病史采集萬能模板-20210603201556

病史采集萬能模板20210603201556一、基本信息1.患者姓名：_______2.性別：_______3.年齡：_______歲4.職業(yè)：_______5.民族：_______6.婚姻狀況：_______7.家庭住址：_______8.聯(lián)系電話：_______9.入院時間：_______年_______月_______日二、主訴請患者簡要描述本次就診的主要癥狀、發(fā)病時間、病情發(fā)展及伴隨癥狀等。1.主要癥狀：_______2.發(fā)病時間：_______3.病情發(fā)展：_______4.伴隨癥狀：_______三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細描述患者本次發(fā)病的起因、發(fā)展過程及演變情況。2.病程中重要癥狀及體征：記錄患者病程中的關(guān)鍵癥狀和體征，如疼痛、發(fā)熱、嘔吐等。3.診療經(jīng)過：患者曾就診于哪些醫(yī)院？做過哪些檢查？診斷結(jié)果如何？治療措施及效果如何？4.病情變化：近期病情有無加重或減輕？如有，請詳細描述。四、既往史1.過去患病史：患者既往有無患過其他疾??？如有，請列出疾病名稱、治療情況及轉(zhuǎn)歸。2.手術(shù)外傷史：患者是否有過手術(shù)或外傷史？如有，請描述手術(shù)名稱、時間、部位及恢復情況。3.輸血史：患者是否接受過輸血？如有，請說明原因及時間。4.藥物過敏史：患者是否有藥物過敏史？如有，請列出過敏藥物名稱。5.預防接種史：患者是否完成常規(guī)疫苗接種？如有，請列出已接種的疫苗名稱。五、個人史1.出生地及居住地：患者出生地及長期居住地，如有遷移，請說明原因及時間。2.生長發(fā)育史：患者生長發(fā)育過程中有無異常情況？3.婚育史：患者婚姻狀況、子女情況及家庭關(guān)系。4.傳染病接觸史：患者近期是否接觸過傳染病患者？如有，請說明病種及接觸時間。5.不良嗜好：患者是否有吸煙、飲酒等不良嗜好？如有，請描述程度及持續(xù)時間。六、月經(jīng)史（女性患者）1.初潮年齡：_______歲2.經(jīng)期：_______天3.周期：_______天4.經(jīng)量：_______5.痛經(jīng)：_______6.末次月經(jīng)：_______年_______月_______日七、家族史1.父母及兄弟姐妹：患者父母及兄弟姐妹的健康狀況，如有疾病，請說明病種及是否已故?；颊呒易逯惺欠裼羞z傳性疾病史？2.子女：患者子女的健康狀況，如有疾病，請說明病種。3.其他親屬：患者其他親屬（如祖父母、叔伯姑舅、堂兄弟姐妹等）中是否有類似疾病患者？八、系統(tǒng)回顧1.循環(huán)系統(tǒng)：患者是否有心悸、胸痛、水腫等癥狀？是否有高血壓、冠心病等病史？2.呼吸系統(tǒng)：患者是否有咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等癥狀？是否有肺炎、慢性阻塞性肺疾病等病史？3.消化系統(tǒng)：患者是否有腹痛、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等癥狀？是否有胃炎、胃潰瘍等病史？4.泌尿系統(tǒng)：患者是否有尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀？是否有腎炎、腎結(jié)石等病史？5.神經(jīng)系統(tǒng)：患者是否有頭痛、眩暈、癱瘓、抽搐等癥狀？是否有腦梗塞、癲癇等病史？6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：患者是否有肥胖、消瘦、多飲多尿等癥狀？是否有糖尿病、甲狀腺疾病等病史？7.血液系統(tǒng)：患者是否有貧血、出血傾向等癥狀？是否有白血病、血小板減少等病史？8.運動系統(tǒng)：患者是否有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀？是否有風濕性關(guān)節(jié)炎、骨折等病史？九、體格檢查1.一般情況：患者的精神狀態(tài)、面色、步態(tài)等。2.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.頭部：頭發(fā)、頭皮、眼睛、耳朵、鼻腔、口腔等部位有無異常。4.頸部：淋巴結(jié)、甲狀腺等有無異常。5.胸部：胸廓、肺部、心臟等有無異常。6.腹部：肝臟、脾臟、膽囊、腎臟等有無異常。7.四肢：關(guān)節(jié)、肌肉、血管等有無異常。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射等有無異常。十、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、免疫學檢查等。2.影像學檢查：X光、CT、MRI、B超等。3.心電圖：評估患者心臟功能。4.其他特殊檢查：根據(jù)患者病情需要進行的其他相關(guān)檢查。十一、初步診斷及治療計劃1.初步診斷：根據(jù)病史采集、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，列出可能的診斷，并標注優(yōu)先級。2.治療原則：明確治療目標，包括緩解癥狀、治療病因、預防并發(fā)癥等。3.治療方案：藥物治療：列出擬使用的藥物名稱、劑量、用法及預計療程。非藥物治療：包括飲食調(diào)整、生活方式改變、康復訓練等。手術(shù)治療：如有手術(shù)指征，說明手術(shù)名稱、時機及預期效果。十二、病情觀察及隨訪計劃1.病情觀察：列出需要重點觀察的癥狀、體征及實驗室指標，明確觀察周期。2.隨訪時間：根據(jù)患者病情，制定隨訪時間表，包括門診隨訪、電話隨訪等。3.隨訪內(nèi)容：確定隨訪時需重點關(guān)注的問題，如病情變化、治療效果、藥物不良反應等。十三、健康教育及生活指導1.健康教育：向患者普及所患疾病的相關(guān)知識，提高患者自我管理能力。2.生活指導：飲食：提供合理的飲食建議，包括食物種類、攝入量及禁忌。運動：根據(jù)患者身體狀況，制定合適的運動計劃。心理：給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。十四、注意事項及潛在風險1.注意事項：提醒患者在治療過程中