèi)基金決算總額）÷年度決算總點(diǎn)數(shù)。年度DRG付費(fèi)基金決算總額=年度DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算總額中各項(xiàng)基金總額±年度決算調(diào)整額。在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）范圍內(nèi)確定年度決算總點(diǎn)數(shù)，年度決算總點(diǎn)數(shù)=所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)之和+所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度特例單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)之和+所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)之和+所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度新技術(shù)新材料新藥品臨床應(yīng)用核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)之和+所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用點(diǎn)數(shù)調(diào)整之和。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算費(fèi)用撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）年度決算費(fèi)用=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)×年度決算點(diǎn)值-醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際應(yīng)收總費(fèi)用-累計(jì)月度已撥付費(fèi)用+月度預(yù)留總額年度考核應(yīng)用后撥款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）年度實(shí)際應(yīng)收總費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用-醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生數(shù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)之和+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度特例單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度新技術(shù)新材料新藥品臨床應(yīng)用核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)+該醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付方式改革績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用點(diǎn)數(shù)調(diào)整。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體年終決算時(shí)按照“結(jié)余考核留用，合理超支分擔(dān)”原則實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙通道”單獨(dú)支付管理藥品補(bǔ)償（年度決算按實(shí)際費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)的病例，不納入“雙通道”單獨(dú)支付管理藥品補(bǔ)償范圍）后，實(shí)際年終決算最高結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于110%，可根據(jù)年度醫(yī)保基金運(yùn)行情況，經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后，對(duì)最高結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。實(shí)際年終決算結(jié)付率＞最高結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)的，按最高結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；實(shí)際年終決算結(jié)付率≤最高結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際年終決算結(jié)付率結(jié)算；實(shí)際年終決算結(jié)付率＜100%的，可視醫(yī)?；鹉甓冗\(yùn)行情況，對(duì)中醫(yī)類、兒科類、傳染病類、精神疾病類等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的合理申請(qǐng)（經(jīng)專家論證，對(duì)外公示無異議，并報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門審批同意）給予適當(dāng)補(bǔ)償，最多補(bǔ)償至100%。具體補(bǔ)償方案由市醫(yī)保中心制定，報(bào)經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門審批同意后執(zhí)行。二級(jí)及以上（不包括實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)管理的緊密型縣域醫(yī)共體成員單位）實(shí)施DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算費(fèi)用撥付，原則上按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金年度預(yù)算總額所占權(quán)重，分別撥付年度決算費(fèi)用。一級(jí)（含無等級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行各地醫(yī)療保障部門下達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量指標(biāo)且年終決算結(jié)付率不超過最高結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)。年度決算費(fèi)用的撥付，原則上按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金實(shí)際發(fā)生所占權(quán)重，分別撥付年度決算費(fèi)用。第六章監(jiān)督管理第二十八條各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)測(cè)和政策研究，進(jìn)一步完善我市DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)制度體系，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理，結(jié)合DRG相關(guān)指標(biāo)優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，完善考核辦法。財(cái)政部門負(fù)責(zé)審核全市醫(yī)保基金預(yù)算及執(zhí)行管理，統(tǒng)籌安排醫(yī)保支付方式改革工作相關(guān)資金。第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步健全完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG支付改革技術(shù)評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。要立足我市實(shí)際，建立完善爭(zhēng)議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和差異系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形