醫(yī)學(xué)課件失禁性皮炎3

失禁性皮炎2016年5月內(nèi)容提要相關(guān)概念1IAD的評(píng)估與干預(yù)2IAD的防治34IAD與壓瘡的鑒別潮濕相關(guān)性皮膚損傷2006年Gray首次提出潮濕相關(guān)性皮膚損傷（MASD）概念

MASD指皮膚長(zhǎng)期暴露在各種體液（尿、糞、汗、傷口滲液、粘液或唾液等）而導(dǎo)致的皮膚炎性反應(yīng)，伴或不伴有皮膚潰爛及繼發(fā)性皮膚感染。

MASD按來(lái)源分為失禁相關(guān)性皮炎、皺褶相關(guān)性皮炎、傷口周圍潮濕相關(guān)性皮炎和造口周圍潮濕相關(guān)性皮炎。失禁性皮炎（IAD）與壓瘡的概念

IAD指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染（2005年）。壓瘡指皮膚或皮下組織由于壓力、復(fù)合剪切力或摩擦力的作用而導(dǎo)致局限性皮膚損傷，常發(fā)生在骨隆突處（2007年NPUAP）2010年美國(guó)和歐洲壓瘡顧問小組明確提出應(yīng)區(qū)分IAD和壓瘡IAD流行病學(xué)急性照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD的患病率為20%—27%，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD的患病率為5.7%—22.8%，急性照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD的發(fā)病率為36%，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中IAD的發(fā)病率為3.4%—7.6%，IAD在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)的時(shí)間為6—42d，IAD在危重癥護(hù)理單元中出現(xiàn)的時(shí)間為1—6d。失禁流行病學(xué)年齡：全球75歲以上的老年人中，高達(dá)40%受失禁問題困擾。性別：國(guó)內(nèi)住院病人大便失禁的發(fā)生率為20.7%，其中55.5%為男性。生活自理能力：Bliss在59558名家庭照護(hù)患者中發(fā)現(xiàn)59.8％的患者有失禁問題。失禁類型：其中39.7％是大小便失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁。IAD流行病學(xué)調(diào)查有學(xué)者回顧了2005-2011年有關(guān)IAD的文獻(xiàn)，得出失禁患者IAD發(fā)生率為3.4%-50.0%。有人對(duì)45例ICU的失禁患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：患者入室時(shí)皮膚完整，但7天后35.5%患者發(fā)生IAD。IAD發(fā)病機(jī)制尿液使皮膚處于潮濕環(huán)境中尿液中尿素氮等使皮膚由弱酸性變?yōu)槿鯄A性尿液增加皮膚與床單衣物的摩擦力，降低了皮膚耐受性糞便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用成形便的pH值接近中性、活性酶數(shù)量較少；水樣便含較多膽鹽和胰脂酶，且增加與皮膚接觸面積尿液糞便IAD的危險(xiǎn)因素（Brown的概念框架）年齡、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)、氧合、灌注、體溫組織耐受力失禁類型、頻率、量；機(jī)械摩擦力；影響會(huì)陰皮膚屏障功能因素：水合作用、pH值及糞便中酶、真菌、細(xì)菌感染會(huì)陰環(huán)境移動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感官知覺如廁能力IAD危險(xiǎn)因素（Gray在六大因素）長(zhǎng)期暴露于濕性環(huán)境大小便失禁限制裝置的使用pH值上升破壞皮膚的屏障功能病原體感染和過度繁殖皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚暴露在尿液糞便的炎癥反應(yīng)，損傷由上到下。IADIAD與壓瘡的鑒別IAD與壓瘡臨床上較難區(qū)分，特別是與Ⅱ期壓瘡的區(qū)別，Ⅰ期壓瘡變白測(cè)試陰性。IAD常被歸類錯(cuò)誤，被認(rèn)為是壓瘡。詢問病史、體格檢查。如僅有二便失禁無(wú)活動(dòng)障礙則IAD可能性大；如二者均有則需進(jìn)行局部皮膚評(píng)估。IAD與壓瘡臨床鑒別IAD壓瘡原因大小便失禁壓力、摩擦力、剪切力相關(guān)因素潮濕環(huán)境活動(dòng)減少、感覺下降位置會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部、可吸收失禁產(chǎn)品使用處骨隆突處、醫(yī)療器械使用處、外來(lái)受壓處疼痛燒灼感、刺痛，瘙癢銳痛，一般無(wú)發(fā)癢IAD與壓瘡局部皮膚鑒別IAD壓瘡深度多淺表性，侵蝕表皮和真皮可部分到全部皮層甚至皮下組織、肌肉、骨骼邊界模糊清楚壞死組織無(wú)可有黃色腐肉、黑色壞疽分泌物基本無(wú)可有膿性滲出物伴隨周圍皮膚浸漬潛行或竇道IAD與壓瘡局部皮膚鑒別IAD壓瘡顏色淺色皮膚呈淺紅或淡紅、深色皮膚呈深紅色、周圍皮膚為粉白相間非蒼白性發(fā)紅：粉紅/紅色深紅/栗色、紫藍(lán)色（可疑深部組織損傷）、黑色壞疽傷口周圍組織紅色、炎性、水腫正常，可觸及腫塊涉及區(qū)域特征斑點(diǎn)狀，外觀不均勻單一區(qū)域的紅斑或邊緣清晰的潰瘍變白測(cè)試陽(yáng)性陰性膠布移除后損傷壓瘡失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）直腸周圍皮膚評(píng)估工具（PSAT）Norton、Braden、Waterlow評(píng)分表IAD壓瘡會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類型成形便和/或尿液軟便混合/不混合尿液水樣便混合/不混合尿液刺激時(shí)間（床單/尿布）不超過8小時(shí)更換不超過4小時(shí)更換不超過2小時(shí)更換會(huì)陰皮膚皮膚干凈、完整紅斑、皮炎合并/不合并念珠菌感染皮膚剝落、糜爛合并/不合并皮炎影響因素：低白蛋白/感染/管飼營(yíng)養(yǎng)或其他≤1個(gè)2個(gè)≥3個(gè)

分值越高風(fēng)險(xiǎn)越高。4～6分之間屬于低危險(xiǎn)群；7～12分屬高危險(xiǎn)群。直腸周圍皮膚評(píng)估工具（PSAT）0分1分2分3分4分5分皮膚顏色無(wú)發(fā)紅輕度發(fā)紅中度發(fā)紅嚴(yán)重發(fā)紅完整度完整局部輕微腫脹整個(gè)區(qū)域腫脹有小囊泡和水泡有破損或浸漬的區(qū)域結(jié)痂或成鱗屑狀患者癥狀無(wú)刺痛癢燒灼感疼痛損傷大小面積：長(zhǎng)×寬，單位為厘米

采用描述性的記錄，反應(yīng)IAD嚴(yán)重程度。嚴(yán)重發(fā)紅（3分）、有浸漬的區(qū)域（4分）、患者癥狀、面積IAD評(píng)估的重點(diǎn)步驟

確定需要進(jìn)行失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無(wú)法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無(wú)法自我照顧及溝通者。24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無(wú)法控制水樣便的排泄患者；出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。

IAD評(píng)估的重點(diǎn)步驟選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦使用由美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問小組頒布的實(shí)用性診斷工具——失禁性皮炎干預(yù)工具選擇合適的評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率高危患者在入院2h內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估。之后每班進(jìn)行評(píng)估確定評(píng)估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門周圍判斷失禁性皮炎的分級(jí)情況通過視診和觸診評(píng)估失禁性皮炎的分級(jí)情況。IAD-IT分級(jí)高危（high-Risk）指皮膚無(wú)紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變;無(wú)法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無(wú)法自我照顧及溝通者；24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無(wú)法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎。IAD-IT分級(jí)早期失禁性皮炎（earlyIAD）暴露于大小便的皮膚變得潮濕但仍完整，無(wú)水泡，但呈粉紅色并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；對(duì)于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時(shí)宜觸診，皮溫高于沒受尿、糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。IAD-IT分級(jí)中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有皸裂；可伴有皮膚缺損（少量）；（需與二度壓瘡鑒別）患者常伴有明顯疼痛。IAD-IT分級(jí)重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。IAD-IT分級(jí)IAD合并真菌性皮炎—老年女性患者多見可伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹、皸裂或僅為平坦的斑點(diǎn)（白/黃）。清醒患者常訴有癢感。IAD的預(yù)防清潔滋潤(rùn)保護(hù)輔助器具應(yīng)用清潔清潔皮膚劑：pH值接近正常皮膚的酸堿度（5.4-5.9），不含香精和刺激物（專用產(chǎn)品）。肥皂依賴其堿基和酸性鹽，當(dāng)其溶于水時(shí)會(huì)使水的pH值升至10-11，破壞了皮膚的酸性屏障。無(wú)專用產(chǎn)品時(shí)生理鹽水或水是最好的清潔劑。清潔方式：頻繁的清洗與擦洗會(huì)增加皮膚的損傷。解決辦法：選擇質(zhì)地柔軟的棉質(zhì)擦洗材料，如棉球、紗布等；亦可采用沖洗。滋潤(rùn)吸濕促進(jìn)水分由真皮進(jìn)入表皮和角質(zhì)層、從外界吸收水分，提高表皮濕潤(rùn)度。甘油、尿素、乳酸等。潤(rùn)膚劑代替角質(zhì)細(xì)胞間的脂質(zhì)，以保持皮膚表面的光滑。膽固醇、脂肪酸、鯊烯等。封閉劑可在皮膚表面形成疏水屏障，減少水分丟失。凡士林、二甲硅油等。滋潤(rùn)目的是修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的水分屏障，保持和增加皮膚的含水量，減少經(jīng)表皮失水量。對(duì)于失禁的患者，潤(rùn)膚劑更加適合于過度濕化的皮膚。吸濕潤(rùn)膚封閉保護(hù)皮膚保護(hù)劑的作用是在皮膚表面形成一層不透或半透的屏障膜，防止尿液和糞便中水、刺激物的浸泡和損傷，同時(shí)維持皮膚正常的屏障功能。常用的有：凡士林基質(zhì)、氧化鋅基質(zhì)、二甲硅油基質(zhì)、油質(zhì)、液狀的丙烯酸酯薄膜。凡士林和氧化鋅對(duì)刺激物有很好的防護(hù)作用，可防止皮膚浸漬，但對(duì)皮膚滋潤(rùn)水合效果一般，且氧化鋅很難從皮膚上移除。二甲硅油有很好的皮膚滋潤(rùn)水合功效，對(duì)刺激物的防護(hù)效果一般。輔助器具引流裝置：留置導(dǎo)尿；氣囊導(dǎo)尿管、胃管等引流糞便，適用于糞便稀薄患者，可減少肛周皮膚損傷，但可能會(huì)引起直腸粘膜出血收集